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Historia clinico nutricia embarazo

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by

Cecilia Cervera García

on 7 October 2013

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Transcript of Historia clinico nutricia embarazo

Instituto Mexicano del Seguro Social
HGR No. 12 Lic. Benito Juárez García
Departamento de Nutrición y Dietética
Recolección de la Información sobre
el Estado de Nutrición
Historia Clínica - Nutricia
José Fernando González Guardia
Licenciado en Nutrición
Introducción
El primero en establecer un modelo de la atención nutricional fue la Asociación Americana de Dietética (ADA)
Le permite al Nutriólog@
Valorar la situación del paciente
Identificar los problemas que afectan o podrían afectar el Estado de Nutrición
Realizar un juicio clínico
Determinar la estrategia de apoyo adecuada
La Evaluación
Define el Estado de Nutrición del Sujeto
y
Revalora y Analiza de manera continua sus necesidades
Entre Nutriólogos
La recopilación de datos es básica
Recaba el ABCD
Implica orden y plasmarlo en un documento
Diagnóstico Acertado
Tratamiento Personalizado
Datos Recabados
Paciente
Datos recabados
Información Generada
Historia Clínica - Nutricia
¿Cómo diseñamos la Historia Clínico - Nutricia?
No hay un modelo oficial
Tampoco hay un proceso estandarizado
No hay entre los nutriólogos un acuerdo generalizado sobre los datos que se deben de incluir

Muy Importante
Establecer una buena relación con el paciente para obtener datos adecuados
Esto se logra
Confianza
Respeto mutuo
Apertura
Confidencialidad
Empatía
ÉTICA PROFESIONAL
Historia Clínico - Nutricia
Definición
Es un conjunto de documentos y herramientas que permiten reunir información mediante una entrevista con el paciente y en caso necesario con sus familiares
Características de las Herramientas
Sencillas
Breves
Flexibles
Validadas
Objetivo
Obtener la información que permita hacer un juicio profesional sobre el Estado de Nutrición del sujeto
La Historia Clínico - Nutricia incluye:
Antecedentes médicos
Socioculturales y Dietéticos
Exploración física
Mediciones antropométricas
Pruebas de laboratorios
Adaptación
Se debe de adaptar a la situación (al tipo de individuo al que se refiera según grupo de edad)

Sano
Enfermo
Deportista
Niños
Adultos mayores
Mujer embarazada
Sitio donde tiene lugar la consulta
Hospital
Consulta externa
Comunidad
Tipo de Evaluación
Inicial
Seguimiento
Normas Oficiales
Mexicanas
NOM 174-SSA1-1998 para el manejo integral de la obesidad
No hay lineamientos oficiales respecto a la Historia Clínico - Nutricia
Establece que debe de incluir indicadores (clínicos, dietéticos y antropométricos
Preguntas relacionadas con el estilo de vida
NOM 168-SSA2-1998 del Expediente clínico
La finalidad es mejorar la calidad de la atención médica en la prestación de servicios de salud
Homogenizar y actualizar el manejo del expediente
Componentes de la Historia Clínico - Nutricia
No hay un modelo único
Hay elementos que necesariamente deben estar presentes
Cada nutriólog@ debe de adaptar esta herramienta a las necesidades individuales de los pacientes
Componentes de la Historia Clínico - Nutricia
1. Datos generales
2. Historia médica
3. Historia sociocultural
4. Antecedentes perinatales
5. Antecedentes Gineco - Obstétricos
6. Exploración física
7. Historia dietética (Evaluación dietética)
8. Evaluación antropométrica
9. Evaluación bioquímica
Datos Generales
Ficha de identificación
Registrar: nombre, edad, domicilio
Informado para contactar: teléfono (casa, oficina o móvil)
Correo electrónico
Fecha y hora de la valoración
"Motivo de consulta"
Historia Médica
Implica conocer los antecedentes de salud y enfermedad
Identificar factores que pueden influir en el Estado de Nutrición
Analizar el expediente médico o una entrevista con el paciente o en su defecto con el familiar
Elementos de la Historia Médica
Estado de la salud actual
Enfermedades crónicas
Historia psiquiátrica
Cirugías
Terapias médicas
Historia familiar
Historia de salud dental
Historia del uso de medicamentos
Historia social
Historia Alimentaria y nutricia
Estado de Salud actual
Se investiga si el paciente esta afectado por alguna enfermedad o lesión
Hidratación
Infecciones
Fiebre
Heridas
Fístulas
Básico saber si ha presentado cambios recientes de peso corporal (aumento o pérdida)



Si éstos cambios se presentaron an los últimos 6 meses ( con el fin de saber si esos cambios fueron intencionales y si el peso ya se estabilizo)
Presenta síntomas que afectan directamente el consumo de alimentos :
Anorexia
Naúseas
Vómitos
Diarrea
Estreñimiento
Esteatorrea
Pirosis
Enfermedades Crónicas
Son las que provocan trastornos en el Estado de Nutrición a corto o largo plazo
Como:
Cáncer
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades pulmonares
Enfermedades del aparato Digestivo
Enfermedad renal
Dislipidemias
Enfermedad Hepática
Diabetes
Historia Psiquiátrica
La depresión y trastornos de la conducta alimentaria también interfieren con el Estado de Nutrición
Cirugías
Relacionadas desde el punto de vista nutricio
Resecciones o reconstrucciones del tubo gástrico, cicatrización prolongada de heridas, entre otras
Cirugías indirectas en útero: cesáreas, miomectomías
Terapias Médicas
Diálisis
Hemodiálisis
Quimioterapia
Radiaciones
Historia Familiar
Son los Antecedentes Heredofamiliares del paciente
Alergias
Cáncer
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades Gastrointestinales
Diabetes
Intolerancia a los alimentos
Obesidad
Generalidad, malformaciones congénitas
Historia del uso de medicamentos
Conocer a detalle los medicamentos o complementos que el paciente acostumbra
Investigar la interacción fármaco-nutrimento porque suelen impactar en el consumo, la absorción y la excreción
Uso de drogas ilegales
Historia Social
Nivel socioeconómico
Apoyo social y médico con el que cuenta
Creencias culturales y religiosas
Vivienda
Riesgos profesionales que agravan el embarazo (contacto con radiación, solventes, etc.
Antecedentes Gineco - Obstétricos
Forzoso preguntar edad de la menarca
Características actuales del ciclo menstrual
Inicio de la vida sexual
Número de gestaciones previas y evolución de cada una
Embarazos de término o pretérmino, abortos
Complicaciones del parto
Puerperio
Lactancia
Es de vital importancia conocer la fecha de la última menstruación
Para calcular la fecha probable del parto
Por medio de la regla de Naegele
Historia Dietética
En este caso lo que se intenta hacer es tener un panorama general de los hábitos de alimentación
Horarios de comidas
Alimentos preferidos
Intolerancias y alergias alimentarias
Presupuesto destinado para la alimentación
Persona responsable de la preparación de los alimentos
Bibliografía
Suverza, A & Haua, K. (2010). El ABCD de la Evaluación del Estado de Nutrición (págs. 15-16, 203-205) México, D.F: McGraw-Hill.
Ahued, J. & Castillo, C. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicadas (pág. 226) México: El Manual Moderno S.A de C.V.
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