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FORMATO DAR:

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by

Yolivette Cabiya

on 26 February 2015

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Transcript of FORMATO DAR:

Nota DAR
Situación
#1

Nota Narrativa
Situación #2
Nota SOAPIER
2 [febrero] 2015
NURS 1232
Prof. L. Delgado
.
.
D= “Tengo un dolor de pecho punzante e intermitente desde hace 2 horas. Me siento mareada y no puedo respirar bien”. P= 88/min, R= 26/min, T= 37.1 C y B/P= 135/85. La paciente luce pálida y sudorosa.


A= Se le administran 3 dosis de nitrostat 0.4mg cada una, O2 a 3lit/min según ordenado, se realiza un EKG, muestras de sangre y muestras de orina.


R= Cliente refiere no sentirse mareada y alivio del dolor de pecho. Se observa respirando sin dificultad y luce tranquila.


9:00 a.m. Fémina de 23 años, acude a sala de emergencias del Hospital X. Refiere “Tengo dolor de pecho punzante e intermitente desde hace aproximadamente 2 horas. Me siento mareada y no puedo respirar bien”. La misma luce pálida y sudorosa. Es evaluada por el Dr. RD, quien ordena administrar O2 a 3lit/min, EKG stat, pruebas de laboratorio para CBC & Diff., enzimas cardiacas, U/A y placa de pecho; Administrar nitrostat 0.4mg 1 tab s/l q5min X3 mientras persista el dolor de pecho; consulta cardiólogo.9:10am S/V tomados por RN: P=88/min, R=26/min, T=37.1 C y B/P=135/85. Se le administra O2 a 3lit/min a travez de cánula nasal y nitrostat 0.4mg 1tab s/l. A las 9:15am se le realiza EKG y se le administra 2da dosis de nitrostat 0.4mg s/l. 9:20am se toman muestras de sangre para enzimas cardiacas, CBC & Diff, muestra de orina para U/A y se le administra 3ra dosis de nitrostat 0.4mg s/l. 9:30am cliente refiere alivio parcial del dolor de pecho y no estar mareada. Luce tranquila y se observa respirando sin dificultad.


FORMATO NARRATIVO
DOCUMENTACIÓN
DAR, SOAPIER Y Narrativo
Yolivette Cabiya Montesino
Krystal M. Acevedo
Miguel Torregrosa Inacio
Nota DAR sobre situación #1
D =
A =
FORMATO DAR:
D= datos: En esta categoría se refleja la valoración del paciente. Se registran los datos objetivos y subjetivo.

A= acción: refleja la planificación y la aplicación de las acciones de enfermería inmediatas y futuras.

R= respuesta: refleja la fase de evaluación y describe la respuesta del cliente al cuidado de enfermería o médico.

Joven militar de 26 anos de edad es admitido a piso luego de una operación donde 5 pies de su intestino fueron removidos, refiere tener mucho dolor abdominal y secreción en un punto de sutura. El mismo tiene expresiones de dolor y casi no puede sentarse. El médico X le ordena demerol 25mg con fenergan 25mg IM q6hrs prn por 24 horas y revisión de signos vitales antes y después de administrar medicamento ordenado. También ordena limpieza en el área infectada, mantener el área seca y un referido con cirujano. La enfermera de turno administra el medicamento ordenado al paciente y limpia el área infectada con solución salina. Luego de varias horas el joven manifiesta alivio del dolor, 8 en una escala del 1-10.

R =
Paciente F. Cruz
cuarto 234 B
787-000-0000
PoBox. 5435 Juana Días

Paciente M. Torregrosa
cuarto 123 A
787-777-7777

situación #2
practica
Definición de SOAPIER
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y sello de la enfermera que atendió al paciente.
R: Re-evaluación.
Ejemplo. situación #1
9:00am
S: “Tengo dolor de pecho punzante intermitente desde hace aproximadamente 2 horas. Me siento mareada y no puedo respirar bien”.
0: Luce pálida y sudorosa. P=88/min, R=26/min, T=37.1C y B/P=135/85.
A: Mareos y dificultad respiratoria relacionada al dolor de pecho.
P: Se espera que el cliente sienta alivio en el dolor de pecho, desparezcan los mareos y respire sin dificultad n un tiempo aproximado de 8-12 hrs.
I: Se le administran O2 a 3lit/min a través de cánula nasal, tres dosis de Nitrostat 0.4mg. 1tab s/l. Se le realiza EKG, CBC, DIFF y muestras de orina.
E: Paciente refiere no sentirse mareada, alivio parcial del dolor de pecho.
R: Luce tranquila y se observa respirando normal.
Se realiza tramite de ingreso a paciente que refiere dolor en el pecho punzante de 6 sobre 10 en escala de EVN. La paciente viene acompañada de su esposo, luce pálida y sudorosa. Signos vitales P=88/min, R=26/min, T=37.1 C y B/P=135/85. Se reporta a médico de turno. Se le administra al paciente Oₔ a 3 lit/min atraves de la cánula nasal para el problema respiratorio y nitrostat 0.4mg tab para el dolor en el pecho según ordenado por el médico en turno. -------------------------------- M.Torregrosa

Cliente refiere alivio parcial al dolor en el pecho de 2 sobre 1 en escala EVN. Luce tranquila y sin problemas respiratorios. --------------M.torregrosa

1/Feb/15 9:00 am

9:30 am
Situacion #1
Dennis
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