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Historia Clínica Reumatológica

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i o

on 5 February 2013

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Transcript of Historia Clínica Reumatológica

Nombe
Edad
Sexo
Religon
Estado Civil
Domicilio
Origen
Ocupación
Contacto Ivan Ortiz-Monasterio Todd
Mayte Yescas Frangos Historia Clínica
Reumatológica Y
Exploración FICHA DE IDENTIFICACIÓN Antecedentes Personales
-No Patologicos- Antecedentes HeredoFamiliares PATERNOS

MATERNOS Uso de droga, ALERGIAS, tabaco, alcohol... ¡Enfocarse en los factores hereditarios de los parientes de primer grado! PADECIMIETNO ACTUAL La información clínica (interrogatorio, exploración física) es esencial en el estudio de los pacientes y dicta las bases para decidir los estudios auxiliares para enriquecer la información y contribuir al diagnóstico. La reumatología no es excepción. Dolor inflamatorio
vs.
Dolor mecanico Para evaluar el dolor es importante preguntar donde, cuándo, qué características tiene el dolor y su intensidad. Así como también flogosis, deformidad, movimiento.
Afectación ¿mono, oligo o poliarticular?, ¿simetrica?, ¿migratorioa? Existen patrones de dolor que el médico debe conocer. El dolor que se origina en estructuras superficiales como la piel se localiza sobre el área afectada, pero cuando se afectan estructuras profundas como articulaciones, tendones, ligamentos y periostio, el dolor se puede experimentar sobre la estructura afectada o bien en un sitio distante. Hay que aclarar muy bien la topografía del dolor y sus características. Antecedentes Personales
-Patologicos- Antecedentes Gineco-Obstetricos Interrogatorio por Aparatos y Sistemas ¡MAS
EXPLORACION! Dolor referido: dolor profundo que se percibe en estructuras pertenecientes al mismo segmento neurológico de la estructura lesionada. Dolor profundo: se origina en estructuras profundas como músculo, hueso, articulaciones y vísceras. Es un dolor sordo, mal localizado y generalmente se percibe a cierta distancia de la estructura afectada. Dolor superficial: producido por estímulos que actúan sobre la piel y mucosas. Es agudo, punzante o urente. Se localiza con precisión y se acompaña generalmente de hiperalgesia y parestesias. ¡No olvidar!

Patrones de dolor, rigidez, inflamacion, debilidad, fatiga y ansiedad ¿Mucosas, Tegumentos y Anexos?
¿Respiratorio?
¿Cardio-vascular?
¿Digestivo?
¿Genito-urinario?
¿Gineco-obstétrico?
¿MUSCULO ESQUELETICO?
¿Nervioso?
¿Sentidos? Fcturas frecuentes, trombos, enfermedades psiquiatricas, etc... Cabeza y Cuello Hombro Codo, Muñeca y Mano Columna Cadera Rodilla y Pie También:
mucosas
tegumentos
ojo y fondo de ojo
oidos, nariz, faringe
exploracion neurológica
torax
abdomen ¡NO OLVIDAR! signos vitales Estudios de laboratorio y gabinete abd: 180
ad:45
antepulsión: 160
retropulsión: 60
RE: 45-60
RI: 55-60 Appley (manguito rotador), Hawkins y Neer (pinzamiento), Jergason y Speed (tendinitis bicipital), Jobe (supraespinoso) Tinel, Phanel, Finkelstein Arcos de movilidad
Movimientos pacivos y activos
Tono musc/fuerza


Cajones, Bostezos, cepillo, tempano.
Flogosis, crepitación, meñiscos PUNTO FINAL.

¡GRACIAS! Documento entre el medico y el paciente en la enfermedad.
Consta de anamnesis, exploración fisica, exploración complementaria.

Para la docencia, epidemiologia, investigacion, legalidad y tratamiento medico.
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