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Luxación atm y técnicas de reducción - Cabeza y Cuello

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Edwing Bustinza

on 17 February 2016

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Transcript of Luxación atm y técnicas de reducción - Cabeza y Cuello

LUXACIÓN ATM Y TÉCNICAS DE REDUCCIÓN
Edwing Bustinza Flores
MR1 Cirugía General HG

Rotante en Cirugía de Cabeza y Cuello
2016

ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

GENERALIDADES

La ATM forma parte del Sistema Masticatorio.

Es la unidad estructural y funcional que se encarga principalmente de la masticación, el habla y la deglución.

Desempeña también un papel en la respiración y en la percepción gustativa.

La ATM se encuentra entre la porción escamosa del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

GENERALIDADES

Funcionalmente la ATM se clasifica como una Diartrosis Bicondílea:
- Diartrosis: Articulación móvil
- Bicondílea: Dos cóndilos (temporal y mandibular)

Biomecánicamente, la ATM es considerada la más compleja del cuerpo humano.

Es la única articulación del cuerpo humano que trabaja sinérgicamente con la del lado opuesto de forma sincrónica, pudiendo hacerlo de modo independiente si es necesario.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

DESARROLLO EMBRIONARIO

6ta semana: Diferenciación del mesénquima vecino al cartílago de Meckel. Se forman los mioblastos y miotúbulos que formarán los músculos pterigoideos interno y externo. Se foma además el primordio articular.

7ma semana: Diferenciación del blastema temporal y blastema condilar que hacia la 10ma semana se colageniza junto con la formación de la cápsula articular.

8va semana: Músculo pterigoideo externo se inserta en la cara interna del blastema condilar y ejerce tracción y facilita la cavitación inferior en la semana 10 y la cavitación superior en la semana 11 completándose en la semana 17.

9na semana: Inicia la osificación del temporal y aparece el cartílago condilar.

10ma semana: Inicia la osificación del cartílago condilar.

17ma semana: Articulación definida y empieza su maduración.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

DESARROLLO EMBRIONARIO

Nacimiento: El disco es aplanado y vascularizado. El cóndilo es inmaduro, aplanado y ancho.

6to mes: Cóndilo presenta 4 capas bien diferenciadas que van disminuyendo de espesor mientras el hueso cortical aumenta su densidad.

Erupción de los dientes y los movimientos masticatorios: Aumenta la presión sobre el disco y su vascularización.

Al segundo año: Se ha delimitado una franja central avascular.
El tubérculo y la fosa son inicialmente planos y se hallan a nivel del reborde alveolar.

ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

FUNCIÓN

La ATM permite que la mandíbula sea capaz de realizar movimientos de apertura y de cierre, además de movimientos de protrusión, retrusión, lateralidad y combinación de todos ellos.

Para efectuar esta dinámica, el proceso condilar realiza movimientos de rotación y traslación gracias a la presencia de músculos y ligamentos asociados a las estructuras óseas y fibrosas.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

ASPECTOS HISTÓRICOS

La articulación temporomandibular (ATM) está siendo estudiado desde tiempos remotos.

Papiro egipcio 3000 a.C: "Y se dirá, este hombre tiene una mandíbula dislocada. Es una enfermedad que puedo curar", se refiere al arte de examinar, diagnosticar y curar estos trastornos.

Textos médicos de los 6 primeros siglos de la era cristiana en la India, llamado Samhita, identifica los factores etiológicos de la causa de la luxación de la ATM, "El viento se llevó por hablar en voz alta, masticar los alimentos duros o gritando". En el capítulo llamado Sobre las enfermedades para el tratamiento de los dientes y la luxación.

Textos atribuidos a Hipócrates (siglo IV dC). Corpus Hippocraticum. Fractura y Luxaciones.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

ASPECTOS HISTÓRICOS

Una imagen de los "Comentarios" para Apolonio Kition sobre el Tratado de las articulaciones de Hipócrates.

Claudio Galeno (131-201), de Pérgamo, mandíbula se pueden dividir en dos partes.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

COMPONENTES

Los componentes anatómicos articulares que integran la ATM son:

El cóndilo mandibular:
Eminencia de forma elipsoidea localizada en el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula. Presenta una convexidad apreciable tanto en sentido sagital como frontal. Está unido a la rama ascendente por el llamado cuello del cóndilo.

El cóndilo del temporal:
Es un relieve localizado en la parte anterior de la cavidad glenoidea. Es convexo de delante a atrás.

La cavidad glenoidea:
Es una depresión de variable profundidad que se extiende en sentido anteroposterior desde el cóndilo temporal hasta el segmento anterior del conducto auditivo interno.

El menisco articular:
Es una lámina de tejido cartilaginoso en forma elíptica y contorneado en forma de «S» itálica. El menisco y el cóndilo deben moverse en forma conjunta por la superficie del hueso temporal.

El sistema ligamentoso:
Comprende la cápsula y los ligamentos: lateral interno, posterior y accesorio.

Las sinoviales:
Se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal y segregan líquido sinovial para lubricar la articulación.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

LIGAMENTOS


Ligamentos principales:

- Ligamento Témporomandibular


Ligamentos accesorios:

- Ligamento Esfenomandibular
- Ligamento Estilomandibular
- Ligamento Pterigomandibular
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

IRRIGACIÓN - INERVACIÓN


La ATM posee un plexo vascular procedente de las arterias temporal superficial, timpánica anterior y faríngea ascendente ramas de la arteria carótida externa, y ramas de la arteria maxilar interna.

La ATM está inervado por ramas de los nervios aurículotemporal, masetero y temporal profundo ramas del nervio trigémino.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

MOVIMIENTOS


Los músculos que intervienen en los movimientos de la ATM son:

- Músculos de apertura mandibular:
vientre anterior del músculo
digástrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo.

- Músculos de elevación mandibular:
temporal, masetero y
pterigoideo interno.

- Músculos de propulsión:
pterigoideo externo y pterigoideo
interno.

- Músculos de retropulsión:
temporal, masetero, genihioideo y
digástrico.

- Músculos de lateralización:
pterigoideo externo opuesto y
masetero del mismo lado
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

MENISCO O DISCO ARTICULAR


El disco o menisco articular de la ATM permite el movimiento armónico y fluido de la mandíbula y es responsable de muchos de los ruidos articulares.

Se ubica entre la porción escamosa del temporal y el cóndilo mandibular.

Compuesto de tejido conectivo fibroso y denso.

El disco articular divide a la ATM en dos compartimientos: superior e inferior.

La cara interna de ambos compartimientos contiene células endoteliales especializadas que forman un revestimiento sinovial que produce líquido sinovial, que convierte a la ATM en una articulación sinovial.
ARTICULACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

LÍQUIDO SINOVIAL


Es un fluido viscoso-elástico de alto peso molecular, dializado plasmático, compuesto principalmente de ácido hialurónico.

Actúa como lubricante y como instrumento que proporciona los requerimientos metabólicos a las superficies articulares.



CÁPSULA SINOVIAL

Rodea totalmente la superficie del cóndilo y del temporal.
Compuesto de tejido conectivo fibroso, hidrocondroitin sulfatos y agua.
Actúa como lubricante, proporciona los requerimientos metabólicos y amortiguador.

LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

DEFINICIÓN


Condición patológica por la que el o los cóndilos mandibulares se posicionan por delante del cóndilo temporal, saliendo totalmente de la cavidad glenoidea del hueso temporal y no es capaz de regresar a la posición de cierre.

Separación completa de las superficies articulares de los cóndilos mandibulares.


Hipermovilidad articular:
Al final de la apertura el cóndilo sobrepasa la eminencia, se produce una traslocación de la articulación sin clínica.

Subluxación:
El cóndilo se desplaza pero existe todavía contacto entre las dos superficies articulares. Suele reducirla el propio paciente.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

CLASIFICACIÓN


En la luxación témporomandibula existe una separación completa de las superficies articulares. Se clasifican en:

- Por la localización del cóndilo:

Anterior:
La más frecuente, donde el cóndilo se localiza
arriba y delante de la eminencia temporal (apariencia de
bostezo del paciente).

Pósteriomedial.

- Por la duración:

Aguda:
Minutos u horas.

Mantenida:
2 a 3 meses (frecuente en UCI y ancianos).

Recurrente.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

CAUSAS


Factores de Riesgo:

- Funcionales:
Neuromuscular (distrofias, miopatías, parálisis, etc.),
bruxismo, osteoartrosis, hábitos (mordisquear objetos duros,
fumar en pipa, músicos de instrumento de viento).

- Hereditarios:
Síndrome de Ehler-Danlos, corea de Hunttington,
distrofia miotónica.

- Psiquiáticos:
Histeria, estrés.

- Enfermedades neurológicas
: Enfermedad de Parkinson, epilepsia.

- Anatómicos:
Cabeza condílea anormal, eminencia articular plana.

ETAPAS FINALES:
- Lesión de la cápsula articular
- Aplanamiento del cóndilo temporal
- Alteraciones en el tono muscular de los grupos que inciden
directamente en la ATM

Factores desencadenates:
- Traumatismos articulares.
- Traumatismos en mentón con boca abierta.
- Manipulación bajo anestesia general y relajación neuromuscular.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

FISIOPATOLOGÍA


Actualmente se reconoce que la disfunción de la ATM es resulado de la hiperactividad de los músculos masticadores, irritación dental, estrés físico, ansiedad y malos hábitos orales.

El mecanismo fisiopatológico y la causa específica que desencadena esta patología aún no está del todo claros y los distintos métodos de tratamiento (terapia conservadora, fármacos y férulas oclusivas) presentan controversia.

LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

CLÍNICA

Clínicamente la luxación ATM se presenta como:
- Dolor
- Apertura oral permanente
- Incapacidad para cerrar la boca
- Limitación para la oclusión dental
- Asimetría facial
- Prognatismo, laterognatia
- Asimetría en el relieve condilar
- Ausencia de dientes
- Arcadas dentarias no se relacionan correctamente

- Observación de los movimientos articulares:
… Apertura Activa:
.- Amplitud: apertura normal 40 - 54 mm en el punto interincisal.
.- Simetría: asimetría
.- Dolor.
… Movimientos de antepulsión y retropulsión:
.- Amplitud normal: 10 mm
.- Simetría en el movimiento
.- Dolor.
… Movimientos laterales:
El mentón se desvía hacia el lado afectado

En su fase aguda:
- Intenso dolor
- Limitación del ángulo de movimiento
- Ausencia del «chaquido» articular durante la función, ya
que el disco no se reduce y persiste en desplazamiento
anterior

En su fase crónica disminuye el dolor y persiste el bloqueo.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

CLÍNICA

Exploración de la ATM
- Palpación externa bilateral: Colocar los dedos índices del
explorador por delante del trago del lesionado, se palpan
simultáneamente en reposo y en movimiento de apertura y
cierre.
… Buscamos dolor, ruidos articulares, asimetrías en el relieve,
desviación de la línea durante la apertura.

Exploración de la musculatura masticulatoria:
- Palpar masetero, temporal, trapecios y
esternocleidomatoideos buscando puntos dolorosos

Exploración de los movimientos mandibulares: Apertura pasiva forzada:
- En condiciones normales la apertura forzada debe aumentar
sólo en 1 ó 2 mm la apertura activa y no debe ser dolorosa.
Dolor indica patología.
- Movimientos contra resistencia de apertura, cierre,
antepulsión, etc. Son exploraciones de la musculatura y no
deben ser dolorosos.


Auscultación
- Estetoscopio en la zona pretraguiana y el paciente realiza
movimientos de apertura, cierre, retropulsión, etc: Ruidos
crepitantes y chasquidos

Prueba de Krogh-Poulsen:
- Morder el bajalenguas de madera con los molares del lado
sospechoso (doloroso): Si el dolor es muscular se agrava con
esta maniobra; si es articular el dolor no se agrava.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

TRATAMIENTO


Tratamiento Médico
- Miorrelajantes

Tratamiento Fisioterapéutico
- Ultrasonido, masajes, termoterapia,
higiene postural, estiramientos
musculares, etc.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

TRATAMIENTO - TÉCNICAS DE REDUCCIÓN

La reducción de la luxación ATM es manual, mediante las maniobras de Nelaton (luxación bilaterales) o Dupuis (si es unilateral).

La famosa maniobra de Nélaton (1807-1873) fue realmente descrita por Hipocrates (460 a.C.-370 a.C.).

La maniobra consisten en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que eleva el mentón; esto permite que el cóndilo «salte» la eminencia articular anterior y la presión negativa de la articulación lleve el cóndilo hacia atrás.

Paciente sentado, cabeza y espalda contra una superficie dura.
Médico frente al paciente y agarra el cuerpo de la mandíbula con los pulgares.

Presión de intensidad creciente hacia arriba y luego la mandíbula se baja poco a poco para deslizar ell cóndilo mandibular en el hueso temporal.
Maniobrar entre 30 segundos y 1 minuto.

Se puede repetir 3 ó 4 veces en caso de fracaso.

Lo suficientemente rápido para mantener el beneficio del músculo.

Inmediatamente obtenido la reducción, ésta se mantendrá durante varios días por un vendaje que limita las posibilidades de abrir la boca o ligadura alámbrica y con una dieta blanda

El desplazamiento posterior no se recomienda debido a que no se vence el espasmo de los músculos elevadores y puede dañar el tejido retrodiscal.
LUXACIÓN TÉMPORO MANDIBULAR

TRATAMIENTO - TÉCNICAS DE REDUCCIÓN


El tratamiento de la luxación crónica, de la aguda (si no puede reducirse con las maniobras descritas) y de la recurrente, es quirúrgico; lo que se resuelve con una eminoplastía y el desplazamiento de un colgajo de músculo temporal para inhibir el desplazamiento anterior del cóndilo.

En casos de luxación recurrente se puede utilizar la infiltración con toxina botulínica.
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