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Laringectomía total

técnica quirúrgica
by

M GM

on 19 March 2015

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Transcript of Laringectomía total

Paso 1: Incisión piel (Colgajo de Glück)
Incisión desde 2 cm debajo de la punta de la mastoides, siguiendo el borde anterior del m. esternocleidomastoideo hasta 2 cm por encima del manubrio esternal.
Sección de piel, grasa subcutánea y músculo platismofascial.
Tips
•Evitar iniciar la incisión más baja, que dificultarán el acceso al vaciamiento del área IIA
•Localizar la posición de la vena yugular externa para evitar lesionarla.
•Preservar el nervio auricular mayor, que corre unos milímetros craneal a la vena yugular externa lateral al músculo esternocleidomastoideo
Paso 2: Levantamiento de colgajo músculocutáneo y sección de fascia cervical superficial
Separación con bisturí de músculo platisma (que queda en el colgajo) de la fascia cervical superficial, que cubrirá el campo quirúrgico.

Elevar el colgajo hasta un centímetro aproximadamente por encima del hueso hioides.

El campo quirúrgico quedará delimitado superiormente por el hioides y lateralmente por el borde anterior de los músculos esternocleidomastoideos

Tips
•Traccionar superiormente el colgajo desde el platisma. Con ello se mostrará mejor el plano de clivaje entre la fascia y el músculo cutáneo.
•La fascia cervical superficial suprayacente a la laringe se incluye en la pieza, por lo que debe ser preservada en la elevación del colgajo.
Paso 3: Sección de músculo Omohioideo
Sección de la fascia cervical superficial lateralmente, siguiendo bordes internos de los MECMs.

Localización y sección del tendón del m. omohioideo, debajo de ECM y encima de la vena yugular interna.
Paso 4: Sección musculatura prelaríngea - sección de músculos infrahioideos
Sección de fascia cervical superficial en la parte más inferior de la línea media.
Ligadura a este nivel de vena yugular anterior
Localización de la glándula tiroides por fuera del borde lateral de los músculos prelaríngeos.
Disección del borde y tunelización con tijera de Metzenbaum por debajo de los músculos y por encima de la glándula tiroides.
Sección de los músculos a nivel lo más bajo posible

Tips
Tunelizar cuidadosamente entre glándula tiroides y músculos prelaríngeos para evitar lesionar los vasos superficiales del tiroides
Paso 5 : Sección de istmo tiroideo
Tunelización con tijera de Metzenbaum entre tráquea e istmo tiroideo y clamp a ambos lados de línea media con 2 pinzas de Köcher
Sección de tiroides entre pinzas y ligadura con reabsorbible del 1

Tips
•Ligadura con punto transfixiante si el istmo es demasiado grande para ligadura simple
Paso 6: Separación Hemitiroides
Disección del hemitiroides lateralmente hasta que quede completamente separado de la laringe y los primeros anillos traqueales.
Paso 7: Identificación de pedículo laríngeo superior y ligadura
Disección superior del polo superior del tiroides hasta encontrar la arteria tiroidea superior
Continuar la disección superior hasta hallar la salida de la arteria laríngea superior
Disecar y separar lateralmente el hemitiroides con lo que se descubrirá el músculo constrictor inferior
Ligadura del pedículo laríngeo superior procurando dejar intacto el pedículo tiroideo superior.

Tips
Asegurarse de la completa separación del hemitoroides lateralmente; de lo contrario se entorpecerá la exéresis de la laringe más adelante
Paso 8: Sección de musculatura suprahioidea
Localizar el borde superior del hueso hioides
Realizar la sección de la musculatura suprahioidea (digástrico, estilohioideo, milohioideo, genihioideo e hiogloso) del cuerpo del hioides y de las astas lateralmente

Tips
Seccionar la musculatura con bisturí eléctrico preferiblemente dada la abundante vascularización en esta zona.
Seccionar exclusivamente la musculatura, evitando entrar en profundidad en el espacio preepiglótico
Paso 9: Esqueletización del hioides
Tras alcanzar el extremo del asta, liberarla inferiormente de nuevo hasta el cuerpo.
Tips
Realizar la liberación de las astas del hioides siempre pegado al hueso para evitar la lesión de la arteria lingual o, más infrecuentemente, del nervio hipogloso
Paso 10: Sección del músculo constrictor inferior
Incisión del pericondrio hasta el cartílago en el mismo plano de incisión que la sección del músculo.
Rechazo posterior del pericondrio con despegador de pericondrio, dándole la vuelta hasta despegar unos milímetros por la cara a medial del cartílago.
Tips
Evitar lesionar el pericondrio al despegarlo, haciendo maniobras de arriba abajo en vez de delante hacia atrás.
Localizar el extremo superior e inferior del cartílago tiroides.
Sección de arriba abajo del músculo constrictor inferior y 5 milímetros por delante del borde posterior del cartílago tiroides.
Paso 11: Traqueotomía (cambio de tubo de ventilación a endotraqueal)
Traqueotomía horizontal por debajo del segundo anillo, algo más de 180º.
Sutura del borde anterior de la tráquea con seda 2-0, asegurándose de que la piel cubre el borde de la tráquea.
Tips
Incluir 1 anillo en la sutura de la tráquea.
Evitar un exceso de tensión en el anudado de las sedas que puede lacerar el cartílago de la tráquea.
Paso 12: Sección posterior de tráquea (“pico de flauta”)
Progresar posteriormente la incisión incluyendo 1 ó 2 anillos traqueales, (“pico de flauta”) dejando una superficie de tráquea posterior más alta que la anterior.
Ello aumentará la sección del traqueostoma y proporcionará una superficie adecuada para la colocación de la prótesis fonatoria.

Tips
Realizar la maniobra con cuidado, seccionando solamente la tráquea, para evitar lesionar posteriormente el esófago.
Ayudarse de un separador traccionando la laringe hacia arriba, lo que permitirá un adecuado acceso a la parte posterior de la tráquea.
Paso 13: Despegamiento de la parte posterior de la laringe y senos piriformes
Progresar la disección superiormente entre el plano de la pared posterior de los 2 primeros anillos y el esófago.
Detrás del cricoides será posible ver las fibras de los músculos cricoaritenoieos posteriores que señalará el plano de disección.
Progresar superiormente hasta rebasar los músculos cricoaritenoideos posteriores y alcanzar la cara posterior de los aritenoides
Paso 14: Sección de la mucosa encima de los aritenoides
Sección de la mucosa de la faringe en la línea media por encima de los aritenoides.
Sección con tijera de la mucosa lateralmente siguiendo el borde superior de los aritenoides, hacia los repliegues aritenoepiglóticos.
Tips
La entrada en la faringe puede ser dificultosa por lo redundante de la mucosa a este nivel, por lo que es aconsejable ayudarse con 2 pinzas de Adson y seccionando el tejido entre ellas.
Cuanto más alta se lleve la disección detrás de los aritenoides, más fácil será la entrada a la faringe.
Paso 15: Sección de mucosa de pared lateral de faringe y espacio preepiglótico
Sección de la mucosa lateralmente y hacia arriba, incluyendo el tejido que se ha despegado medialmente al ala del tiroides, en ambos lados.
Sección de la mucosa de la cara anterior de la epiglotis a nivel de la vallécula

Tips
Evitar separarse en exceso del repliegue aritenoepiglótico para no sacrificar demasiada mucosa.
Otro gesto para aumentar el resto mucoso, es separar la mucosa de la cara lingual de la epiglotis, hasta el borde superior de ésta, y a ese nivel seccionarla.
Técnica de Tapia
Técnica de Tapia (continuación)
Técnica de Glück-Sorensen
Pasos 14 y 15: Sección de la mucosa faríngea
Paso 16: Cierre de la faringe
1
2
3
1.- Sutura transversal
2.- Sutura en T
3.- Cierre en bolsa de tabaco (o de García-Hormaeche)
Cuando el remanente de mucosa es grande.

Contraindicado en:
Resecciones mucosas extensas.
Candidatos a prótesis fonatoria.
4
4.- Sutura mecánica
Técnica quirúrgica de la laringuectomía total.
Tips
•Evitar lesionar la vena yugular interna al seccionar el tendón dada su íntima relación.
Tips
•Es frecuente el sangrado abundante de la rama cricotiroidea de la arteria tiroidea superior, por lo que es importante coagular adecuadamente la unión con el cricoides con pinza bipolar.
Tips
•Evitar lesionar la faringe llevando la disección en el plano correcto justo detrás de tráquea y músculos cricoaritenoideos posteriores.
2 técnicas fundamentales: la de Tapia (de abajo a arriba) y la de Glück-Soresen (de arriba a abajo).
Apertura con tijera de Metzenbaum de la faringe a nivel de la vallecula, por encima del hioides, y avanzar por fuera del repliegue ariepiglótico.
Continuar caudalmente respetando la mucosa del seno piriforme.
El la región retrocricoidea se unen transversalmente ambos lados.
Se completa la laringuectomía total
Si el remanente de mucosa es suficiente,
si no, habrá que hacerlo en T
Suturar cuidadosamente para prevenir fístulas.
Utilizar Vycril de 3-0 comenzando por los extremos.
Dar puntos pasantes horizontales tipo Connell por el borde mucoso, invirtiendo la mucosa hacia el interior de la faringe.
Dejar largos los extremos de la sutura para marcar el segundo plano de cierre.
Completada la sutura, dar un punto en bolsa de tabaco en la trifurcación.
Hacer el segundo plano (o muscular) suturando los m. constrictores inferiores en la línea media.
Superiormente suturar a la base de la lengua, usando puntos en "U" para no dislacerar la musculatura lingual.
Plano de refuerzo
Los instrumentos de sutura lineal son aparatos que colocan simultáneamente varios grupos de grapas de acero en 2 filas.
Ausencia de necrosis tisular.
Es el principal elemento diferenciador entre estas suturas y las manuales, donde la necrosis es una constante, bien por el traumatismo repetido de las pinzas, por la isquemia debida al cierre de los hilos, y sobre todo, por la inclusión constante de mucosa en el seno de la cicatriz.
Acorta el tiempo quirúrgico.
La resección tumoral se realiza a ciegas, sin visualizar la lesión tumoral (contraindicado en tumores con extensión glótica posterior o con extensión supraglótica que afecte al tercio superior de la epiglotis o a la base de la lengua).
Ventajas
Inconvenientes:
Colocación de la aspiración y cierre por planos
Colocar aspiración tipo Redon en cada lado de la faringe, alejados de las a. carótidas y fijarlos con seda del 0
Suturar plano subcutáneo con reabsorbible 2/0 y piel con seda o grapas.
Tráquea a piel con puntos simples.
GRACIAS
El stapler T.A. es el instrumento de sutura lineal más empleado. La serie T.A. está constituida por los aparatos T.A. 30, T.A. 55 y T.A. 90 (mm de longitud) que colocan simultáneamente 11, 18 y 33 grapas en 2 filas.
Tipos de cierre faríngeos
Dr. Miguel Ángel Gómez-Marino
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