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Poster SERAM 2014 -Válvulas en Rx-

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by

Juliana Marín

on 1 October 2014

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Transcript of Poster SERAM 2014 -Válvulas en Rx-

MECÁNICAS
BIOLÓGICAS
REVISIÓN DEL TEMA
Durante los primeros años fueron metálicas.
Actualmente la mayoría están hechas de titanio, grafito, carbón pirolítico y poliester.

Las válvulas mitral y aórtica son las que con mayor frecuencia se reemplazan, mientras que la tricúspide lo es con menor medida. El reemplazo de la válvula pulmonar es raro.

También se realizan varios tipos de shunt como parte de cirugías cardíacas complejas para corregir ciertos tipos de cardiopatías congénitas, donde también se utilizan válvulas protésicas.


PLATFORMS
SEO
CMS
Revisar los diferentes tipos de prótesis valvulares cardíacas y sus características


Conocer sus posibles ubicaciones y apariencias en radiología convencional

Objetivos
VÁLVULAS MECÁNICAS
A menudo es imposible reconocer el tipo específico de una válvula protésica en la radiografía de tórax.
No obstante, es posible reconocer varias características tales como su naturaleza, posición y potenciales complicaciones, con las que el Radiólogo debe estar familiarizado para una adecuada interpretación de estos dispositivos.
VÁLVULAS BIOLÓGICAS

VALVULAS MECANICAS

Válvulas de disco bivalva

Válvulas mecánicas monodisco
con su visión fluroscópica.

LOCALIZACION DE LAS VALVULAS

No es importante y a menudo imposible reconocer el tipo específico de una válvula protésica, pero es importante reconocer su presencia
La mayor ventaja de las válvulas biológicas es que no requiere uso de anticoagulantes,
La desventaja es que no son tan duraderas como las mecánicas


BIOLOGICAS

Identificación del anillo de soporte o stent
No se ve en dispositivos “stentless” ó si no es radioopaco
Valorar morfología
Identificar la morfología de la estructura y el stent:
Radioopaco?
Continuación del stent con la estructura valvular y ángulos que forman?
La presencia de calcificaciones ayuda a la localización y a identificar la morfología

IDENTIFICACIÓN RADIÓLOGICA/ FLUOROSCÓPICA DE LAS BIOPRÓTESIS

Poco frecuente
Se sustituye la válvula aórtica por la válvula pulmonar del paciente.
A su vez, la válvula pulmonar debe ser sustituida por un homoinjerto o por un tubo creado con pericardio del mismo paciente.
Ventajas: Buena hemodinamia y bajo riesgo de infecciones.
Posible indicación para niños y adultos jóvenes
Inconveniente: Muy complejo.
Complicaciones + frecuentes en el postoperatorio no inmediato: estenosis del homoinjerto ( pulmonar) e insuficiencia del autoinjerto ( aórtico)

AUTOINJERTO (cirugía de Ross)

1º válvula de origen biológico implantada con éxito
Extraida de donante cadáver
Ventajas:
Muy buen perfil hemodinámico
Bajo riesgo de infecciones
Indicaciones: antecedente de endocarditis, aneurisma de aorta tipo A, sd Marfan, mujeres en edad fértil, jóvenes deportistas.
Desventajas:
Poca disponibilidad
Dificultad técnica de implantación
Mayor fallo estructural respecto a las prótesis mecánicas.


HOMOINJERTO AÓRTICO

Válvulas de pericardio bovino + stent metálico.
Ventajas respecto a las de origen porcino:
mejor perfil hemodinámico
mayor duración
Tipo Carpentier- Edwards: muy buenos resultados clínicos y durabilidad superior

HETEROINJERTO DE PERICARDIO BOVINO

Evitan la reducción del área valvular efectiva que se produce en las válvulas con stent.
Técnicamente son más difíciles de implantar.
No está demostrada su superioridad clínica respecto a las anteriores.
Indicación principal: evitar la diferencia paciente- prótesis en caso de anillos aórticos pequeños.

HETEROINJERTO PORCINO SIN STENT ( STENTLESS)

Las biológicas más utilizadas
Las válvulas aórticas de cerdo constan de 2 valvas fibrosas y una muscular. Las válvulas biológicas pueden estar formadas por la válvula de cerdo nativa intacta o bien tratarse de una neoválvula, compuesta por 2 o 3 válvulas porcinas “fusionadas”.
Conformadas por un soporte metálico que permite la fijación de las válvulas al aparato valvular. Glutaraldehido u otras sustancias que ayuden a la fijación y sustancias que dificulten la acumulación de calcio en el soporte valvular.
Son equivalentes a las prótesis mecánicas de bajo perfil y tamaño similar.


HETEROINJERTO PORCINO CON STENT

HETEROINJERTO o XENOINJERTO
De pericardio bovino
Porcino
Con stent
Sin stent (stentless)
HOMOINJERTO o ALOINJERTO AÓRTICO
Principalmente a partir de cadáveres humanos
AUTOINJERTO
Procedimiento de Ross ( autoinjerto pulmonar para reemplazar la válvula aórtica y la utilización del homoinjerto pulmonar para reemplazar la válvula pulmonar). No es visible radiográficamente a menos que haya calcificación.



TIPOS

Valvuloplastias: son reparaciones quirúrgicas de válvulas dañadas. No son visibles en la rx de tórax.
Anuloplastias: Se realizan para reparar la forma y el tamaño del orificio valvular. Las anuloplastias pueden ser de sutura (no visibles radiológicamente) o mediante la implantación de anillos.
Los modelos antiguos de anillos solían ser completos, mientras que los más modernos suelen ser incompletos para dar mayor flexibilidad.



VALVULOPLASTIAS-ANULOPLASTIAS

Las desventajas de las válvulas mecánicas son su carácter trombogénico y la mayor incidencia de fugas paravalvulares, mientras que la principal ventaja es su larga duración.


MECANICAS

En las radiografías de tórax las valvas son visibles o no dependiendo del tiempo de exposición, ángulo de incidencia del rayo y frecuencia del latido cardiaco.


MECANICAS: V. Bivalvas

Su prototipo es la válvula de St. Jude, la prótesis mecánica más utilizada en la actualidad, introducida en 1977.
Las prótesis de dos discos poseen los gradientes más bajos dentro de las válvulas mecánicas. Este perfil hemodinámico favorable se correlaciona con una trombogenicidad reducida.


MECANICAS: V. Bivalvas

VALVULAS DE DISCO BIVALVA

ATS
Medtronic Parallel Valve
On-X Valve
Carbomedics
Edwards-Duromedics
St. Jude


MECANICAS

La primera prótesis de este tipo fue la de Bjork-Shiley, presentada en 1969 y descatalogada en 1986 debido a la aparición de una tasa elevada de fallas estructurales.
El disco oscila, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesis según el momento del ciclo cardíaco.
La válvula Medtronic-Hall es la más eficiente y la única válvula monodisco que aún se fabrica.

MECANICAS: V. Monodisco

Muy trombogénica: Se cambió el material de la bola por metal y se cubrió la jaula con tela para disminuir los eventos tromboembólicos, con poco éxito. Requieren anticoagulación cuidadosa.
Ha demostrado ser muy longeva sin deterioro de las partes. Hasta 30 años.
La válvula Starr- Edwards se dejó de construir en 2007.


MECANICAS: Válvulas de bola

El diseño sencillo es su mayor ventaja.
Hemodinámicamente poco fisiológica ya que la bola debía ser más grande que el orificio para poder ocluir completamente la válvula, por lo tanto ocasionaba obstrucción anterógrada al flujo sanguíneo.
Se desarrollaron modelos posteriores disminuyendo el tamaño de la bola sin lograr mejorar el perfil hemodinámico

MECANICAS: Válvulas de bola


TIPOS:

VÁLVULAS DE BOLA

VÁLVULAS MONODISCO

VÁLVULAS DE DISCO BIVALVA



MECANICAS

Durante los primeros años fueron metálicas, algunas recubiertas con tela o heparina para evitar la hemólisis y los eventos tromboembólicos.

Actualmente la mayoría están hechas de titanio, grafito, carbón pirolítico y poliester. El anillo interno siempre se hace con carbón pirolítico y a veces se impregna con wolframio para facilitar la visualización de la válvula implantada.



MECANICAS

En 1969 se introdujo la primera válvula mecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, con mejoras significativas en la hemodinamia.
En 1977, la aparición de las válvulas bidisco, permitió acercarse aún más al ideal de flujo hemodinámico central y sin turbulencia. La primera fue la válvula St. Jude Medical, una de las más utilizadas en todo el mundo.



REVISION DEL TEMA: V. MECANICAS

La presencia de eventos tromboembólicos fue una constante durante los primeros años, por lo que Starr, junto con un ingeniero mecánico, M. Lowell Edwards, continuaron rediseñando la válvula. Redujeron la cantidad de metal expuesto y recubrieron las partes con heparina.

REVISION DEL TEMA: V. MECANICAS

Aunque la posibilidad de intervenir quirúrgicamente las enfermedades valvulares del corazón era conocida ya en la década de los años veinte, a través de las primeras valvuloplastias (con resultados desalentadores), no fue hasta 1960 que Starr realizó un implante valvular exitoso con una prótesis de jaula y bola en posición mitral.

REVISION DEL TEMA: V. MECANICAS

Las válvulas mitral y aórtica son las que con mayor frecuencia se reemplazan, mientras que la tricúspide lo es con menor medida. El reemplazo de la válvula pulmonar es raro.

También se realizan varios tipos de shunt como parte de cirugías cardíacas complejas para corregir ciertos tipos de cardiopatías congénitas, donde también se utilizan válvulas protésicas.



REVISION DEL TEMA

Existen dos grandes clases de prótesis valvulares que podemos identificar en la Rx de tórax: Biológicas y Mecánicas. También se pueden reconocer los anillos de valvuloplastia.
Ocasionalmente puede ser difícil determinar qué válvula nativa ha sido reemplazada en casos de cardiopatía congénita y en algunas valvulopatías adquiridas debido a desplazamientos en la ubicación habitual de la válvula en relación al resto de estructuras torácicas en rx convencional.

REVISION DEL TEMA

OBJETIVOS

CARPENTIER EDWARDS
BIOPRÓTESIS MITRAL

CARPENTIER EDWARDS
BIOPRÓTESIS MITRAL

MOSAIC (Medtronic) V. Aórtica

MOSAIC (Medtronic) V. Pulmonar

CARPENTIER- EDWARDS – Bioprótesis de pericardio bovino

MODELOS DE BIOPRÓTESIS CON STENT METÁLICO Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Anuloplastia mitral
(anillo completo)

Prótesis aórtica bivalva St. Jude
(valvas no visibles)

Prótesis aórtica bivalva St. Jude
(valvas visibles)

MOSAIC (Medtronic) V. Pulmonar

HANCOCK

Anuloplastia tricuspídea
(anillo incompleto)

Prótesis aórtica bivalva St. Jude

MITROFLOW. V. Aórtica

SORIN MITROFLOW- Bioprótesis de pericardio bovino

HANCOCK II – Bioprótesis porcina

MODELOS DE BIOPRÓTESIS CON STENT METÁLICO Y ESTRUCTURAS DE SOPORTE


Prótesis mitral monodisco (Bjork – Shiley)


Smeloff-Sutter

Starr- Edwards

Starr- Edwards

MECANICAS: Válvulas de bola


Prótesis mitral monodisco (Medtronic Hall)


MITROFLOW V. Aórtica

BIOPRÓTESIS DE ORIGEN PORCINO SIN STENT

BIOPRÓTESIS DE ORIGEN PORCINO CON STENT

BIOPRÓTESIS DE PERICARDIO BOVINO

ALGUNOS MODELOS DE BIOPRÓTESIS

Hancock II

Hancock modified orifice valve

Hancock standard

HANCOCK (Medtronic)

Forma de U!!

CE Perimount standard

CE pericardial valve

CE porcine supra-anular valve ( SAV)

CLASSIC

CARPENTIER EDWARDS ( Edwards Lifesciences)

¿QUÉ ES ESTA VÁLVULA?
Identificación de prótesis valvulares cardíacas con Rx de tórax
Juliana Marín Ocampo
Junio 2014

1960: Starr realizó un implante valvular exitoso con una prótesis de jaula y bola en posición mitral.
Eventos tromboembólicos: Constante durante los primeros años. Rediseño de la válvula.
En 1969 se introdujo la primera válvula mecánica a disco oscilante, la Bjork-Shiley, con mejoras significativas en la hemodinamia.

En 1977, la aparición de las válvulas bidisco, permitió acercarse aún más al ideal de flujo hemodinámico central y sin turbulencia. La primera fue la válvula St. Jude Medical, una de las más utilizadas en todo el mundo.


Diseño sencillo
Hemodinámicamente poco fisiológica porque ocasionaba obstrucción al flujo
Trombogenica pero muy longeva

VÁLVULAS DE BOLA
• El disco oscila, ocluyendo y abriendo el orificio de la prótesis según el momento del ciclo cardíaco.
• La válvula Medtronic-Hall es la más eficiente y la única válvula monodisco que aún se fabrica.

VÁLVULAS MONODISCO
VÁLVULAS BIDISCO
St. Jude, la prótesis mecánica más utilizada en la actualidad, introducida en 1977
Menos trombogénicas por mejor hemodinamia
En las radiografías de tórax las valvas son visibles o no dependiendo del tiempo de exposición, ángulo de incidencia del rayo y frecuencia del latido cardiaco.

• Valvuloplastias: Son reparaciones quirúrgicas de válvulas dañadas. No son visibles en la rx de tórax.
• Anuloplastias: Se realizan para reparar la forma y el tamaño del orificio valvular. Las anuloplastias pueden ser de sutura (no visibles radiológicamente) o mediante la implantación de anillos.

VALVULOPLASTIAS
ANULOPLASTIAS
VALVULAS BIOLÓGICAS
Heteroinjerto
Homoinjerto
Autoinjerto
HETEROINJERTOS PORCINOS
Con/sin stent
Las biológicas más utilizadas
Pueden estar formadas por la válvula de cerdo nativa intacta o bien tratarse de una neoválvula, compuesta por 2 o 3 válvulas porcinas “fusionadas”.
Conformadas por un soporte metálico que permite la fijación de las válvulas al aparato valvular.

• SIN STENT: Evitan la reducción del área valvular efectiva que se produce en las válvulas con stent. En este tipo se sustituye el soporte metálico (stent) por un anillo de Dacron, para disminuir la reducción del área valvular

• Indicación principal: evitar la diferencia paciente- prótesis en caso de anillos aórticos pequeños.

HOMO Y AUTOINJERTOS
• 1º válvula de origen biológico implantada con éxito
• Extraida de donante cadáver
– Muy buen perfil hemodinámico
– Bajo riesgo de infecciones
• Indicaciones: antecedente de endocarditis, aneurisma de aorta tipo A, sd Marfan, mujeres en edad fértil, jóvenes deportistas.
• Desventajas:
– Poca disponibilidad
– Dificultad técnica de implantación
– Mayor fallo estructural respecto a las prótesis mecánicas.

AUTOINJERTO (CIRUGIA DE ROSS)
• Poco frecuente
• Se sustituye la válvula aórtica por la válvula pulmonar del paciente.
• A su vez, la válvula pulmonar debe ser sustituida por un homoinjerto o por un tubo creado con pericardio del mismo paciente.
• Ventajas: Buena hemodinamia y bajo riesgo de infecciones.
• Posible indicación para niños y adultos jóvenes
• Inconveniente: Muy complejo.
• Complicaciones + frecuentes en el postoperatorio no inmediato: estenosis del homoinjerto ( pulmonar) e insuficiencia del autoinjerto ( aórtico

- VENTAJAS: baja trombogenicidad. No es necesario uso de anticoagulantes a largo plazo, solo en los 3 primeros meses tras la implantación valvular. Está en estudio incluso el uso simplemente de antiagregación

- DESVENTAJA: No son tan duraderas como las mecánicas, la vida media suele ser de 10- 15 años. Sin embargo, con las nuevas bioprótesis que incluyen sustancias de fijación y anticálcicas se consigue aumentar la duración del implante, hasta los 20 años o más.

COMPLICACIONES

• Degeneración del tejido
• Calcificación de las valvas
• Laceración de las valvas

VÁLVULAS PERCUTANEAS
Comenzó hace dos décadas: Estenosis mitral
Para el tratamiento de las lesiones estenóticas, las técnicas con balón han sido bastante eficaces en las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar





Las indicaciones están limitadas al tratamiento de pacientes en los que la opción quirúrgica es de muy alto riesgo que no permiten el reemplazo quirúrgico con utilización de circulación extracorpórea y parada cardiorrespiratoria.




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