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Historia clínica dermatológica

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by

Fernanda Alvarado

on 19 September 2013

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Transcript of Historia clínica dermatológica

Historia clínica dermatológica
Historia clínica
PEEA
Abordaje
Ficha de identificación
JMDPL
Masculino
47 años de edad
Casado
Originario y residente de Monterrey, NL


MC: "mucha comezón y ardor en genitales"
AHF
Padre con HTA de 10 años de evolución en tratamiento con captopril

Madre con hipercolesterolemia de 15 años de evolución en tratamiento con pravastatina
APNP
Abogado
Camina 60 minutos de lunes a viernes
Alimentación balanceada en cantidad y calidad
Niega viajes recientes
Se aplicó vacuna de influenza en noviembre 2012
Paciente masculino de 47 años de edad que inicia padecimiento actual 4 días previos al comenzar con prurito intenso y ardor en zona genital e ingles. El paciente refiere que se le irritó la piel además de presentar descamación y ronchas. El paciente acude debido a que nota empeoramiento del cuadro, sin mejoría a las cremas humectantes que se aplicó.
IPAS
Piel y anexos: Refiere eritema pruriginoso en zona inguinal y genital, descamativo, acompañado de vesículas

Resto negado
Exploración física
TA: 110/70 mmHg
FC: 78 lpm
FR: 19 rpm
Temp: 37º C
Peso: 82 kg
Talla: 1.75 m
IMC: 26.77 kg/m2
General: masculino de edad aparente la cronológica, orientado en las 3 esferas, cooperador, ansioso, posición libremente esocogida
Cabeza y cuello: normocéfalo, con adecuada implantación de cabello, sin cicatrices aparentes, cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos presentes
Problemas
Prúrito
Ardor
Irritación
Edema
Eritema
Pápulas
Descamación
Diagnósticos diferenciales
Eritrasma: infección que afecta pliegues y se manifiesta con máculas rojizas, descamativas. No produce dolor y puede producir prúrito leve.
Candidiasis: infección que causa picazón, ardor, irritación y puede o no haber secreción blanquecina
Tinea cruris: fermedad caracterizada por prúrito, ronchas y pústulas
Dermatitis seborréica: enfermedad inflamatoria caracterizada por lesiones eccemaosas, descamación y prúrito intenso
TINEA CRURIS
Es una infección causada principalmente por T. rubrum y T. mentagrophyres que se localiza en el epitelio o capa más externa de las mucosas y piel. Se presenta con lesiones rojas, simétricas, bien delimitadas con vesículas y prúrito local.
Ana Fernanda Alvarado Villalobos
A00758240

APP
Tabaquismo .8 py
Alcoholismo 3 vasos/semana
DM2 de 6 años de evolución en tratamiento con insulina

Resto negados
Ojos: pupilas isocóricas, movimientos oculares sin alteraciones
Oídos: pabellones auriculares íntegros, inserción a nivel de ojos
Cavidad oral: mucosa oral hidratada, dentadura íntegra, sin exudado faríngeo aparente ni daño a paladar.
Tórax: movimientos de amplexión y amplexación intactos, sin lesiones aparentes
Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, sin lesiones aparentes

Ano: sin lesiones aparentes
hallazgos...
Genitales: dermatosis en escroto, compuesta de eritema y ligero edema.
Piel: dermatosis en ingles, simétrica, compuesta de placa eritematosa, edema, pápulas y ligera descamación.
El paciente se negó a que se le tomará foto, sin embargo sus lesiones eran parecidas a éstas...
PEEA
Diagnóstico
Preparación KOH al microscopio para ver las hifas

Cultivos
Tratamiento
Terbinafina crema una vez al día durante 7 días
Griseofulvin en casos severos 250-500 mg VO cada 12 horas por 1-2 semanas
Itraconazol 200 mg VO cada 24 horas por 7 días
Terbinafina 250 mg VO cada 24 horas por 7 días
Bibliografía
Quick Medical Diagnosis & Treatment, http://0-www.accessmedicine.com.millenium.itesm.mx/content.aspx?aID=3272984&searchStr=tinea+of+perianal+region#3272984
Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Section 25. Fungal Infections of the Skin and Hair, http://0-www.accessmedicine.com.millenium.itesm.mx/content.aspx?aID=5194220&searchStr=tinea+of+perianal+region#5194220
Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, W.B. Saunders, http://0-www.mdconsult.com.millenium.itesm.mx/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-1-4377-2702-9..00256-7--s0110&isbn=978-1-4377-2702-9&sid=1475701421&uniqId=424752050-5#4-u1.0-B978-1-4377-2702-9..00256-7--s0110
Guía de referencia rápida, Diagnóstico y tratamiento de tiña y onicomicosis en el primer nivel de atención, Consejo de Salubridad General, http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_086_08_TINA_ONICOMICOSIS/IMSS_086_08_GRR.pdf
Factores de riesgo
Inmunocompromiso
Diabetes
Ictiosis
Atopía
Corticoides tópicos y orales
Clima tropical
Sudoración
Exposición en albercas y baños
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