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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN ANCIANOS

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Andres Lis

on 20 November 2014

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Transcript of FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN ANCIANOS

ANDRES FELIPE QUINTERO LIS


INTERNO UNIVERSIDAD EL BOSQUE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTE MAYOR Petersdorf y Beeson
(1961)

1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones
2) Duración de más de tres semanas
3) No se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. FOD clásica:

• Fiebre de 38,3º C ó superior en varias ocasiones.
• Fiebre de más de tres semanas de duración.
• No diagnosticada a pesar de un estudio adecuado, en al
menos tres visitas en pacientes ambulatorio o tres días
en el hospital. Durack, Street, 1991. FOD nosocomial:

• Fiebre de 38,3º C ó más en varias ocasiones en
paciente hospitalizado por proceso agudo
• Sin infección o incubación al ingreso.
• Sin diagnóstico después de tres días de estudioapropiado, incluyendo al menos dos días de cultivosmicrobiológicos. Durack, Street, 1991. FOD en neutropénicos:

• Fiebre de 38,3º C ó más en varias ocasiones.
• Paciente con menos de 500 neutrófilos por ml en sangre periférica o que se espera caigan por debajo de esta cifra en uno o dos días.
• Sin diagnóstico después de tres días de estudio adecuado incluyendo al menos dos días de cultivos microbiológicos. Durack, Street, 1991. FOD asociada a infección por VIH:

• Fiebre de 38,3º C o más en varias ocasiones.
• Serología confirmada para VIH.
• Fiebre de más 4 semanas en paciente ambulatorio o más de 3 días de investigación adecuada, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos. Durack, Street, 1991. ADULTOS MAYORES La aplicabilidad de la literatura de investigación FOD a la práctica médica diaria puede ser limitada por varios factores

Ubicación geográfica de los casos

Las diferencias en las instalaciones de diagnóstico entre los hospitales y los países

La experiencia individual de los investigadores y de las subpoblaciones específicas de pacientes estudiados La falta de una clasificación uniforme de la enfermedad dificulta la comparación entre diferentes series INFECCIONES
La infección es el diagnóstico más común  en la población general

Causa mas comun de FOD en las personas mayores CAUSAS INFECCIOSAS
En comparación con la población más joven

Mayor susceptibilidad a la infección
Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
 La tuberculosis
Abscesos abdominales o pélvicos
Osteomielitis
Endocarditis
Infeccion Por virus CAUSAS MAS COMUNES La tuberculosis se encontró en 12% de los ancianos que tenían fiebre de origen desconocido, en el estudio realizado por Knockaert y colegas  

La tuberculosis representan el 50% de las infecciones en las personas mayores en este estudio TUBERCULOSIS Las personas mayores parecen tener un mayor riesgo debido a la reactivación de la enfermedad. 

Pacientes ancianos en hogares están en mayor riesgo de padecer esta enfermedad.
La presentación clínica a menudo es insidiosa y no es específica

Los síntomas, como debilidad, pérdida inexplicable de peso, fiebre, o un cambio en el estado cognitivo, pueden ser la única manifestación de la enfermedad 

 Los síntomas, como la hemoptisis, sudoración nocturna, son menos comunes en las personas mayores. El derrame pleural puede ser la única manifestación de la enfermedad. 

La aparición de la tuberculosis miliar en los ancianos es más común 

Los ancianos que representan una gran proporción de casos de tuberculosis detectados en la autopsia Fueron encontrados en 4% de lo ancianos pacientes que tenían FOD en el estudio de Knockaert y colegas

Estudios anteriores mostraban mayor incidencia en esta patologia

Esto puede explicarse por el uso generalizado de la ecografía y la TC que permite la detección temprana ABSCESOS INTRABDOMINALES Síntomas como: dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, son comunes en patologias del higado , pancreas, o colecistitis crónica.

Los pacientes ancianos suelen tener una enfermedad más larga y un curso más subagudo con menos signos y síntomas que los pacientes jovenes 

Se sugiere que las personas mayores no sienten dolor tan agudo como los individuos más jóvenes o que tienen menos molestias en promedio. Patologia intra-abdominal grave se quejan de dolor abdominal mínimo. 

Neuropatía : vinculadas a la diabetes, asociado con la edad y la enfermedad, el uso crónico de ciertos medicamentos (como los corticosteroides o analgésicos)

La pérdida de masa muscular en la pared abdominal  en los ancianos pacientes  condiciona signos de irritacion peritoneal Causa poco frecuente reportada por el estudio

La infección llega a través del torrente sanguíneo o se extiende a partir del tejido adyacente.

Osteomielitis hematógena afecta principalmente a las vértebras, pero también puede afectar a los huesos largos (por ejemplo, fémur, tibia y húmero) OSTEOMIELITIS Osteomielitis hematógena casi siempre es una infección monomicrobiana







Staphylococcus aureus 
Otros patógenos comunes incluyen estreptococos el grupo β. Bacilos Gram-negativos aeróbicos relacionados con IVU o instrumentación
Insuficiencia vascular (diabetes mellitus, la aterosclerosis, o vasculitis) y neuropatía (por ejemplo, diabetes mellitus) son factores comunes que contribuyen a la osteomielitis del pie  Ulceras por presion se relaciona con osteomielitis subyacente

 S aureus es un patógeno en más de 50% de los casos de osteomielitis adyacente

En contraste con osteomielitis hematógena, estas infecciones a menudo son polimicrobianas y es más probable que implique bacterias gram-negativas y anaerobias Aunque la frecuencia de la endocarditis infecciosa como causa de fiebre de origen desconocido es baja, se ha vuelto más común en los ancianos.

La prevalencia ha aumentado como resultado del creciente número de personas mayores que tienen prótesis valvulares ENDOCARDITIS Estreptococos y estafilococos son los organismos principales, que son aislado de aproximadamente 80% de los pacientes ancianos que tienen endocarditis. 

Streptococcus bovis , un organismo asociado con tumores malignos del colon, es común en pacientes de edad avanzada que tienen endocarditis . ENDOCARDITIS
Los sitios de infección primaria son la boca, el tracto genitourinario (especialmente después de los procedimientos relacionados con la instrumentación), la piel, úlceras de decúbito, heridas quirúrgicas, catéteres, y en raras ocasiones, el tracto gastrointestinal .

La mayor incidencia de lesiones colónicas predispone a portal de entrada para bacterias entericas. 

Trastornos urológicos, como las enfermedades prostáticas o vesical, también se observan con mayor frecuencia en las personas mayores SITIOS DE INFECCION PRESENTACION CLINICA Los estudios que utilizan los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis frecuencia de fiebre, insuficiencia cardíaca, eventos embolicas, síntomas neurológicos, la distribución de los organismos causantes y el déficit cerebral No se encontraron diferencias en el diagnostico ni en el pronostico.

Insuficiencia renal y tumores malignos en el ingreso, se encuentra significativamente más frecuente en pacientes de edad avanzada que tienen endocarditis infecciosas SINTOMAS SINTOMAS TUBERCULOSIS MILIAR DIFICULTAD PARA EL DIAGNOSTICO  Los síntomas de presentación de endocarditis infecciosa en pacientes de edad son inespecificos

letargo,
fatiga,
malestar general,
Anorexia
perdida de peso.

Los soplos del corazón en personas de edad avanzada pueden ser atribuidos erróneamente a la calcificación valvular subyacente y, por tanto, pasa por alto. 

La endocarditis en los ancianos puede estar presente con un ecv, molestias reumáticas, o alteraciones del sistema nervioso periférico . ENDOCARDITIS Las enfermedades virales como causa de fiebre de origen desconocido son poco frecuentes en los pacientes de edad avanzada.

Citomegalovirus (CMV),
Virus de Epstein-Barr (EBV)
VIH INFECCION POR VIRUS Los virus del herpes, CMV, EBV, y puede causar cuadros febriles prolongados con síntomas constitucionales y sin manifestaciones de órganos importantes, especialmente en los ancianos

Cada uno de estos virus generalmente causa linfadenopatías SINTOMAS
A pesar de que las infecciones por CMV y VEB virus son enfermedades típicas de los niños, niñas, adolescentes y adultos jóvenes, no hay que olvidar que la mononucleosis también se produce en pacientes de edad avanzada CMV Y VEB Cuando los pacientes se presentan con linfocitosis con linfocitos atípicos, las pruebas serológicas pueden confirmar el diagnóstico.

 Como estas pruebas inicialmente puede ser negativo, se recomienda a repetir en los casos sospechosos de 2 a 3 semanas después de la aparición de la enfermedad. DIAGNOSTICO Estudios más recientes, muestran que las personas mayores cada vez más se ven afectados por el VIH. 

En 1996, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades reportó que el 12% de todos los casos de SIDA fueron la edad mayor de 65 años . INFECCION POR VIH  Los adultos mayores pueden ser considerados en riesgo de contraer el VIH por las mismas razones que la población más joven: la actividad sexual, uso de drogas por vía intravenosa y transfusiones de sangre. 

 La infección  por Mycobacterium avium, Pneumocystis jirovecii , CMV, histoplasmosis diseminada, y el linfoma son las causas de fiebre en pacientes infectados por VIH reportados con mayor frecuencia.
El VIH y el SIDA pueden ser pasados ​​por alto en muchos casos de pacientes de edad avanzada a pesar de que parecen presentar las mismas infecciones oportunistas como los pacientes más jóvenes
Por ejemplo, los síntomas de la demencia por VIH puede imitar la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson

Del mismo modo, la neumonía por Pneumocystis jirovecii se puede confundir con la insuficiencia cardíaca en las personas mayores que tienen enfermedad cardíaca. INFECCION POR VIH SINTOMAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS Enfermedad sistémica reumatológica o vasculítica,

Arteritis temporal,
PMR,
Artritis reumatoidea,
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Wegener,
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Still
Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn y la hepatitis granulomatosa .

 Los estudios de autopsia muestran que la arteritis de células gigantes puede ser más común de lo que parece clínicamente ENFERMEDAD INFLAMATORIA NO INFECCIOSA La incidencia es mayor en Escandinavia y el norte de Europa (entre 17 y 18 casos por cada 100 000 años la población de más de 50 años)

la incidencia anual promedio fue de 17,8 casos por cada 100 000 personas de mayores de 50 años

 AT y PMR representan el 60% de los casos de esta categoría INCIDENCIA
La edad de inicio de la enfermedad de 50 años o más,
Dolor de cabeza localizada nuevo,
Anormalidad de la arteria temporal (por ejemplo, disminución del pulso, debilidad o nódulos),
La velocidad de sedimentación globular (VSG) mayor o igual a 50 mm por hora de acuerdo con el método Westergren,
biopsia anormal de la arteria temporal (por ejemplo, arteritis necrotizante o células gigantes multinucleadas). 

Tres de los cinco parámetros son necesarios para el diagnóstico de los efectos de la clasificación.  CRITERIOS DIAGNOSTICOS ARTERITIS TEMPORAL
Aunque la fiebre por lo general es de grado bajo en aproximadamente el 15% de los pacientes, se puede llegar a 39 ° C a 40 ° C y puede ser la forma de presentación clínica

Una enfermedad sistémica con malestar general, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y la depresión es común. Estos síntomas a menudo se confunden con la infección y malignidad.

 La aterosclerosis puede ser responsable de la reducción o ausencia de pulsación, por lo tanto, el valor de la presentación de la pulsación de la arteria temporal es limitado.   ARTERITIS TEMPORAL

Detección histológica de arteritis de células gigantes sigue siendo la única investigación diagnóstica en ARTERITIS TEMPORAL. Similar a TA, aumenta la incidencia de PMR después de 50 años de edad y picos entre 70 y 80 años de edad. 

Las encuestas de población muestran una mayor frecuencia de PMR a altas latitudes y en los países escandinavos.

   POLIMIALGIA REUMATICA  PMR es una condición dolorosa que se presenta típicamente con dolor y rigidez en los hombros, el cuello y las caderas que pueden aparecer de repente. 

En la mañana o en la noche la rigidez es común en articulaciones y musculos

Dolor de cabeza, fatiga, depresión, debilidad generalizada y se pueden confundir con otras enfermedades SINTOMAS Una tasa de sedimentación marcadamente elevada se asocia comúnmente con PMR pero su ausencia no se debe descartar esta enfermedad

En estos estudios, el diagnóstico se basa en una presentación de modo típico y una respuesta rápida a un corticosteroide administrado en una dosis baja DIAGNOSTICO NEOPLASIAS Los tumores se consideran una causa común de FOD en los ancianos. 

 Estos tumores eran principalmente leucemia, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple y cáncer de colon.

 Linfoma fue la causa neoplásica más común de FOD geriátrica, seguido del carcinoma de células renales, mixoma auricular, hepatoma, y carcinoma de colon en estudios anteriores .

 En el reciente estudio de Knockaert y colegas  , sin embargo, el cáncer de colon emergido como una causa importante (17% de todos los tumores). NEOPLASIAS Muchos consideran que la fiebre paraneoplásica es más común en los tumores primarios, como los carcinomas de células renales y el linfoma,

Entre las causas de la fiebre del tumor asumidos son reacciones de hipersensibilidad, la producción de pirógenos, la producción de citoquinas, y el factor de necrosis tumoral. FIEBRE PARANEOPLASICA El mieloma múltiple raramente causa fiebre y es una causa insignificante de fiebre de origen desconocido. 

En una serie de 5.523 pacientes con diagnóstico final de mieloma múltiple que fueron atendidos en la Clínica Mayo, sólo 9 (0,2%) presentaron fiebre de origen desconocido causado por el mieloma múltiple en sí [. MIELOMA MULTIPLE
La fácil detección de los tumores sólidos y los ganglios linfáticos por ecografía y la TAC se ha reducido la importancia relativa de los tumores como causa de fiebre de origen desconocido. MISCELANEO
La embolia pulmonar es una causa importante de fiebre de origen desconocido en los ancianos, especialmente en los pacientes postrados en cama.

Representa el 4% de los casos de fiebre de origen desconocido en esta población . 

Las presentaciones clínicas se pueden clasificar en tres grandes grupos.   MISCELANEO La primera presentación y la más común es la disnea con o sin dolor torácico pleurítico y hemoptisis.

La segunda presentación es la inestabilidad hemodinámica y síncope, que por lo general se asocia con embolia masiva,

La tercera presentación común y por lo imita indolente neumonía o insuficiencia cardíaca, sobre todo en las personas de edad

Fiebre generalmente mayor que 38,3 ° C se observa en pacientes que tienen infarto pulmonar extenso o que tienen neumonitis secundaria distal al émbolo  TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Un enfoque razonable en los ancianos es realizar una historia clínica y examen físico, centrándose en los síntomas y signos:

Enfermedades intraabdominales
Trastornos cardíacos
Tuberculosis
Trastornos musculoesqueléticos
Neoplasias ENFOQUE Todos los medicamentos no esenciales deben interrumpirse inmediatamente al igual que otros medicamentos esenciales si la fiebre persiste. 

Persistencia de la fiebre por más de 72 horas después del ​​retiro permite la conclusión de que el medicamento no es la causa para la producción de la fiebre  MEDICAMENTOS
La ecografía abdominal es una técnica de primera elección en la investigación de la fiebre de origen desconocido debido a su bajo costo y la cantidad de información que se obtiene.

Tomografía computarizada del tórax y el abdomen de la constituye el siguiente paso ECOGRAFIA ABDOMINAL  TC abdominal tiene un papel importante en la detección de patología intra-abdominal,

Revelan dos de las causas más comunes de la fiebre de origen desconocido: abscesos intraabdominales y trastornos linfoproliferativos

dirige a los médicos identificar sitios para procedimientos invasivos, tales como la aguja de biopsia, aspiración, o la colocación del catéter, TAC ABDOMINAL Embolia pulmonar, sobre todo en pacientes postrados en cama. 
La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
Tomografía Helicoidal computarizada de tórax con contraste intravenoso es sensible y específico para el diagnóstico de la embolia pulmonar TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Leucocitos marcados (indio-111, tecnecio-99),
Inmunoglobulinas policlonales humanas Marcadas (indio-111, tecnecio-99),
Tomografía por emisión de positrones (PET-FDG)

Radiofármacos investigado más intensamente en el campo de la FOD. MEDICINA NUCLEAR FOD en mayores de 60 años que padecen anemia, velocidad de sedimentación elevada y un nivel elevado de fosfatasa alcalina debe generar un alto índice de sospecha para el AT. 

PROBLEMA: Una velocidad de sedimentación de menos de 30 mm h se encuentra en 10% de los pacientes ARTERITIS TEMPORAL Un positivo resultado de la biopsia de arteria temporal confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no excluye el diagnostico

Biopsias son positivas sólo en 60% a 80% de los pacientes BIOPSIAS ARTERITIS TEMPORAL  La terapia con corticosteroides debe comenzar ante la sospecha clinica incluso antes de la realización de una biopsia de arteria temporal.

Complicaciones graves como la pérdida inminente visual u otros eventos vasculares

 respuesta dramática al tratamiento con glucocorticoides puede confirmar el diagnóstico ARTERITIS TEMPORAL Dos pruebas potencialmente útiles a menudo son inútiles:
La prueba de la tuberculina es negativa frecuentemente en las formas miliares y peritoneal
La radiografía de tórax es normal en aproximadamente el 50% de la mayoría tuberculosis extrapulmonar TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR La biopsia hepática y pulmonar para granulomas demuestran en el 80% y el 90% de los casos de tuberculosis miliar,

La biopsia de médula ósea es probable que muestre granulomas en sólo la mitad de los casos BIOPSIAS EN TB Intervenciones agresivas, como la laparotomía exploradora, ya no se recomienda si el estado del paciente se mantiene estable.

Laparotomía como un método definitivo de diagnóstico para casos FOD METODO QUIRUGICO
Temperatura oral o persistente TM ≥ 37,2 ° C o temperatura rectal persistente ≥ 37,5 ° C.

Un aumento en la temperatura basal ≥ 1,3 ° C, independiente del sitio de medida o dispositivo que se utiliza, FIEBRE EN EL ANCIANO FIEBRE EN EL ANCIANO
1/3 de los pacientes geriatricos no presentan fiebre

La presencia de fiebre en los ancianos es más probable que esté asociado con una infeccion grave viral o bacteriana

La presencia de una leucocitosis y / o bandas en un paciente geriátrico es también más probable que esté asociado con una infección grave



Edad superior a los 65 años.
• Dolor y/o rigidez en hombros.
• Rigidez matutina de más de una hora de duración.
• Dolor a la palpación de la musculatura proximal de los brazos.
• Configuración completa del cuadro clínico en un tiempo igual o inferior a dos semanas.
• VSG superior o igual a 40mm/hora.
• Depresión o pérdida de peso.
• Negatividad del factor reumatoide y de los anticuerpos antinucleares. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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