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Enfermedades desmielinizantes en Urgencias

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by

Angel Aledo

on 1 June 2014

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Transcript of Enfermedades desmielinizantes en Urgencias

Aproximación a las
Enfermedades Desmielinizantes
en un Servicio de Urgencias

Ángel Aledo Serrano
Servicio de Neurología,
Hospital Clínico San Carlos

Con
diagnóstico
previo de EM

Sin
diagnóstico
previo de EM

Esclerosis Múltiple y otras...
85% comienzan con "brote"
¿ Cuándo sospechar Síndrome Clínico Aislado / Primer brote ?
Paciente de la "UPA"...
Síndromes Desmielinizantes Agudos
Neuritis óptica
Tronco y cerebelo
Mielitis
Diagnóstico diferencial
Dolor
movimiento ocular
Pérdida visual moderada unilateral
Discromatopsia
DPAR
Manejo
Historia clínica (otras causas)

Ingreso
Vs
Ambulatorio

RM preferente y Punción Lumbar

Corticoide
Vs
Observación
Metilprednisolona 1g
/3-5 d
¿TC?
¡
Toda exploración NRL!

Oftalmoplejia internuclear

Ataxia y nistagmo evocado por la mirada, diplopia

Multifocales
Predilección
cervical
y dorsal alta

Mielitis transversa
incompleta

Afectación
esfínteres

Hemiparesia / hipoestesia
Encefalomielitis aguda diseminada
(ADEM) -
Encefalopatía
+
Niños

Neuromielitis óptica
(Devic)

Más déficit visual
+ mielitis transversa
Síndrome clínico aislado
80% conversión
a EM

Tratamiento inmunomodulador
retrasa
conversión
4 Situaciones...
Nueva lesión con correlato clínico
Brote


Clínica neurológica
sin brote



Efectos secundarios
de fármacos
Pseudobrote
Fenómenos paroxísticos
Brote
Síndrome
s
ugerente
> 24 h

Mismo brote si
< 30 días


No TC

si clínica típica

Corticoide
Vs
Observación

Brote grave sin respuesta a corticoide:

Plasmáféresis
Pseudobrote
Estereotipados, con reagudización o
reaparición
de clínica previa...

Por fiebre (
ITU)
, Fenómeno de
Uthoff,
falta sueño, medicación, ciclo menstrual, alteración metabólica,
emocional

También en
formas progresivas
Fenómenos
Paroxísticos
Crisis comicial
(5/10%)

Neuralgia trigémino 2ª
/ otras algias /
Distonía / Disartria paroxística...
Carbamazepina,
Gabapentina...
Paciente
joven
Cuadro
sugerente
de desmielinizante
Inicio
subagudo
> 24 h
/

Pico
2-3 semanas
Ausencia
de encefalopatía, fiebre o infección,
otras causas

Atípico
/
grave
/
logística
- Mujer de 37 años

- EM RR desde hace 11 años

- Múltiples brotes (n óptica, cerebeloso, sensitivos, motores...)

- 2 días de neumonía con fiebre
Interferón beta-1a/b
Acetato de glatirámero
Fingolimod
Natalizumab
Si > 24h...
¿Brote?
Aumento
transaminasas
(cuidado paracetamol, alcohol...)

Síndrome
pseudogripal

Depresión
y riesgo autolítico

Leucopenia / hipotiroidismo
¡Siempre pensar VASCULAR!
Reacciones
locales

+
intensas

RIPI:
Reacción de
dolor torácico
+ disnea + palpitaciones
EFECTOS SECUNDARIOS
DE FÁRMACOS MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD

Bloqueo AV



Edema macular

Riesgo
infección herpética grave
(no vacunas virus atenuados)

Cefalea tipo migraña, aumento transas,
linfopenia
...
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

Vs

Brote
Descartar cuando:
Subagudo / progresivo
Cortical:
Afasia, apraxia, visual
Crisis / alt. neuropsiquiátricas
Nivel de conciencia

Más riesgo: JC+,
dosis acumulada,
inmunosupresor previo
Y teriflunomida, fumarato, alentuzumab, daclizumab etc etc
¡Ponle un busca al neurólogo!
Ooops, espera..
¡No he pedido
un sedimento!
¡Cuidado antiarrítmicos!
Mujer de
42 años

15 años desde Dx de
EMRR

Natalizumab
desde hace 3 años
Serología
JC+

Acude a Urgencias por
crisis generalizada tónico-clónica

¿Manejo?
4 Ideas para llevarse a casa...
La
detección del 1er brote
puede cambiar el pronóstico

Indispensable el Dx diferencial
Brote
Vs
Pseudobrote

¡Los pacientes con EM
también tienen

ictus
!

La
sospecha de LMP
salva vidas

Gracias

por la atención
¡No cambia pronóstico!
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