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TG13

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by

Juan Ramos

on 5 July 2013

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Transcript of TG13

Guias de Tokyo 2013 para el manejo de la colangitis y colecistitis aguda
Servicio de Cirugía General
Clinica Universitaria Colombia
Juan Ramos
Residente Cirugia General

Colangitis aguda:
es una condición mórbida dada por la inflamación aguda y la infección en el conducto biliar


l
Colecistitis aguda:
Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo ocasionado por cálculos biliares, u otros factores tales como la isquemia, trastornos de la motilidad, lesión química directa, infecciones por microorganismos, parásitos, etc

Obstrucción mecánica del cuello vesicular o del conducto cístico
La evolución clínica depende del grado de obstrucción y la duración de la misma
fisiopatología
Etiologia
90 - 95% ocasionado por colelitiasis
factores de riesgo
mayores de 40 años
mujeres
obesidad (IMC >34 M / >38 H)
Colecistitis acalculosa (3.7 - 14%)
Trauma, estancia prolongada en UCI, sepsis, quemaduras, NPT
clasificación patológica
colecistítis edematosa
2-4 días
pared de la vesícula intacta
colecistítis necrotizante
3-5 días
zonas de necrosis difusas
colecistítis supurativa
7-10 días
abscesos que comprometen la pared
Pronostico
mortalidad 1.7%
Grado I 0.6%
Grado II 0.5%
Grado III 21,4%
recurrencia de colecistitis en casos manejados con tratamiento conservador 19 - 36%
recurrencia de colecistitis en casos manejados con colecistostomia percutanea y no operados 22 - 47%

Fisiopatologia
Aumento de bacterias en el conducto biliar
Elevación de la presión intraductal en el conducto biliar que permite la translocación de bacterias o endotoxinas en el sistema vascular y linfático
Etiologia
Pronostico
mortalidad 2.7 - 10%
colangitis post-CPRE 2.5%
A: INFLAMACION
A1: Fiebre y escalofrios
(>38.0°C)
A2: Evidencia de respuesta inflamatoria
leucos >10000 o < 4000
PCR > 1mg/dl
B: COLESTASIS
B1: Ictericia (60 - 70%)
Bilirrubina Total >2mg/dL
B2: Pruebas de funcion hepaticas anormales
(AST, ALT, FA, GGT) >1.5 X STD
C: IMAGENES

C1: Dilatación de la via biliar
C2: Evidencia por imagenes de la etiologia (calculo, tumor, stent, etc)
Diagnostico sospechoso: un item de A + un item de B o C

Diagnostico definitivo: un item de A + un item de B + un item de C
Colangitis aguda Grado III (grave)
Colangitis aguda "Grado III" se define como colangitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción en al menos uno de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
1.) Disfunción cardiovascular Hipotensión que requiere dopamina 5mg/kg/min, o cualquier dosis de norepinefrina
2.) Disfunción neurológica Alteración de la conciencia
3.) Disfunción respiratoria PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4.) Disfunción renal Oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
5.) Disfunción hepática PT-INR> 1,5
6.) Disfunción hematológica El recuento de plaquetas <100,000/mm3

La proporción de casos diagnosticados como graves (grado III) de acuerdo con los criterios de evaluación de la gravedad TG13 fue de 12,3%
Colangitis aguda Grado II (moderado)
Colangitis aguda "Grado II" se asocia con dos de las siguientes condiciones:
1. leucocitosis (> 12.000 / mm 3 , <4,000 / mm 3 )
2. Fiebre alta (≥ 39 ° C)
3. Edad (≥ 75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥ 5 mg / dL)
5. Hipoalbuminemia (<STD × 0,7)

Colangitis aguda Grado I (leve)
Colangitis aguda "Grado I" no cumple con los criterios de colangitis aguda "Grado III (grave)" o "Grado II (moderado)" en el diagnóstico inicial.

Fiebre Hepatica - (1877)
la triada de charcot muestra una alta especificidad (95.9%); pero una baja sensibilidad (26.4%)
signo de murphy
Factor diagnostico para colecistitis aguda (1903)
Alta especificidad 87.5%; baja sensibilidad 20.5%
No hay criterios diagnosticos para colecistitis aguda hasta el TG07
Análisis multicéntrico por el Comité de Revisión de las Directrices de Tokio mostró que la sensibilidad fue del 92,1% y la especificidad fue del 93,3% en TG07.
Criterios diagnosticos
A. Signos locales de inflamación

A1: Signo de murphy
A2: masa palpable en el hipocondrio derecho; dolor abdominal 72 - 93%
B. Signos sistemicos de inflamación

B1: fiebre (T° >38°C)
B2: Recuento elevado de PCR (>3mg/dL)
B3: Recuento anormal de leucocitos (>10000 o <4000mm3/dL)
C. Hallazgos de imagenes

C1: Hallazgos de imagenes compatibles con colecistitis
(ecografia HVB sensibilidad 50 - 88%; especificidad 80 - 88%)
Engrosamiento de la pared vesicular (>5 mm)
líquido pericolecístico
Murphy ecografico positivo
Diagnostico sospechoso: un item de A + un item de B o C

Diagnostico definitivo: un item de A + un item de B + un item de C
Colecistitis aguda Grado III (grave)
Colecistitis aguda "Grado III" se define como colecistitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción en al menos uno de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
1.) Disfunción cardiovascular Hipotensión que requiere dopamina ≥ 5 mg/kg/min, o cualquier dosis de norepinefrina
2.) La disfunción neurológica Alteración de la conciencia
3.) La disfunción respiratoria PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4.) La disfunción renal Oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
5.) Disfunción hepática PT-INR> 1,5
6.) Disfunción hematológica El recuento de plaquetas <100,000/mm3

La proporción de casos diagnosticados como graves (grado III) de acuerdo con los criterios de evaluación de la gravedad TG13 fue de 6%
Colecistitis aguda Grado II (moderado)
Asociado con una cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Recuento de glóbulos blancos elevado (> 18,000 / mm 3 )
2. Masa palpable dolorosa en el cuadrante abdominal superior derecho
3. Duración del dolor > 72 h
4. Inflamación local (colecistitis gangrenosa, pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)

Colecistitis aguda Grado I (leve)
No cumple con los criterios de "Grado III" o "Grado II" de colecistitis aguda. Grado I también se puede definir como la colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción de órganos y cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar
Cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para la colecistitis aguda según el grado de severidad?
Colecistectomia laparoscopica para todos los grados de severidad
Considerar la colecistectomia temprana (dentro de 72 - 96 hs despues del inicio de la colecistitis; I-A)

Qué procedimiento quirúrgico es recomendado, la colecistectomía laparoscópica o la colecistectomía abierta?
Se recomienda la colecistectomia laparoscopica (I-A)

Cuando es el momento óptimo para la conversión de laparoscopia con la colecistectomía abierta?
se recomienda que la decision sea tomada de acuerdo con la experiencia del cirujano
Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después de la extracción de calculos de la vía biliar por CPRE en pacientes con colecisto-coledocolitiasis?
no hay concenso en el tiempo de intervalo y la decision de la realización de la cirugia depende de la experiencia del cirujano
Cuando es el momento óptimo para la colecistectomía posterior al drenaje percutaneo?
Se preferiere cuando la condición del paciente mejora, y el paciente no presenta las complicaciones que obligaron a realizar el procedimiento.
considerar drenaje en pacientes con grado III de la enfermedad y que no sean candidatos para manejo quirurgico
El drenaje percutaneo transparietohepatico de la vesicula biliar es la tecnica recomendada
indicadores de fracaso del manejo
leucocitosis persistente
fiebre
En TG13, se recomienda el drenaje biliar por colangitis aguda, independientemente de su grado de severidad a excepción de algunos casos de colangitis aguda leve en el que los antibióticos son eficaces.
Se recomienda el drenaje endoscopico (I-B)
En caso de no conseguir drenaje endoscopico, o que existan contraindicaciones, se debe considerar el drenaje percutaneo como segunda opción (I-B)

Colecistitis Grado I
Colecistectomia Temprana (72 horas)

Colecistitis Grado II
Colecistectomia urgente si: (peritonitis biliar, absceso pericolecistico, absceso hepatico, colecistitis enfisematosa
Colecistostomia si la condicion clinica del paciente no permite el procedimiento

Colecistitis Grado III
Manejo medico. corregir las disfuncion organica.
Considerar colecistostomia
Considerar colecistectomia diferida (2 - 3 m)
Ante la sospecha de colangitis aguda realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales
Realizar estudios de imagenes
evaluar criterios de severidad al ingreso, 24hs posterior al diagnostico
manejo de liquidos y electrolitos, inicio de antibiotico
Colangitis grado I: inicio de AB
considerar drenaje ante no mejoria
Colangitis grado II: drenaje + manejo antibiotico
considerar la toma de cultivos de bilis y hemocultivos
Colangitis Grado III: estabilizacion del paciente
Drenaje biliar urgente junto con el manejo medico
Ante la sospecha de colecistitis aguda realizar el diagnostico por criterios TG13 en las 12 horas iniciales
Realizar estudios de imagenes
Evaluar criterios de severidad al ingreso, 24 horas posterior al diagnostico
La colecistectomía se realiza en consideración, tan pronto como se ha hecho el diagnóstico, el tratamiento inicial consiste en la reposición de fluido, compensación de electrolitos, inyección intravenosa de analgésicos y agentes antimicrobianos
Colecistitis Grado I: colecistectomía en etapa temprana (dentro de las 72 h del inicio de los síntomas)

Colecistitis aguda Grado II: lleve a cabo el drenaje biliar inmediato o colecistectomía en centros con experiencia, junto con el tratamiento inicial.
Para los pacientes con grado II (moderada) y III (grave) de alto riesgo quirúrgico, el drenaje biliar se realizó de inmediato

Colecistitis Aguda Grado III: Drenaje de la vesícula biliar de emergencia se considero junto con el tratamiento inicial con antibióticos y medidas generales de apoyo.
Para los pacientes con diagnostico de colelitiasis durante el drenaje biliar, colecistectomía se realiza después de un intervalo de 3 meses después de las condiciones generales de los pacientes mejoran
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