Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

กรณีศึกษา Acute Coronary Syndrome (ACS)

No description
by

Jay Nonthachai

on 17 February 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of กรณีศึกษา Acute Coronary Syndrome (ACS)

กรณีศึกษา Acute Coronary Syndrome (ACS)
เพศชาย อายุ 67 ปี

เข้ามาโรงพยาบาล ด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก เหงื่อออกมาก

ตอนเช้าตื่นมา ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก เป็นๆหายๆ ประมาณ 3-4 ครั้ง

รู้สึกดีขึ้นเมื่อนั่งพัก

3 ชั่วโมงก่อนเข้ามาโรงพยาบาล ขณะปิดร้าน มีอาการแน่นหน้าอกมาก

นั่งพักประมาณครึ่งชั่วโมงไม่หาย เหงื่อออกมาก หายใจไม่อิ่ม
Subjective Data
กรณีศึกษาที่ 4
Objective Data
Lungs :
crepitation both lungs
CVS :
sinus tachycardia
RR :
26 /min
Troponin I :
102.7 ng/mL (0-0.1 ng/ml)
CK :
2,450 (30-180 IU/L)
CK-MB :
950, CK-MB2 : 200 u/L (10-13 IU/L)
Oxygen sat room air :
91%
CXR :
cardiomegaly
ECG :
T-wave inversion in leads V1-2
ST-segment elevation in V3-V6
Assessment
A1 : Disease Assessment

สัมภาษณ์ประวัติของผู้ป่วย
อาการเจ็บแน่นหน้าอกเป็นๆหายๆมา 3-4 ครั้ง แต่จะรู้สึกดีขึ้นเมื่อนั่งพัก

เมื่อ 3 ชั่วโมงก่อนหน้าเข้ามาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอกมาก นั่งพักครึ่งชั่วโมงแล้วยังไม่รู้สึกดีขึ้น เหงื่อออกมาก หายใจไม่อิ่ม

ผลการตรวจร่างกาย
หายใจเร็ว (RR 26 ครั้ง/ นาที)

เกิด sinus tachycardia

มีเสียง crepitation ที่ปอดทั้งสองข้าง
ผลจากห้องปฏิบัติการ
Troponin I 102.7 ng/mL( ค่าปกติ 0.1-0.5 ng/mL)

CK-MB 950 u/L (ค่าปกติ 10-13 u/L)

ECG พบ T-wave inversion in lead V1-2

ST-segment elevation in V3-V6

troponin I และ CK-MB เป็น biomarker

ที่บ่งบอกว่ามีการตายของ

เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจแล้ว
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือขาดเลือดเฉียบพลัน
(acute coronary syndrome)
ประเภท ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด ACS คือ
สูบบุหรี่, ไขมันสูง,โรคเบาหวานและอายุมากกว่า 65 ปี
A2 : Therapeutic Goal

ระยะสั้น

ระยะยาว

บรรเทาอาการปวดหน้าอกเฉียบพลัน

รักษา blood flow ให้กลับมาสู่สภาพปกติ เพื่อป้องกันการลุกลามของ infarction area

ปรับ T-wave, ST- segment, ค่า troponin I
และ CK-MB ให้กลับมาเป็นปกติ
ป้องกันการเกิด MI ซ้ำ

ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย
A3 : Pharmacotherapeutics
Assessment
แนวทางการรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย STEMI เมื่อมาถึงโรงพยาบาล
Aspirin 325 mg po (เคี้ยว)
Sublingual nitroglycerin 5 mg
Percutaneous
Coronary
Intervention
FIBRINOLYTIC THERAPY
PCI
VS
FIBRINOLYTIC
THERAPY
(PCI)
IESAC
INDICATION
STEMI
EFFICACY
SAFETY
เปิดหลอดเลือด ได้ > 90%

ลดการเกิด reinfarction ได้ 21%

ลดอัตราการเสียชีวิตได้มากกว่าการใช้ fibrinolysis 24%

ลดโอกาสการเกิด reinfarction ได้มากกว่าการใช้ fibrinolysis 51%

ADHERENCE
ต้องมีอุปกรณ์ และ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
COST
ไม่รวม stent ประมาณ 43,000- 275,000 บาท

drug eluting stent 45,000 บาท/ เส้น

non- drug stent 35,000 บาท/เส้น
(สถาบันทรวงอก)

สิทธิสุขภาพถ้วนหน้า-- ไม่มีค่าใช้จ่าย
(แพทย์จะพิจารณาตามสภาพผู้ป่วยตามความจำเป็น)

Hemorrhagic stroke 0.9 - 1%

Non-cerebral bleeding 4 - 13%

เปิดหลอดเลือดได้ 60 %

ลดการเกิด reinfarction ได้ 6%

รูปแบบยาฉีด IV

มีทั้ง bolus และ infusion

Restenosis 30-40 % ในช่วง 3-6 เดือนแรก ในกรณีที่ไม่ใส่ stent

Restenosis 10-15% ในเวลา 6 เดือน ในกรณีที่ใส่ stent

IESAC
INDICATION
STEMI
EFFICACY
SAFETY
ADHERENCE
COST
ประมาณ 6,000 - 130,000บาท
จะเห็นว่า PCI มีประสิทธิภาพดีกว่า Fibrinolysis therapy แต่การทำ PCI ก็มีข้อจำกัดมากกว่า คือ จะสามารถทำได้ใน โรงพยาบาลที่มีความพร้อมทั้งด้านแพทย์และอุปกรณ์ ดังนั้นหากโรงพยาบาลมีบุคลากรและเครื่องมือพร้อมที่จะทำพิจารณาทำ PCI ให้ผู้ป่วยเป็นทางเลือกแรก แต่หากโรงพยาบาลไม่พร้อมทำ PCI ก็จะพิจารณาให้ทำ fibrinolysis therapy แล้วจากนั้นแพทย์จะพิจารณาตามสภาพของผู้ป่วย ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่ทำ PCI ได้ ภายหลังการทำ fibrinolysis therapy
ALTEPLASE (tPA)
STREPTOKINASE
TENECTEPLASE (TNK-tPA)
FIBRINOLYTIC AGENTS
INDICATION
EFFICACY
SAFETY
ADHERENCE
COST
IESAC
Streptokinase
TenecteplasE
Alteplase
Streptokinase
TenecteplasE
Alteplase
Acute
Myocardial
infarction
Acute
Myocardial
infarction
Acute
Myocardial
infarction
90 min timi2 or 3 flow
90 min PoTENCY RATE
fibrin specificity
circulation half-life
60-68%
73-84%
85%
50%
>70%
>70%
NO
++
++++
20 min
6 min
Initial half-life of 20–24 min; terminal phase half-life of 90–130 min
Streptokinase
TenecteplasE
Alteplase
Antigenicity
HEMORRHAGE
Hypotension
YES
No
NO
0.3-0.5%
0.6-0.9%
0.9%
พบน้อย
Streptokinase
TenecteplasE
Alteplase
injection
1.5 million unit IV 30 - 60 min

injection
50mg IV bolus
( if >90kg )
(ผู้ป่วยน้ำหนัก 92 kg)

injection
15 mg IV bolus จากนั้น
0.75 mg/kg (max50mg) 30min จากนั้น
0.5 mg/kg (max 35mg)60 min
ทั้งหมดไม่เกิน100mg

Streptokinase
TenecteplasE
Alteplase
6,902 (1.5 MU) บาท
บัญชียา ก

21,753 (50 mg) บาท
บัญชียา ง (ใช้กับ MI เมื่อผู้ป่วยแพ้ streptokinase หรือเคยได้รับ streptokinase ภายใน 1 ปี)

49,260 (20 mg) บาท
NED

เนื่องจากเป้าหมายที่สำคัญ
ของการใช้ยากลุ่มนี้ คือ
เพื่อสลาย clot
ที่เกิดขึ้น หากยายิ่ง
สลายได้มากและเร็ว
ก็จะช่วยรักษาเนื้อเยื่อไว้ให้มี
การตายน้อยที่สุด ซึ่ง
Alteplase และ Tenecteplase
ทำได้ดี
ยา Tenecteplase
และ Alteplase
ให้ผลการรักษาในการ
ลดอัตราการเสียชีวิตเท่ากัน ประกอบกับ Alteplase มีราคาถูกกว่า Tenecteplase ดังนั้นยาที่เลือกใช้คือ
alteplase
นอกจากนี้ยัง
แนะนำการใช้
antiplatelet
และ anticoagulant
ร่วมกับการทำ fibrinolysis
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
โดย antiplatelet ที่แนะนำให้ใช้คือ
aspirin 325 mg loading dose
ที่ใช้ไปในตอนแรก ร่วมกับ
P2Y12 inhibitors

ทั้งก่อนทำ fibrinolytic (Loading dose)
และหลังทำ fibrinolytic
(maintenance dose)

Prasugrel
Ticlopidine
Ticagrelor
Clopidogrel
ANTIPLATELET
Indication
EFFICACY
SAFETY
ADHERENCE
COST
IESAC
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidine
Prasugrel
ST segment elevation acute MI
Prevention of thrombotic events in patient with acute coronary syndrome (UA, NSTEMI, STEMI)
Unstable angina, NSTEMI, STEMI ที่ทำ PCI แล้วไม่สามารถ
ใช้ยา Clopidogrel ได้ (UNLEBEL)
Reduce rate of thrombotic vascular events in patients who are to be managed with PCI for UA, STEMI, NSTEMI
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidine
Prasugrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidine
Prasugrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidine
Prasugrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Ticlopidine
Prasugrel
Death, MI, target vessel occlusion ลดลง 36%

Death, MI, recurrent ischemia เมื่อเวลาผ่านไป 30 วัน ลดลง 20%

Mortality 4.5%

MI 5.8%

มีโอกาสเกิด การตายจากโรค
หลอดเลือดจาก stroke หรือจาก MI ได้น้อยกว่า clopidogrel 16% (hR, 0.84;
95% confidence interval [CI], 0.77 to 0.92; P<0.001)

ไม่มีการศึกษา
ในการทำ fibrinolytic treatment
มีฤทธิ์ Antiplatelet แรงกว่า Clopidogrel
- MI 6.9%
- Haemorrhagic stroke 0.1%
-0.1-0.17 neutropenia
- Bleeding 11.2%
- Dypsnea8.78%**
-Cardiac arrythmia
-Uric acid
-risk of renal effect for patient eGFR<30 ml/min5.4%**
- ไม่ต้องปรับขนาดยา
ในผู้ป่วยโรคไต

- เทียบกับ clopidogrel เกิดน้อยกว่า
- ไม่เพิ่มอัตรา overall major bleeding
แต่เพิ่มอัตรา
non-procedure-related bleeding.
- Dyspnea14.49%**
- Cardiac arrythmia
- uric acid
- risk of renal effect for patient eGFR<30 ml/min13.6%**
- ใช้ด้วยความระมัดระวัง
ในผู้ป่วยที่ต้องทำ
dialysis เพราะจะไม่ถูกกำจัด
ออกขณะทำ dialysis

- 1.3-2.1% neutropenia
- total cholesterol เพิ่มขึ้น (8-10%)
- triglyceride เพิ่มขึ้น (>10%)
- Bleeding (<1%)
- ไม่ตัองปรับขนาดยา ในผู้ป่วยโรคไต

- Bleeding มากกว่า Clopidogrel

- ไม่ต้องปรับขนาดยา ในผู้ป่วยโรคไต

LD : 300 mg
MD : 75 mg OD PO


LD : 180 mg
MD : 90 mg BID

LD: 500 mg
MD: 250 mg BID

LD: 60 mg
MD: 10 mg OD

Clopidogrel : 29
Plavix : 88
(ง)


(NED)
3 บาท
(ง)


(NED)
ได้ระบุถึง ประโยชน์ในการใช้ Aspirin ร่วมกับ clopidogrel ว่าการใช้
Aspirin
ในผู้ป่วย STEMI สามารถ
ลด vascular death ได้ 23% และลด non-fatal MI หรือ stroke ได้ 49% และ 46% ตามลำดับ
แต่อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วย 20% ไม่เกิด reperfusion และอีก 4-6% เกิด re-occlusion ระหว่าง index hospitalization และอีก 10% ที่ใช้ aspirin ในระยะยาวเกิด MI, stroke, และตายในระยะเวลา 2-3 ปีต่อมา การศึกษานี้ทำให้มีการ
ตระหนัก
ถึงการใช
้ antiplatelet 2 ชนิดร่วมกันนั่นคือ Aspirin และ Clopidogrel
Huyen;2006
ในงานวิจัยใช้
clopidogrel 300 mg

loading dose
และ
75

mg maintenance dose
ต่อวัน เทียบกับ placebo
โดยผู้ป่วยทุกรายได้รับ aspirin,heparin และ fibrinolytic agent ซึ่งคล้ายกับเคสผู้ป่วยรายนี้
จากผลการศึกษาพบว่า
clopidogrel
สามารถ
ลดอุบัติการณ์
เกิด occlusion of infarct-related artery on angiography การเสียชีวิต การเกิด MI ก่อนการทำ angiography ได้
อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
เมื่อเปรียบเทียบกับ placebo (15.0% clopidogrel vs 21.7% placebo, odds reduction 36%; 95% CI: 24%-47%; p<0.001)
The Clopidogrel as Adjunctive ReperfusIon Therapy (CLARITY)
จากผลการศึกษาข้างต้นทำให้
เลือกใช้ antiplatelet
aspirin 325 mg loading dose ร่วมกับ
Clopidogrel 300 mg loading dose

จากนั้นคง
Aspirin 81 mg ตลอดชีวิต และ
clopidogrel เป็น 75 mg เป็น
maintenace dose



สรุป : Antiplatelet
พิจารณาการใช้
anticoagulant
ร่วมกับ fibrinolysis และ antiplatelet โดยยาที่ แนะนำให้ใช้กับ fibrinolysis ได้แก่
unfractionated heparin, enoxaparin และ fondaparinux
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Infarction
ENOXAPARIN
UFH
FONDAPARINUX
ANTICOAGULANTS
INDICATION
EFFICACY
SAFETY
COST
IESAC
UFH
Enoxaparin
fondaparinUX
Anticoagulant
(Indirect thrombin (factor IIa) inhibitors )
(level of evidence C)

Anticoagulant ใช้ใน STEMI
(Indirect factor Xa inhibitors )
(level of evidence A)

Anticoagulant
(Indirect factor Xa
inhibitors )
(level of evidence B)

UFH
Enoxaparin
fondaparinUX
ลดอัตราการตายและ reinfarction เมื่อใช้ 30 วัน ได้ 12 % (อ้างอิง ExTRACT)

ลดการเกิด MI, การตายใน 30 วัน ได้ดีกว่า UFH 16%

plasma protein binding น้อยกว่า

Bioavailability 91%

Half life นานกว่า (Heparin:30-150min, Enoxaparin: 129-180min)

ลดอัตราการตายและ reinfarction เมื่อใช้ 30 วัน ได้ 9.7 %
(อ้างอิง OASIS 6)

bioaviability 10-15 %

ลดอัตราการตาย
และ reinfarction
เมื่อใช้ 30 วัน ได้ 11.2 %
(อ้างอิง OASIS 6)
ADHERENCE
UFH
Enoxaparin
fondaparinUX
bleeding 3.4 %

เลือดออกผิดปกติ

thrombocytopenia

กระดูกพรุน

ขับทางไตน้อย

bleeding 4.3 %

ต้องปรับขนาดในผู้ที่ CrCl<30 mL/min

thrombocytopenia น้อยกว่า UFH

bleeding น้อยกว่า UFH และ enoxaparin

ขับทางไต 80 %

ห้ามใช้ในผู้ที่ CrCl<30 ml/min

UFH
Enoxaparin
fondaparinUX
ขนาด UFH ที่แนะนํา คือ 60-70 ยูนิต/ กิโลกรัม ฉีด bolus IV ตามด้วย
IV infusion ในอัตรา 12 - 15
ยูนิต/กิโลกรัม/ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง
30 mg IV bolus จากนั้น ภายใน
15 นาทีให้ ตามด้วย
1 mg/kg SC
ทุก 24 hr
เป็นเวลา 8 วัน
(ปกติให้ทุก 12 hr )

2.5 mg OD เป็นระยะเวลา 8 วัน สำหรับผู้ป่วย STEMI การให้ยาครั้งแรกจะให้ทาง IV จากนั้นค่อยเปลี่ยนเป็น ให้ทาง SC
UFH
Enoxaparin
fondaparinUX
2,260 บาท

บัญชี ค (Heparin LEO inj 5000 IU/ml 5 ml เท่ากับ 159 บาท)


4,320 บาท

บัญชี ง ( Clexane inj 80 mg/0.8ml เท่ากับ 432 บาท )


non-ED

พิจารณายากลุ่ม anticoagulants เลือก
enoxaparin
เพราะว่า
ลดอัตราการตายได้สูงกว่า
fondaparinux และ UFH แม้ว่าทางด้าน safety แล้ว fondaparinux จะเกิด major bleeding น้อยกว่า enoxaparin แต่เมื่อพิจารณาจากค่า
Creatine clearance
ของผู้ป่วยรายนี้แล้วมีค่าเท่ากับ
30.80 ml/min ซึ่งถือว่า
น้อยมาก
แสดงว่าประสิทธิภาพการทำงานของไตผู้ป่วยลดลงมาก ซึ่งยา
fondaparinux
มีการขับออกผ่านไตถึง 80%
จึงควรหลีกเลี่ยงเป็นอย่างยิ่ง

จากข้อมูล
enoxaparin
สามารถใช้ได้ใน
ผู้ป่วยโรคไต

โดย enoxaparin จะต้องมีการปรับขนาดยาในผู้ป่วยที่มี
creatine clearance < 30 ml/min

ให้
ลดลงเหลือ 1 mg/kg OD
แทนที่การใช้วันละ 2 ครั้ง โดยให้ bolus IV 30 mg ก่อนภายใน 15 นาที โดยคิดเป็นราคาทั้งหมด 4,320 บาท/คอร์ส
นอกจากนี้ ยังต้องพิจารณาการให้ยากลุ่ม
ACE inhibitor
และ
Beta-blocker
เพื่อ
ลดการ remodeling
ของหัวใจ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีภาวะ cardiomegaly แสดงว่า เริ่มมีการ remodeling ไปแล้ว จึงควรให้
ACE inhibitor และ Beta-blocker ทันที
RAMIPRIL
ACE INHIBITORS
IESAC
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Indication
EFFICACY
SAFETY
ADHERENCE
COST
ACE inhibitors
จะขยายหลอดเลือดทำให้ลดความดันโลหิต และลดการทำงานของหัวใจ การใช้ยาลดความดันโลหิตใน
กลุ่ม ACE inhibitors
ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

จากหลักฐานงานวิจัยที่ยืนยัน ประโยชน์ของยา ACEIs พบว่าเมื่อให้ยาแก่ผู้ป่วย
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
จะได้ประโยชน์มากที่สุดในผู้ป่วย STEMI ที่มีน้ำท่วมปอดหรือมี LV ejection fraction ต่ำ กว่า 40%
(จาก 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of
ST-Elevation Myocardial infarction)
โดยแนะนำ ให้กินยา
ACEIs ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หลังเกิดอาการในผู้ป่วย STEMI ทุกรายก่อนออกจากโรงพยาบาล

จาก IESAC ยากลุ่ม ACE inhibitors สามารถลดอัตราการตายที่เกิดจาก
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอัมพาต และการตายจากสาเหตุโรคหลอดเลือดได้ เมื่อพิจารณาประสิทธิภาพพบว่า
Ramipril
สามารถ
ลดอัตราการตายได้มากที่สุด
ส่วนด้านความปลอดภัยพบว่า Ramipril มีอาการไม่พึงประสงค์คือ
อาการไอแห้งมากที่สุด
ดังนั้นควรสอบถามผู้ป่วย หากอาการไอรบกวนต่อการดำเนินชีวิตมาก หรือไม่สามารถทนต่อยาได้
อาจพิจารณาใช้ ARBs แทน
BETA BLOCKERS
IESAC
Indication
EFFICACY
SAFETY
ADHERENCE
COST
แนะนำให้ใช้ยา
beta blocker

ในผู้ป่วย MI ทุกราย
เพราะมีหลักฐานยืนยันว่า beta blocker บางชนิดสามารถ
ลดอัตราการตาย ลดอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายซ้ำ และช่วยควบคุมภาวะหัวใจล้มเหลวได้
แต่มีข้อกำหนดว่าห้ามใช้กับผู้ป่วย MI ที่มี
heart rate < 50 - 60 bpm , systolic BP < 90 - 100 , severe HF ที่ต้องใช้ diuretics หรือ inotropics , cardiogenic shock , asthma หรือ COPD , 2nd & 3rd degree AV block


แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย และ American heart association (beta-Blockers in the Post-Myocardial Infarction Patient)
ซึ่งผู้ป่วยรายนี้สามารถใช้ยา
beta blocker
ได้ แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มี
โรคเบาหวานร่วมด้วย
จึงต้องใช้ด้วย
ความระมัดระวัง
เนื่องจากยา beta blocker มีผลในการเพิ่ม insulin resistance ในผู้ป่วยเบาหวาน American heart association จึงแนะนำให้เริ่มใช้ยา
beta blocker
ในขนาดต่ำก่อนแล้วจึงค่อยเพิ่มขนาดยา
แนะนำให้ใช้
intravenous beta blockers

ภายใน 12 ถึง 24 ชั่วโมงหลังจากเกิด MI แล้วตามด้วย
oral beta blocker


American Family Physician
การศึกษาในเรื่อง Beta blockade during and after myocardial infarction
พบว่า การได้รับยา
beta blocker
ในผู้ป่วย MI เป็นระยะเวลานานถึง
3 ปี
จะช่วย
ลด total mortality, nonfatal myocardial infarction และ sudden death ได้ถึง 20 - 30 %
ATENOLOL
Metoprolol tartrate
Propranolol
CARVEDILOL
จาก IESAC ยา beta blockers
ทั้ง 4 ตัว
มีข้อบ่งใช้ใน STEMI

เมื่อพิจารณาด้าน
efficacy
ของยาแล้ว ยา
Metoprolol tertrate
มี
ประสิทธิภาพดีที่สุด
ในการลด mortality ได้ถึง 36% เมื่อเทียบกับ placebo

ส่วนด้าน
safety
ยาที่ถูก metabolized และขับออกทางตับได้แก่
carvediol , metoprolol tartrate และ propranolol
ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยรายนี้ที่มีประวัติเป็น CKD stage IV
และเนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติเป็น
โรคเบาหวานร่วมด้วย
จึงต้องระวังผลเรื่อง insulin sensitivity ของยา beta-blockers

ดังนั้นจึงเลือกยา
Carvedilol
เพราะ
สามารถเพิ่ม
insulin sensitivity ได้ด้วย
PLAN
Therapeutic plan
ในวันแรกที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
Clopidogrel 300 mg
loading dose

Enoxaparin 30 mg IV bolus
จากนั้น ภายใน 15 นาทีให้ ตามด้วย 92 mg
(1 mg/kg ) SC OD เป็นเวลา 8 วัน

Ramipril
ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หลังเกิดอาการในผู้ป่วย STEMI โดยเริ่มจากขนาดยา 1.25 mg od แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาจนถึง 1.25 mg bid (ปรับขนาดยา ramipril ในคนไข้
CrCl<40 ml/min
ให้เหลือ 25%ของคนปกติ)
Aspirin 325 mg po
(เคี้ยว)

Sublingual nitroglycerin 5 mg

Alteplase 15 mg IV bolus

จากนั้น 50 mg infusion 30 min
(0.75 mg/kg, max50mg) ต่อด้วย
35 mg infusion 60 min
(0.5 mg/kg, max 35mg)



เริ่มให้ยา
Carvedilol 92 mg
(1 mg/kg)IV
ภายใน 12-24 ชั่วโมง จากนั้นเปลี่ยนเป็นยากินโดยเริ่มจากขนาดยา 6.25 mg bid แล้วค่อยๆเพิ่มยาจนถึง 25 mg BID
ยาที่ให้เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น
Aspirin 81 mg OD
life long

Clopidogrel 75 mg
อย่างน้อย 14 วัน

Sublingual nitroglycerin 5 mg
เมื่อมีอาการแน่นหน้าอก

Ramipril 1.25 mg BID

Carvedilol 25 mg BID

เปลี่ยนยา simvastatin 10 mg OD
เป็นยาตัวอื่นที่สามารถลดไขมันได้ดีกว่า เช่น
Atorvastatin 80 mg OD

หยุดยา amlodipine
เนื่องจากไม่มีผลช่วยลดการเกิด reinfarction

Therapeutic monitoring
อาการเจ็บหน้าอก อาการเหนื่อย ใจสั่น
ของผู้ป่วย
ต้องหายไป

ติดตาม ECG ทุกๆ 30 นาที ภายในช่วงเวลา 90-120 นาทีหลังให้ fibrinolysis
ถ้า ST segment
ลดต่ำลงอย่างน้อย 50 % ในช่วงเวลา 90-120 นาที
หลังให้ fibrinolysis แสดงว่า หลอดเลือดหัวใจเปิด

ค่า troponin I
ลดลงอยู่ในช่วงปกติ
0.1-0.5 ng/mL

ค่า CK-MB
ลดลงอยู่ในช่วงปกติ 10-13 u/L

ADR Monitoring
- ติดตามอาการความผิดปกติทาง neurologic (tingling, numbness, muscular weakness)

ยา Clopidogrel, enoxaparin
- เฝ้าระวังอาการเลือดออกผิดปกติ เช่น จํ้าเลือด,เลือดกําาเดา, เลือดออกตามไรฟัน,
ปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกในทางเดินอาหาร
รายงานแพทย์เมื่อพบอาการ

ยา Atorvastatin
ให้ผู้ป่วยสังเกตอาการ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ,ตรวจวัดระดับเอ็นไซม์ตับ
ยา Ramipril
ควรติดตามระดับ Serum creatinine และ potassium ของผู้ป่วย
หาก potassium มากกว่า 5.5 mEq/L ให้หยุดยาทันที
และอาการข้างเคียงที่ควรสอบถามผู้ป่วยเมื่อใช้ยา
กลุ่มนี้ คือ
อาการไอแห้ง ว่ามากน้อยเพียงใด
รบกวนการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยหรือไม่

ยา Carvedilol
ติดตามระดับ Scr, BUN, และ FBS

ยา Enoxaparin
- ควรติดตามตรวจนับจำนวน ของเกล็ดเลือดในระหว่างการใช้ยา
ถ้าตํ่ากว่า 30-50% ของค่าเริ่มต้น หรือ platelet ตํ่ากว่า 100,000/ mm3 ต้องหยุดยาทันที และรายงานแพทย์


Future Plan
หาก
อาการไม่ดีขึ้น
หรือ
ST segment ไม่ลดลงหรือลดลงไม่ถึง 50 %
ให้รีบส่งไปทำ PCI ทันที
Education Counseling
แนะนำให้ผู้ป่วย
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบของอาการ ได้แก่ งดสูบบุหรี่ งดดื่มเครื่องดื่มชูกำลัง พักผ่อนให้เพียงพอ ลดน้ำหนัก ทานยาอย่างสม่ำเสมอ
Problem List
ST elevation myocardial infarction (STEMI)
S
O
A
P
DYSLIPIDEMIA
DM
HypertenSion
CKD stage IV
Full transcript