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Caso clinico Internado 1

Sala IRA
by

laia castello

on 2 May 2013

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Transcript of Caso clinico Internado 1

Marco A. Muñoz Valbuena Examen de Internado I Anamnesis Evaluación 2 de mayo 2013 Docente
Francisca Cid Landskron CESFAM Pampa alegre SBO Definición Obstrucción bronquial aguda
Bronquiolitis: 1er episodio de obstrucción secundario a infección viral Etiología VRS Parainfluenza ADV Influenza Rinovirus Mycoplasma Fisiopatología Factores de riesgo Endógenos Masculino
Caract VA
Respuesta inmune alterada
Prematuridad
Atopia
Antecedentes familiares de atopia Exógenos Nivel SE bajo
Hacinamiento
Sala cuna
Contaminación intradomiciliaria
Cont. Atmosferica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja Score de Tal Leve: 0 – 5 satO2 > 95%
Moderado: 6 – 8 satO2 91-95%
Grave: 9 – 12 satO2 < 91% Datos personales Nombre: A. A. M. G.

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 22 sept 2012

Edad: 7m 10d

EC: 6m 12d Antecedentes del parto Tipo: Distócico, cesárea
Edad gest: 36 sem
Peso: 2500 gr.
Talla: 46 cm.
Apgar 1'/5': 9/10
Hijo: 3ro
Score IRA: 3
Patología del embarazo: CIE ictérica Anamnesis remota 9 días Escaso aumento de peso post alta
Ictericia hasta abdomen
Riesgo de desnutrir
Score IRA grave: 3 ptos 1 mes Tos seca paroxística
Dificultad resp
Tiraje +
FR 40x'
Roncus aislados
Sibilancias espiratorias
Dx: SBO leve 2 meses Dificultad resp
Tos seca
Retracción (+) leve
Dx: SBO leve
Tto: SBT + NBZ (berodual) + PCT 'n
Lactancia materna + relleno
Score IRA: 13 puntos bajo peso al nacer 3
LM insuficiente 3
Hospitalización 6 SU CNS Pruebas diagnósticas Dx: Bronconeumonia HOSPITALIZADO UCI Pronóstico reservado
Tto Ampicilina
Baja sat O2
Ventilación mecánica
Leve mejoría Alta UCI a los 7 días de tto SAPU Sala IRA MP (+)
Estertores difusos altos
Sin sibilancias
Sin retracciones

Tto: KTR
Mejoría progresiva Alta kinésica en 3 días tto SAPU Historia clínica Antecedentes mórbidos Antecedentes de asma familiar (-)
HTA / DM familia (-)
Alergias (-)
Hospitalizaciones (+)
Tabaquismo familiar (+)
Mascotas en casa (-)
Peluches/alfombras en habitación (-)
Combustión lenta Tos productiva
Dificultad leve para respirar
Sin retracciones
Febril 38,5

Dx: Bronquitis aguda
Tto: SBT + PCT 'n 6 meses Sala IRA MP (+)
Estertores bilaterales
Sibilancias 2t

Tto: KTR
Mejoría progresiva Alta kinésica en 7 días tto SAPU Tos productiva persistente
Retracción +
Febril 39
Dificultad respiratoria

Dx: SBO
Tto: NBZ SBT + PCT 'n + AMX 2 semanas después Derivación Derivación Anamnesis próxima Derivación Derivación Derivación Pabellón respiratorio
HBO Ventilación mecánica
Sat O2 estable
Suspensión Ampicilina (3 días): infructuosa
Tto: acantex Retiro de VM
Mejoría evidente
Suspensión acantex (3 días): favorable Total días hospitalizado: 37 ¿Neumonia intrahospitalaria? Tos
Secreciones
Ruidos bronquiales
Dificultad respiratoria
Afebril
Vómito (-)
Diarrea (-)
Apetito (+)
Ánimo (+) Examen físico Bebé limpio
Trastornos cutáneos (-)
Retracciones (-)
Sibilancias audibles (-)
Aleteo nasal (-)
Cianosis (-) Examen pulmonar MP (+)
Roncus
Sibilancias 2t OBJETIVOS Objetivo general Mejorar la relación de ventilación y perfusión en zonas pulmonares hipoventiladas Mejorar el patrón respiratorio Mejorar el mecanismo de la tos Favorecer el clearence mucociliar Disminuir la obstrucción de la vía aerea Facilitar el trabajo
respiratorio Disminuir la resistencia de la vía aerea TRATAMIENTO ktr Inhalaciones Tos
asistida Alta kinésica Criterios de alta Sin síntomas respiratorios

Sin compromiso del estado general

Fin de tto farmacológico Indicaciones para la casa Mantener VA permeabilizada
Control cambios de temperatura
Mantención combustión lenta
Evitar tabaquismo
Evitar acudir SU 'n GRACIAS!!!!!!!! 27 dìas en tto DBP? Secuelas de neumonia? Secuelas por prematurez?
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