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QUEMADURAS EN PEDIATRÍA

MANEJO DE QUEMADURAS EN PEDIATRIA
by

DIEGO RODRIGUEZ

on 18 November 2016

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Transcript of QUEMADURAS EN PEDIATRÍA

Tratamiento
QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICA


Rehabilitación
Inicia en el hospital.

Depende del cuidado del niño y la familia.

Seguimiento.

Atención para evitar alteraciones del movimiento, conservar flexibilidad y función articular.
Introducción
Trauma prevenible.
80%

Piel, mucosas y tejidos subyacentes.

Agentes físicos, químicos, biológicos
.

Lesión: Cantidad de energía involucrada, el tiempo de acción, características de la zona afectada.
Respuesta Inflamatoria
Manejo del Paciente
Bibliografia
DIEGO ALEJANDRO RODRIGUEZ GUERRA
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PEDIATRÍA URGENCIAS

Atención médica 2 millones de personas.
100.000 hospitalización.
30-40% <15a.
Edad promedio 32 meses.
EEUU
1
2
3
Vía aérea de mayor vulnerabilidad

Lesiones por quemaduras inhaladas.

> posibilidad de obstrucción de la vía aérea.
Mayor susceptibilidad a la intoxicación por CO.

Mayor predisposición a la hipotermia por el mayor valor de área de superficie corporal.

Calculo de la extensión de la quemadura varia por el área de superficie corporal.


La piel del paciente pediátrico tiene menor espesor a la del paciente adulto.

Lesiones de mayor profundidad y de mayor gravedad cambian el control hemodinamico.
DIFERENCIAS DEL NIÑO Y DEL ADULTO

90-95% queratinocitos.
Espesor de medio mm.
> grosor en zonas de presión.
Epitelio estratificado.
Capas: Basal, espinosa, granulosa y cornea.
Renovación celular de 31.5 días.
EPIDERMIS
DERMIS
15-20% del peso corporal total.
Dermis papilar: Cerca a la epidermis, no contiene colágeno, moldea la epidermis.
Dermis reticular: Colágeno de mayor calibre, mayor elasticidad y resistencia al tejido dérmico.
Contiene fibroblastos, monocitos, macrofagos, CD y mastocitos.
RECEPTORES
Encapsulados:
Corpúsculo de Paccini: 1mm de la dermis profunda, sensibilidad a los cambios mecánicos rápidos (vibración).
Corpúsculo de Meissner: Dermis papilar, sensibilidad táctil fina.
Corpúsculo de Ruffini: Se activa por deformaciones mecánicas.

No Capsulados:
Corpusculo de Merkel: Actuan liberando neurotrasmisores, se encuentran en la epidermis.
ANEXOS CUTÁNEOS
FOLÍCULO PILOSEBACEO
GLÁNDULA APOCRINA
GLÁNDULA ECRINA
UÑAS
LOCAL
Incluye edema, perdida de líquidos y estasis circulatoria.

Implica reacción vascular en el área circundante.

Dr. DM Jackson 1947

3 zonas concéntricas inmediatas al área afectada.
Coagulación
Área de mayor contacto térmico.

Coagulación de proteínas.

Perdida irreversible de tejido.
Estasis
Disminución de la perfusión tisular.

Potencialmente salvable.

Adecuado cuidado y perfusión.
Hiperemia
Perfusión aumentada.

Tejido invariablemente recuperable.

Deterioro por sepsis e hipoperfusión prolongada
SISTÉMICA

Quemadura grave afecta todos los órganos sistémicos.

Grado de destrucción tisular depende de la temperatura y la duración de la exposición.

Impacto fisiológica depende de la SC afectada.


Zona de isquemia rodeada de tejido inflamatorio.


Sitio de la quemadura produce sustancias pro inflamatorias como citocinas, quininas, histamina, tromboxano A2 y radicales libre.


Aumento de la permeabilidad local.

Reacción sistémica
>15 % SC
5 días
Aumento de niveles séricos de IL1, IL6, IL8, TNF alfa.

No importa el mecanismo fisiopatológico siempre sigue el patrón de respuesta inflamatoria sistémica.

Respuesta hipermetabolica en aumento.
Tasa metabólica aumentada de 3 a 4 veces.

Respuesta metabólica debido a la perdida de liquido y por el calor generado.

Respuesta hay liberación de catecolaminas, y glucagon.

Aumenta la proteolisis, la lipolisis y la gluconeogenesis.
Resultado: Disminución de la masa muscular, hígado graso, hepatomegalia, entre otras.

Catecolaminas produce estado hiperdinamico generando taquicardia, aumento del GC y del consumo de O2 por el miocardio.

Sistema inmune: Disminución en la población de linfocitos, actividad de macrofagos y neutrofilos, opsoninas, inmunoglobulinas y factores de quimiotaxis.
ANATOMÍA DE LA PIEL
Agentes Físicos:
Noxas térmicas.
Por calor.
Metal caliente.
Líquidos caliente.
vapor de agua.
Por frío.
Noxas eléctricas.
Noxas radiantes.
Sol, rayos UV.
Rayos X.
Energía atómica.

Agente Químicos:
Ácidos.
Álcalis.

Agentes Biológicos:
Seres vivos.
Insectos, medusas, etc.
ETIOLOGÍA
EVALUACÍON PRIMARIA
De igual manera que a el politraumatismo.
Vía aérea y control de la columna vertebral
Evaluar oro faringe directamente.

Ante la duda de eritema, edema o algún signo de quemadura se debe intubar.

Proteger la columna vertebral hasta descartar lesión.
Respiración
Admon O2 al 100%.

Identificar lesiones que comprometan la vía aérea, por debajo de las cuerdas vocales.

Trauma por explosión: Contusión pulmonar, lesión penetrante con neumotórax, lesión alveolar difusa, etc.

Lesión inhalatoria con presión positiva.

Intoxicación por Co impide adecuada oxigenación
.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA
La anatomía de la VA del niño es diferente a la del adulto, especialmente en menores de 2 años.

Fosas nasales pequeñas
Lengua grande
Cabeza de mayor tamaño con relación al cuerpo
Cuello del neonato es corto.

La epiglotis tiene forma de omega, es laxa y se proyecta hacia atrás.

La glotis se localiza con relación al nivel vertebral C3-C4.

La laringe es cónica en su parte más estrecha a nivel del cricoides. Adultos cilíndrico, hendidura glótica.
Cuerdas vocales: 6-8 mm, Adulto 20 mm
EVALUACÍON DE LA QUEMADURA
Evaluación de la Extensión
La evaluación de la extensión se expresa como un porcentaje del total de SC afectada.

Regla de los 9.
Método palmar.
Tabla de Lund y Browder.
Regla de los 9 o de Wallace
No es la mas exacta en niños.
Cuerpo dividido en porcentajes múltiplos de 9.
Mayor área cefálico en <10 a.
Método Palmar
Puño del niño representa el 1% de SC.

El área afectada sera cuantas veces se encuentre la zona palmar en la superficie quemada.

Calculo de extrapolación, útil en extensiones menores.
Tabla de Lund y Browder
Determinación mas exacta.

Tiene en cuenta los cambios del crecimiento, la mayor área de sc cefálica.
2001
2007
2013
Superficial
Afecta solamente la epidermis.

Superficial, poca afectación de índole general.

Piel rojiza que aclara con la presión.

No hay formación de vesículas.

Dolorosas.

Evoluciona con descamación y prurito.

Cura espontáneamente sin secuelas de 3-7 días.


Segundo Grado
Compromete la epidermis y la dermis papilar, pero preservando anexos cutáneos.

Ampolla o flictena que contiene líquido transparente o ámbar.

Denudada: Lecho rosado con buena perfusión y llenado capilar.

Son muy dolorosas.

Epitelizan espontáneamente un lapso de 10 a 14 días.

Su mayor secuela son los cambios pigmentarios.
Tercer Grado
Hay lesión de todo el espesor de la piel, hasta tejido celular subcutáneo.

Clínicamente tienen un aspecto acartonado y un color pálido o grisáceo con anestesia de la zona quemada.

Su tratamiento requiere, a menudo, retirar la escara y reconstruir con injertos o colgajos.

Quemaduras de cuarto grado, cuando comprometen músculo y hueso.
PROFUNDIDAD
SUPERFICIAL
PROFUNDA
Es la de mas difícil, punto intermedio entre una quemadura superficial y una profunda.

Compromete epidermis, dermis papilar y dermis reticular.

Flictena gruesa, pero generalmente esta denudada.

Lecho pálido, con perfusión escasa o ausente.

Puede epitelizar espontáneamente desde los bordes, pero este proceso puede demorarse incluso semanas.

Deja secuelas cicatriciales importantes.
Teniendo en cuenta:

Extensión.

Profundidad.

Sitio Anatómico.

American Burn Association
Clasificación de las Quemaduras
Quemadura Menor
10% SCQ o menos de 1er o 2do grado.

2% de SCQ o menos de 3er grado.

No afecte ojos, orejas, cara, genitales.

TTO Ambulatorio.
Quemadura Moderada
10-20% de SCQ de 2do grado.

2-10% SCQ de 3er grado.

Que no afecte ojos, orejas, cara, genitales.

TTO Hospital general.
Quemadura Mayor
>20% SCQ de 2do grado.

>10% de SCQ de 3er grado.

Que involucre ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné, genitales.

Todas las lesiones inhalatorias con o
sin quemaduras.

Quemaduras eléctricas.

Quemaduras y trauma concurrente.

Quemadura en Pte DM, EPOC, Cáncer, etc.

Pte psiquiátrico.

TTO Centro especializado.
Circulatorio
2 accesos venosos.

Lactato ringer o SSN.

Detectar la presencia de shock.

Presencia de Sx Compartimental.
Déficit Neurológico
Escala de coma de Glasgow.

Déficit neurológico por TCE.

Déficit neurologico por hipoxia.
Exposición
Retirar toda la ropa.

Si se encuentran químicos secos irrigar con agua.

Prevenir hipotermia.
Decisión por un profesional experto en el tema.

Grupo de apoyo familiar.

Quemadura menor.
Compresas frías.

20-30 min.

No aceites: Retienen calor.

Analgesia.

Lavar la herida.




En casa:

Nivel sociocultural de los padres.
Lavar con jabón desinfectante.
2 veces al día.
Admon de analgésico.
Herida epitelizada lavado 1 vez al día.

Secar y cubrir con sulfadiazina de plata.

Adyacente a boca y ojos: Vaselina.

Toxoide tetanico, solo 3 dosis o ultima hace 10 años.
Ambulatorio
TTO Hospitalario
COLOIDES
Después de las primeras 24 horas.

Albúmina al 5%.

Según SCQ.
ANALGESIA
Sedación y analgesia.

Sulfato de morfina de elección en quemadura grave.

0.1-0.2 mg/kg IV cada 4-6 hrs.

Fentanilo: 1-2 micro gramos/kg cada 1-2 horas.

Infusión continua 1-5 microgramos/kg/hr.
REANIMACIÓN HÍDRICA
Prioridad del paciente quemado.
>15% SCQ requiere tto para evitar shock.

Suplir perdidas hídricas, suplir déficit de sodio, restaurar el volumen circulante efectivo, buena perfusión, corregir acidosis y mejorar la función renal.
FORMULA
Hospital de la Misericordia: Formula de Carvajal modificada.

Original: Glucosa 4.75% y albumina 1.25%

Lactato ringer.

% de SC > al adulto.
24 horas:
5000 mL x SCQ + 2000 mL X SC sin K.

2do día:
4000 mL x SCQ + 2000 mL x SC sin K.

3er día:
3000 mL x SCQ + 2000 mL x SC + K 30 mEq/L / SCQ / dia.

La mitad del Vol calculado se pasa en 8 horas.

La segunda mitad del Vol se administra en 16 horas.

Gluconeogenesis alta en escolares y adolescentes por lo que no requiere reposición de glucosa.
NUTRICIÓN
Estado hipercatabolico- hipermetabolico
.

<12 a: Formula de Galveston revisada, >30% SCQ.
1800 Kcal/dia x SC + 1300 Kcal SCQ.

>12 a: Formula de Harris Benedict.
Hombre: 66 + (13.7 * peso KG) + (5 * talla cm) - (6.8 x edad en años).

Mujer: 655 + (9.6 * peso KG) + (1.7 * talla cm) - (4.7 x edad en años).
Esquema de Hospitalización
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