Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

DSPS Workshop April 2014

En præsentation jeg anvendte i en workshop under Dansk Selskab for Patientsikkerheds konference i april 2014
by

Ulrik Gerdes

on 1 May 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of DSPS Workshop April 2014

Hvad kan vi lære af skandalen på Mid Staffordhire i England?
Workshop :: Dansk Selskab for Patientsikkerhed :: April 2014
Ulrik Gerdes
Tak for jeres opmærksomhed!
Overlæge, dr.med., lektor
Center for Kvalitet ∙ Region Syddanmark ∙ Middelfart
Institut for Regional Sundhedsforskning ∙ Syddansk Universitet
Spørgsmål…?
Den kliniske frontlinje
Patient
Tid = 0 :: Status = A
Patient
Tid = t :: Status = Z
Afdelingsledelser
Sygehusledelser
Fx mig på Center for Kvalitet
Alle mulige andre geskæftige personer og institutioner
Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet etc.
Regionale sundhedsdirektioner
Kvalitetsafdelinger
Det er hér at kvalitet [og patientsikkerhed] foregår...!
Hvem arbejder hér?
Læger, sygeplejersker, fysioterapeuter m.fl.: Samler informationer, fortolker dem, beslutter og handler

Bioanalytikere, radiografer m.fl.: Assisterer med at fremskaffe og fortolke informationer

SOSU'er, portører m.fl.: Assisterer med udførelsen af handlinger

Sekretærer m.fl.: Logistik og informationshåndtering

Hvad foretager de sig...?
Der skal for ethvert patientforløb gælde, at...
Patienten skal være bedre stillet
med
forløbet end
uden
Patientens helbredstilstand skal forbedres i forløbet, om muligt
Der findes standarder for hvad der kan betragtes som optimale forløb
En pokkers masse ting med mange forskellige mennesker i et højt tempo...!

Men de har en vision...
Når vi laver 'projekter'
skal vi huske...
...at de kun har en gavnlig effekt på kvaliteten af patientbehandlingen, hvis de medfører reelle og effektive forbedringer af processerne i den kliniske frontlinje
En spøjs PowerPoint-præsentation?
Det er fordi det
ikke
er PowerPoint, men Prezi...!
Mid Staffordshire
Skrøbelige patienter
Et nyt perspektiv...?
Danmark
www.ulrik-gerdes.dk
Overblik :: De næste 30 minutter...
Du kan finde denne Prezi på www.ulrik-gerdes.dk
Spørgsmål
Mange flere informationer
Se links i mit blogindlæg på
ugeskriftet.dk
Kan findes via http://www.ulrik-gerdes.dk
Mid Staffordshire NHS Foundation Trust
Hvor og hvad er...?
Sagens kerne
En helt elendig faglig kvalitet som gik hårdt ud over patienterne, og især de ældre skrøbelige patienter!
En ekstremt dårlig basal sygepleje
Dårligt, lemfældigt lægearbejde
Elendig logistik og kommunikation
Respektløs, uforskammet, uværdig og ydmygende behandling af både patienter og pårørende
Dårlige fysiske forhold og sjusket rengøring
I en periode fra 2005 til 2009
Ledelsen
Overvågningen
Kulturen
Nytænkning
Cure the NHS
Francis-rapporterne
Berwick-rapporten
Mange andre bearbejdelser
Fokus på økonomi, produktivitet og formelle kvalitetsmål
Lyttede ikke til patienter og personale -
tværtimod
...!
Forsøgte at bortforklare i stedet for at undersøge mulige problemer
Svigtede de sundhedsfaglige ledere, fx overlægerne
Der er
mange
aspekter i denne historie, og
jeg omtaler kun et lille udvalg =
mit
udvalg!
Tilbageholdenhed, angst og frygt
Lukkethed og faglig isolation
Ligegyldighed og fatalisme
Stort sygefravær og personaleflugt
Om målinger af kvalitet
»Most health care organisations at present have very little capacity to analyse, monitor, or learn from safety and quality information. This gap is costly, and should be closed«
Berwick-rapporten, august 2013
Storvask i
The National Health Services
(NHS)
Mange [...] forskellige aktører!
Ingen vidensdeling eller overblik
Uklare ansvarsfordelinger
Advarselslamper blev overset
Bureaukratisk passivitet
Fravær af fokus på kvaliteten af de sundhedsfaglige kerneydelser
The power of the people...!
CURE er en selvbestaltet gruppe af patienter, pårørende og borgere i Stafford
De fik tidligt påpeget de horrible forhold vedrørende patientbehandlingen på Mid Staffordshire
Og de fik gennemtvunget de undersøgelser og offentlige høringer, som fik hele lavinen til at rulle...!
Se også http://www.curethenhs.co.uk
Om styring og oversigt
»The current NHS regulatory system is bewildering in its complexity and prone to both overlaps of remit and gaps between different agencies. It should be simplified«
Berwick-rapporten, august 2013
Helt overordnet, fx ...
Få hele systemet vendt rundt, så kvaliteten af patientbehandlingen bliver prioriteret over alt andet!
Kulturen i sundhedsvæsenet skal på alle niveauer være præget af åbenhed, ærlighed, gennemsigtighed og oprigtighed
Folk skal lære deres fejl og kun sjældent straffes for dem
Men der er fundet meget mere at lære, fx ...

This was a system failure as well as failure of an individual organisation
No single recommendation should be regarded as the solution to the many concerns identified
A fundamental change in culture is required across the NHS
We need to secure the engagement of every single person serving patients in the change that needs to happen

Julie Harris
, chef for patientsikkerhedsprogrammerne i National Health Services Improving Quality [NHS IQ], 2014
Mine særligt udvalgte likes :o)
Kan vi genkende og lære noget af denne historie hér i Danmark?
Nej...?
Og dog...!
Kronisk overbelagte afdelinger
Røde kort fra Arbejdstilsynet
Bekymrende udmeldinger fra læger i den kliniske frontlinje
Kasuistikker
...
Danske patienters interaktioner med sundhedsvæsenet sker hér i 2014 fortsat på systemets betingelser, og ikke på deres egne...!
Og det er derfor også hér at forbedringer skal implementeres og rodfæstes...!
Kunne man kalde det et paradigmeskift?
Betragt patienterne som de øverste i sundhedsvæsenets hierarki
Hold fokus fastlåst på kvaliteten af aktiviteterne i den kliniske frontlinje
Maligne interaktioner
Ikke evidensbaserede reflektioner
Hvem får patientskader?
Data: Strukturerede gennemgange (Global Trigger Tool) af 500 patientjournaler fra et større dansk sygehus 2010 - 2012
Mid Staffordshire :: Det var især ældre patienter der blev ramt
Hvem?
Hvorfor?
Fremtiden?
Ældre
Kroniske sygdomme
Multiple sygdomme
Eksposition for risici
Kompleks logistik
Relativ inkapacitet
Øget følsomhed
Systemfaktorer, fx...
Patientfaktorer, fx...
Hvis man kunne konstruere et sundhedsvæsen med optimal kvalitet og sikkerhed for skrøbelige patienter, ville man få et system der var godt for alle patienter!
Kompleks logistik
Det kræver et godt helbred at være indlagt...!
Full transcript