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지주막하출혈

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by

진영 조

on 11 September 2014

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Transcript of 지주막하출혈

Thank You!
사례요약
5/2 화장실에서 샤워하던 중 갑자기 극심한 두통을 호소하며 쓰러져 119통해 내원.
SAH를 진단 받고 coil embolization 시행후 중환자실로 입원한 김모씨를 대상으로 연구하였습니다.
뇌동맥류의 원인
1.선천성 뇌 혈관벽의 이상
2.동맥경화
3.고혈압
4.혈관염

뇌동맥류
동맥벽의 쇠약해짐에 따라 동맥압을 견디지 못해서 혈관벽에
낭이 생겨 튀어나오거나 풍선모양이 되어 동맥류를 형성.
즉, 동맥벽에 미치는 혈액의 압력이 혈관벽의 강도를 초과할 때. 동맥류는 대부분 뇌기저부의 윌리스 환(Willis circle)내 분기점을 따라 발견되며, 특히 두개내 동맥류는 추골동맥과 기저동맥을 포함한 후부뇌순환보다 전부(anterior) 뇌순환-내경동맥과 그 분지[전대뇌동맥(ACA), 중 대뇌동맥(MCA), 후대뇌동맥(PCA)]-에서 더 흔하게 일어남.

지주막하출혈
Subarachnoid
hemorrhage


조진영

위험요인
① 고혈압
② 심장질환(류마티스성 질환, 심실세동, 울혈성 심부전,
좌심실비대)
③ 헤마토크리트 상승(뇌경색), cholesterol 상승
④ 갑작스런 스트레스, 출혈, shock, 수술
⑤ 당뇨(죽상경화증 위험), 비만, 경동맥협착
⑥ 경구용피임약 복용, 음주, 흡연


임상증상
①두통: '여태껏 가장 심한' 것으로 종종 기술되는 급작스런 발병.
심각도는 극에 달하고 때리는 듯한 감각과
연관되어지거나 머리속에 뭔가 튀어나오는 듯 한
느낌과 관련되어진다.
통증은 국소적이거나 전체적으로 나타날 수 있다.
②의식수준(LOC): 무의식적인 시기를 경험하거나 감소된 지각
수준과 자극을 경험한다.
(혼돈, 안절부절 못함, 동요, 기면가능성)
③안 징후(eye sign): 수명, 복시, 타원형의 동공, 빛에 대한
느린 동공 반응, 시야 결손
④뇌신경(cranial nerves) 결손: 국소적이거나 일반적인 결손

임상증상
⑤반사(reflexes): 감소된 운동과 비정상적인 체위, 편측마비,
편측감각증/부전
⑥신경학적 징후(neurologic signs):
-척수의 뇌막/지주막하강으로 혈액이 누출되는 것으로 인한
경부 경직
-Kernig 징후: 둔부와 무릎에 한쪽 다리를 굽히고 무릎에 힘을 준다. 저항 또는 통증은 지주막하강에 혈액이 있음을 의미
-Brudzinski 징후: 환자를 앙와위로 누이고 목을 굽힌다.
둔부 또는 무릎의 굴곡, 저항, 통증의 보고는 지주막하강에
혈액이 있음을 의미
⑦국소적 운동/감각결손(focal motor/sensory deficits):
두개내 광범위한 출혈이나 혈종에 의한 뇌압박으로 인한 반신부전,
반신마비, 실어증, 감각장애, 시각장애, 눈 주위 통증, 경련
⑧전신증상: 시상하부 체온조절 기관을 방해하는 지주막하강의
출혈로 인한 열(fever), 심한 두통이나 지주막하강내
혈액으로 인한 오심(nausea),구토(vomiting)
진단검사
➀Brain CT
SAH의 진단은 대게 brain CT로 하게 된다.
출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95%에서 진단이 가능하다.
출혈은 뇌CT에서 고흡수역(쉽게 말하면 하얗게 나타남)으로 나타나기 때문에,
지주막하강에 이러한 것이 나타나면
SAH로 진단.

진단검사
➁자기공명영상(MRI)
두개궁(cranial valut)내 혈액이나 경색 컴퓨터 단층촬영술과 혈관조영술같이 퇴원계획을 위한 아급성 시기에 명확한 위치와 치료정보를 얻기 위해서 사용

진단검사
➂혈관조영술(cerebral angiography)

동맥류의 위치와유형, 동정맥기형(AVM),
동맥류에 공급하는 혈관, 뇌내 혈액응고 유무
혈관경련의 정도를 알 수 있음
명확한 진단 검사


angio CT
정의
지주막하강으로 출혈이 발생하는 것
외상성 뇌손상, 두개내 동맥류 및 동정맥
기형으로 부터 발생
지주막하 출혈의 원인
1.뇌동맥류의 파열
2.뇌동정맥기형의 출혈
3.내경동맥 혹은 척추
동맥의 박리
4.뇌종양 출혈
5.뇌혈관염
6.혈액응고이상
*일반적으로 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈의 경우가 65%
분류
1. 크기에 따른 분류

Small < 15mm
Large 15~20mm
Giant 25~50mm
Super-Giant 50mm이상

2. 모양에 따른 분류
장과상동맥류
낭상 동맥류
방추상 동맥류

동맥류를 박리하고(좌측가로화살표), 경부를 결찰(우측세로화살표).

Clipping of aneurysm – 개두술 후 동맥류를 박리하고 동맥류의 경부를 클립(금속집게)으로 결찰.

treatment
treatment
* 시술 후 항혈소판 요법이 고려
* 일정 기간이 지나면 코일덩어리가 압축, 축소되는 현상으로 동맥류 재개통 가능성 있음

GDC : 혈관내에 도관을 삽입하고 도관내로 백금코일을 밀어 넣는다.

합병증
①재출혈: 동맥류 파열에 의해 첫 2주안에 발생할 수 있으며,
특히 첫 24시간내에 발병.
②뇌수종: 뇌척수액의 재흡수가 일어나는 지주막하 공간이나 뇌척수액이
생성되고 분비되는 뇌실내에서 뇌척수액의 흐름의 방해나 손상의
결과로 생김. 교통 뇌수종은 일반적으로 지주막하 출혈 후 4~20일
사이에 발생. 환자는 아무런 증상을 나타내지 않을 수도 있으며,
급성 신경학적 악화가 나타나거나 뇌척수액의 응급배액이 요구
되기도 한다.
③뇌혈관경련(cerebral vasospasm): 지주막하출혈 이후 지주막하 공간에
있는 혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 신경학적 장애를 일으키는
것. 뇌혈관연축은 직접적인 뇌동맥류 파열이나, 재출혈에 의한 경우
보다 장애가 남거나, 사망하는 경우의 원인 중 가장 심각함.
보통 SAH가 있은 후 4일에서 8일사이에 발병빈도가 가장
최고에 달함.
④기타 : 저나트륨증, 저혈압, 심부정맥혈전증, 폐색전증


▸기도청결, 호흡, 순환을 유지한다.
▸매시간 V/S check
-고체온 관리: 발열은 두개내 혈류를 증가시키고,
급작스러운 뇌압의 상승은 높은 강도의
발열을 동반
-고혈압사정: 동맥압의 상승은 동맥류의 파열로 인한
출혈의 문제를 가져오게 되므로 뇌확산
의 유지를 위해 혈관작용 약물을 투여
하고, 약 효과에 대한 주의 깊은 평가가
필요하다. 특히 수축기압이 100mmHg
이하이거나 150mmHg 이상일 때
보고한다.



간호중재
간호중재
▸매시간 Mental state check
▸고혈량치료 3H therapy
(Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution)
혈관경련의 손상 영향을 감소시키기 위함
항경련치료 : nimodipine(칼슘통로 차단제)
→ 뇌혈관경련 예방 치료
▸뇌압상승 관리
(두통, 고체온, 구토, 유두부종의 증상 사정)
-침상머리 부분을 15~30°상승
-뇌압상승을 초래할 수 있는 자세나 활동 금지:
목을 돌리는 것, Valsalva 수기 등


간호중재
침상안정 : 10~14일 동안의 절대안정,
어두운 불빛, 영양 공급,
방을 조용히 유지하기, 방문객 최소화하는 것
진통제와 진정제의 투여 : 두통의 완화를 위하여
진통제를, 휴식을 증진시키기 위해 진정제를
처방한다. 과다한 진정은 신경학적 사정을
쉽게 변화시키므로 피하도록 하고 경련 예방을
위해 항경련제를 사용한다.
수술부위 관리- 출혈확인, 부종, 발적, 종창, 파열
(bag있을시 관리)
Sore 예방 : Frequency position change, ROM
운동, 피부 청결과 건조 유지


간호과정
성명: 김 ○○ 성별 : 여(F)
연령: 55세 인종:황인종
과별: 신경외과
입원일시: 2014. 05. 02 PM 8시 00분
입원경로: EMC
동반자 : 가족
정보제공자: 남편(임ㅇㅇ)
신뢰성:4점

일반적 정보
결혼상태 : 기혼
직 업 : 서비스직
종 교 : 무교
신체계측 : 키 156 cm 체중 58 kg
흡 연 : 무
금연상담 : 무
음주정보 : 유
빈 도 : 소주1병/일주일
기 간 : 25년
투 약 : 고혈압 복용법/ po(지참안함) 진료/ local
혈 액 형 : B+ 수혈부작용 : 무
폐 경 : 무


V/S: BP 120/90mmhg, BT 36.5 PR 76min회/min
, RR 15회/min,
의식상태: alert
외관: 병색 없음, 발육 및 영양상태 - 정상
피부: 피부촉진 - 온, 피부긴장도 - 정상
피부는 검고 깔끔한 편이며, 탄력성은 좋음.
머리, 눈, 귀, 코, 인후: 정상
머리는 부시시하고 숱은 많다. 두피는 정상.
양눈 충혈 PLR: 3.5=3.5(+/+),사시 황달 없음 .
코의 분비물은 없다.
경부: 목 - 유연, 경정맥 - 정상, 림프절 - 정상, 갑상선 – 정상
가슴 및 폐: 시진 - 대칭 팽창, 청진 - 정상 ,촉진 및 타진 - 정상
근골격계:사지부종 없고 청색증이나 궤양은 없었으며
운동부전 없음.

Lab
coil embolization
5월2일 전신마취하에 시행
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