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Nutrición en paciente Crítico

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monica zamora elson

on 23 April 2014

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Transcript of Nutrición en paciente Crítico

El fallo multiorgánico se ha convertido en la principal causa de muerte en paciente crítico no coronario
IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
LA NUTRICIÓN ENTERAL SE ASOCIA CON UNA MEJORIA DE LAS VARIABLES NUTRICIONALES. (GRADO B)

LA NUTRICIÓN ENTERAL ES PREFERIBLE A LA NUTRICIÓN PARENTERAL
(GRADO B)
¿CUANDO Y COMO DEBE INICIARSE LA NE?
Se han publicado numerosos trabajos acerca del soporte nutricional en pacientes críticos dirigidos a valorar:

- Indicaciones
- Momento de inicio
- Vía de aporte...

Los resultados obtenidos son poco homogéneos e incluso a veces contradictorios...

Cuando, como y cuanto...
Nutrición en paciente Crítico
Wilmore
en 1988: hipótesis de la TRASLOCACION BACTERIANA como principal desencadenante de la sepsis
El AYUNO altera la integridad de la estructura intestinal. La NP produce pérdida de la función barrera intestinal, junto a trastornos de la función de los macrófagos intestinales e incremento en la liberación de citoquinas, dando lugar

a mayor tasa de infecciones y días de estancia.
La investigación se dirigió al estudio del tubo digestivo desde el punto de vista de:
Barrera para bacterias y toxinas intraluminares
Barrera inmunológica:
El intestino contiene el mayor reservorio de linfocitos del organismo:
80% de inmunoglobulinas sintetizadas se secretan a través del tracto gastro-intestinal
50% de de la masa inmunológica se encuentra en este órgano
LAS PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN NUTRICIÓN ENTERAL SON LAS SIGUIENTES:
Podría reducir la tasa de complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, especialmente en los pacientes con peor situación previa.
Aumenta el flujo intestinal
Preserva la mucosa intestinal
Aumenta la secreción de IgA
Es la vía más fisiológica:
- aumenta la motilidad intestinal
- es más barata
- disminuye los procesos infecciosos
- acorta tiempos de estancia


LA NUTRICIÓN ENTERAL ADMINISTADA DE FORMA PRECOZ REDUCE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA
(GRADO A)
Muestra una tendencia a la reducción de la mortalidad.
NO SE REQUIERE NI PRESENCIA NI AUSENCIA DE RUIDOS INTESTINALES, NI EL TRÁNSITO DE GASES Y HECES PARA INICIAR NE
(GRADO B)
En pacientes de UCI
LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE NO VAN A PODER NUTRIRSE EN UN PERIODO DE 3 o MÁS DÍAS CONSECUTIVOS DEBEN RECIBIR SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO
(GRADO C)
El soporte nutricional debe implantarse en el paciente crítico que sea incapaz de mantener la ingesta voluntaria.
LA NUTRICIÓN ENTERAL DEBE INICIARSE DE FORMA PRECOZ EN LAS PRIMERAS 24-48H TRAS EL INGRESO
(GRADO C)
Esto esta relacionado:
- mejor tolerancia de la dieta
- menor disfunción de la barrera intestinal
- disminución de las infecciones, días de estancia y de ventilación mecánica
EL OBJETIVO DE LA NE DEBE SER DETERMINADO AL INICIAR EL TRATAMIENTO (GRADO C)
Los requerimientos se calculan con por fórmulas de predicción o por calorimetría.

SE DEBE ALCANZAR EL OBJETIVO
CALCULADO EN LAS PRIMERAS 48-72H (GRADO E)
Un déficit calórico acumulado en los pacientes críticos se acompaña de aumento de tasas de complicaciones infecciosas y mayor estancia en UCI
EN PRESENCIA DE COMPROMISO HEMODINÁMICO LA NUTRICIÓN ENTERAL PUEDE SER APLAZADA
(GRADO E)
Hasta que el paciente este resucitado y/o estable
LA NUTRICIÓN PARENTERAL??
CUANDO EXISTEN PRUEBAS DE MALNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA AL INGRESO Y NO ES POSIBLE LA NE (GRADO C)

EN PACIENTES EN ESPERA DE CIRUGÍA MAYOR DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: NP solo en paciente malnutrido y debe iniciarse 5-7 días antes de la intervención y continuarse en el periodo postoperatorio NO inmediato, tras 5-7 días de la intervención (GRADO B), siempre que la NE siga sin ser viable.

NO DEBE INICIARSE NP si la duración del tratamiento se prevé menor de 7 días (GRADO B).

NUTRICIÓN PARENTERAL COMPLEMENTARIA: se debería iniciar cuando no se consiga un 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso o a lo largo de su estancia, cuando no se cumplan el objetivo del 60% de aporte, durante al menos 2 días consecutivos.

Proporcionar los requerimientos nutricionales con la administración exógena de energía y aminoácidos o proteinas con el fin de:
- minimizar el catabolismo proteico
- compensar la pérdida de masa celular corporal (masa proteica)
- evitar deficit de ácidos grasos esenciales, de vitaminas y elementos traza
- Mantener el balance de fluidos y electrolitos.
BALANCE ENERGÉTICO
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS
GOLD STANDAR: CALORIMETRIA INDIRECTA

CÁLCULO DE LA DISTRIBUCIÓN DE
CALORIAS:
Requerimientos de
PROTEINAS
: 1-2 g/Kg de peso corporal y día hasta obtener balance nitrogenado positivo (entre 2 y 4 g).
El aporte de aas por via parenteral debe realizarse siempre con una fuente de energía (glucosa, lípidos o ambos) que garantice su utilización para la síntesis proteica
Recoger orina de 24h para determinar los requerimientos de proteina y el balance nitrogenado al menos cada 3-4 días
Monitorizar los niveles de urea en sangre (BUN) y evitar complicaciones por exceso (BUN menor 110 mg%).
CALORIAS NO PROTEICAS
: distribuirlas entre un 50-80% carbohidratos y un 20-50% de grasas.









MACRONUTRIENTES

COMO PRESCRIBIR
NUTRICIÓN ARTIFICIAL?
Consiste en lograr un balance de nitrógeno positivo o minimizar el balance negativo y de esta manera reducir la magnitud de pérdida de masa tisular magra.
Antes de iniciar el soporte nutricional se debe valorar:
- el estado nutricional del paciente
peso, altura, historia de pérdida de peso, albúmina sérica, IC, colesterol
- Presencia o no de estrés metabólico y severidad del mismo

LA RESPUESTA CLÍNICA: Se valora mediante BN y indice creatinina/altura, prealbúmina, proteina ligada al retinol.


EVALUAR NECESIDADES NUTRICIONALES
Es la energía administrada menos el gasto basal más el gasto energético por actividad.
PODEMOS ENCONTRARNOS:


PACIENTES BIEN NUTRIDOS SIN ESTRES:
- No será necesario un soporte nutricional a no ser que el paciente no pueda comer en 7 días
- Si precisan soporte nutricional: de mantenimiento
- Objetivo: proporcionar energía suficiente para compensar el gasto energético y preservar reservas calóricas

PACIENTES MALNUTRIDOS SIN ESTRÉS:

- El estado nutricional revierte con la administración de nutrientes.
- Tener precaución con el síndrome de realimentación

PACIENTES CON ESTRÉS:

Existe un estado metabólico alterado que se caracteriza por Hipermetabolismo e Hipercatabolismo, lipolisis y resistencia a la insulina.
En estos pacientes las reservas energéticas endógenas no satisfacen sus requerimientos de energía y deben recibir un soporte nutricional adaptado a la situción de estrés, con el fin de disminuir el catabolismo proteico.
RECOMENDACIONES:
- Cálculo del gasto energético según peso
- Iniciar la nutrición de forma progresiva, tanto más lenta cuanto mayor sea el grado de desnutrición
- Administrar la energía necesaria en función del objetivo nutricional

Calorimetría indirecta
: Se basa en que toda la energía se deriva de la oxidación de proteina, carbohidratos y grasas y de que la cantidad de oxígeno consumido y de CO2 producido por el organismo son características y constantes en cada combustible. Asi, los requerimientos energéticos de cualquier sujeto se pueden calcular midiendo el consumo de O2 (grado evidencia A)
Ecuación de Harris-Benedit
corregída en función del nivel de estrés según Bistrian
( basado en la producción diaria de urea) y actividad del paciente:
- sobrestima el GEB entre un 5-15% comparado con valores de calorimetria.
En pacientes severamente estresados: TCE, traumas graves, quemados, obesos mórbidos, malnutrición severa: utilizar calorimetria indirecta
Ecuación de Penn-State
: en pacientes con ventilación mecánica (grado B)

Recomendaciones:
1. De no calcular GE con calorimetría indirecta: Harris- Benedict y multiplicarlo por 1,2 a 1,5 según situacíon del paciente.
2. Penn-State (tiene en cuenta la temperatura y el volumen ventilatorio minuto) para pacientes con VM, se deben volver a calcular los requerimientos cuando cambien la situación ventilatoria del paciente.
3. Realizar de nuevo el cálculo de los requerimientos cuando se valore el estado nutritivo y el nivel de estrés del paciente.
4. Si el paciente tiene fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor resultante por 1,13 por cada grado de temperatura que exceda de 37ºc.


HIDRATOS DE CARBONO


- Administrar 4-5 g/Kg/día y no sobrepasar 7 g/Kg/día
- Monitorizar niveles de glucemia por debajo de 200 mg/dl y administrar insulina si es preciso.
LÍPIDOS: ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES
El déficit de AGE sucede cuando hay una disminución de la ingesta de ácido linoleico y linolénico y puede detectarse en una semana de tratamiento nutricional sin grasas. Suponen el 10% del tejido adiposo en adultos. Síntomas: descamación de la piel, pérdida de pelo, osteoporosis, retraso de la curación de las heridas, trombocitopenia, anemia, hepatomegalia.
Se necesitan: 2% de ácido linoleico y 0,2-0,3% de ácido linolénico
- Administrar 0,7-1,5 g/Kg de lípidos diariamente. Dosis máxima en adultos 2, 5 g/Kg/día.
- Monitorizar los niveles de triglicéridos como mínimo una vez por semana. Si sobrepasan 300 mg/dl en infusión intermitente o 30O a 350 mg/dl en infusión continua disminuir el aporte o administrar solo 500 ml de grasa EV al 20% una o dos veces por semana para evitar deficit de AGE.
GLUTAMINA
Los enfermos que reciben una dosis de glutamina de
0,5 g/Kg/día presentan una mejor evolución ya que reducen el número total de infecciones nosocomiales, neumonias asociadas a VM, e infecciones urinarias.
La administración de glutamina parenteral tiene un grado de recomendación A (en pacientes quemados, traumatizados y quirúrgicos, comportandose como aa esencial)
2007 Bonet y Grau
: la administración glutamina parenteral o enteral puede modificar la morbimortalidad de pacientes graves
2006 Dechelotte P et al
114 pacientes: la suplementación de la NPT con dipéptidos de glutamina-alanina, se asocia a una disminución de las complicaciones infecciosas, principalmente neumonías (significación estadística)
2009 Grau et al
. 117 pacientes. La NPT con dipéptido de glutamina en pacientes graves durante más de 3 días permite un mejor control de la glucemia plasmática y reduce significativamente las necesidades de insulina (reduce la resistencia a la insulina).
Omega 3: eicosapentaenoico: EPA y ácido gamma linolénico: GLA)

Recomendaciones para el soporte nutricional el paciente crítico de SEMICYUC-SENPE y guias ESPEN le otorgan evidencia B al aporte de una dieta enriquecida con EPA y GLA en pacientes con LPA/SDRA administrandolo de forma CONTINUA.
Pontes- Arruda et al. Metaanálisis 411 pacientes: reducción significativa de la mortalidad, reducción significativa en el riesgo de desarrollar nuevos fallos orgánicos, en la duración de VM y la estancia en UCI en pacientes que recibieron dieta rica en EPA + GLA
ARGININA:
Tiene efecto beneficioso sobre las células T, además de ser preculsor del óxido nítrico.
Cuando se administra asociado a otros farmaconutrientes se reducen las infecciones y días de estancia. (grado B cuando se administra en pacientes neoplásicos sometidos a cirugía abdominal electiva)


Paciente con fallo cardiaco:

Hiperglucemia aguda mantenida en las 1º 24 h en pacientes con SCA se relaciona con aumento de mortalidad a los 30 días
Deben administrarse dietas poliméricas o hiperproteicas con restricción de sodio y volumen según su situación clínica.
La glutamina es el sustrato preferente del miocito y de la célula miocárdica en las situaciones de isquemias crónicas: mejora el GC y restaura el ratio ATP/ADP
La administración de 1 g/día de w-3 (EPA+DHA) en forma de aceite de pescado puede prevenir la muerte súbita en el tratamiento del SCA y puede disminuir los ingresos hospitalarios, por reducción de eventos cardiovasculares en la ICC: los w-3 estabiliza electricamente la membrana (efecto antiarritmogénico) y prolonga el periodo refractario. Modula la respuesta inflamatoria, y actúa favorablemente sobre la agregación plaquetaria.
Paciente con patología renal aguda

Los pacientes con IRA y tratados con HDFVVC precisan aportes proteicos que pueden llegar a 2,5g/Kg/día. Se discute la necesidad de suplementar con glutamina.
Se recomiendan soluciones de reposición y de dialisis sin glucosa o con 1 g de glucosa/litro con bicarbonato como buffer.
Micronutrientes: las vitaminas liposolubles (vitamina A): deben administrarse a dosis estandar, aunque en pacientes no sometidos a HDFVVC reducir dosis.
Se recomienda suplementos con glutamina y taurina (grado recomendación C).
Paciente séptico

No hay evidencia que contraindique la administración de NE en fases tempranas del shock pero se recomienda por el riesgo de isquemia intestinal iniciar NE tras resucitación o al menos cuando se ha estabilizado al paciente. Si no van a poder recibir NE en las primeras 24-48 h se recomienda uso de NP.
Cuando esta indica NP, se recomienda suplementarla con glutamina
En NP se recomienda el empleo de emulsiones lipídicas que no tengan alto contenido en w-6. Se pueden emplear emulsiones con w-3 (dosis de 0,1-0,2 g/Kg/día)
Paciente obeso crítico

Los metaanálisis que se han realizado hasta el momento no confirman a nivel global que el paciente obeso crítico tenga mayor mortalidad que el paciente critico no obeso.
El soporte nutricional debe ser hipocalórico e hiperproteico
No existe evidencia para el uso de nutricientes específicos porque no existen estudios específicos

Paciente con trasplante hepático:

La restricción del aporte proteico no esta indicada de forma rutinaria. No se recomienda el empleo rutinario de fórmulas enriquecidas con aas ramificados en pacientes que requieran NE (pueden utilizarse en pacientes que desarrollan encefalopatia hepática). El empleo de glutamina en la NP mejora la evolución de los paramétros bioquímicos hepáticos y disminuye la estancia hospitalaria. También se recomienda en NP el uso de emulsiones lipícas ricas en w-3.
Se debe monitorizar los valores de fósforo, magnesio y zinc.
Vía preferente para administrar soporte nutricional es la vía enteral.
El uso de dieta enteral enriquecida con arginina antes y después del transplante se acompaña de mejor mantenimiento en la reserva proteica y menos incidencias de infecciones en el postoperatorio.
Muchas gracias por su atención...
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