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Manejo odontologico de pacientes con compromiso sistemico

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Maria Alejandra Silva Rios

on 23 July 2013

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Transcript of Manejo odontologico de pacientes con compromiso sistemico

MANEJO DE PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO
Maria Alejandra Silva Rios
Odontología
Sexto semestre

CARDIOPATíAS
HEPATITIS ALCOHÓLICA
HEMOFILIA
LEUCEMIAS
Neoplasia maligna: proliferacion incontrolada de celulas madres leucocitarias produciendo insuficiencia en la formacion de otras celulas sang (leucocitos, eritricitos)
Agudas:
cel inmaduraas que ueden dividirse en linfociticas o mielociticas
Cronicas:
cel madura diferenciadas (mas benigna)
FIEBRE REUMÁTICA
VIH/SIDA
HIPERTENSIÓN
DIABETES
Aumento sostenido de la presión arterial por encima de 140 mmHg sistólica y superior de 90mmHg diastólica.

•PRIMARIA:
No existe causa definida.
Factores genéticos, factores ambientales (cigarrillo, estrés, obesidad, tabaco), hormonales y psicológicos son importantes en su patogenia.
•SECUNDARIA:
Causa identificada y de corrección, puede ser renal (secreción de renina y retención de sodio y agua), empleo de corticoesteroides o anticonceptivos orales, hipertiroidismo, hiperaldosterismo, ETC
MEDICAMENTOS DE TIPO: diuréticos, bloqueadores adrenérgicos, inhibidores del sist. Angiotensina. Vasodilatadores.
TRATAMIENTO MEDICO
Clasificación según control médico:
Control adecuado:
pcte medicado con valores cercanos a los normales.
Mal controlado:
pcte medicado con valores sup a los normales.
Control errático:

falta de motivación para el control.
Abandono del tto
No controlado
Consideraciones farmacológicas
Manifestaciones bucales
MANEJO
ODONTOLÓGICO
Recomendaciones durante la consulta
Pcte sano: tomar rx una vez al año
Hipertenso: tomar presión en c/cita

el control del dolor esta ligado al aumento de presión x ansiedad = preferir citas en la tarde y de ser necesario ansioliticos la noche anterior y 45 min antes de la consulta (diacepan).

hipertenso en grado avanzado presentan >sangrado = reducir tiempos de trabajo.
Diureticos y anticolinergicos = hiposalivación, en casos de hiposalivación grave prescribir enjuagues antisépticos o sustitutos de saliva.
flúor: buen coayudante en la terapia.

Antihipertensivos pueden producir hipotensión ortostatica = Evitar cambios posicionales bruscos.

Anestésico local con vasoconstrictor = no contraindicado en pctes de etapas 1-2, siempre que sean dosis y [] adecuadas (lidocaina+epinefrina 0 1:100000)
Contraindicaciones de anestésico + vasoconstrictor
Pcte no controlado (3y 4).
En cifras > 160/100 mmHg (estando bajo control medico)
En desconocimiento de la condicion actual.
pcte medicado con bloqueadores B-adrenérgicos no cardioselectivos como propanolol, tenolol, timolol.
Cuando se sufra arritmia.
6 meses posteriores a un infarto del miocardio.
Angina de pecho inestable.
Pcte medicado con antihipertensivos tricíclicos.
Pcte bajo la influencia de cocaína.
Aspirar antes de inyectar el medicamento para evitar inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad.
Hemorragias petequiales por aumento súbito y severo de la presión arterial

Manifestaciones secundarias al uso de fármacos:
•Hiposalivacion (caries, periodontopatias, infcc micoticas)
•Xerostomía
•Agrandamiento gingival y eritema multiforme x bloqueadores de canales de Ca (>hombres)
•Reacciones linquenoides (lesiones blancas queratosicas) por medicamentos como tiacidas o agonistas alfa centrales
•Disgeusia x inhibidores de ECA (captopril enalapril) y bloqueadores de canales de Ca.

Daño en los hepatocitos debido a la ingesta crónica de alcohol.
Manejo odontológico
Consideraciones farmacológicas
Indagar aspectos biológicos y psicológicos, veces que ha recibido atención médica/hospitalaria.
eventos hemorrágicos previos? (melenas/hematemesis), extracciones o cx dentales.
Manejo médico conjunto para control de fact de coagulación (Vit-K).
Antecedentes de sangrado gastrointestinal con trasfusion = ex de hepatitis B.
Ev. medica/mental para pctes alcoholicos confirmados o no sin tto.
pcitas con historia de hospitalizaciones: evitar procedimientos cx x riesgo de sangrado y de mal control postoperatorio.
no se debe recibir pctes bajo ef del alcohol; recomendar suspensión de este y buena alimentación.
Advertir sobre el riesgo del uso concomitante de alcohol y medicamentos durante y después de la consulta.
como el alcohólico se excita y se angustia con facilidad, el uso de tranquilizantes puede no ser conveniente
Manifestaciones Orales
•Queilitis angular (Inflamación dolorosa, enrojecimiento, descamación y formación de costras) y glositis x deficiencia de vit. B.
•Agrandamiento, enrojecimiento y sangrado gingival x falta de vit. C.
•Cambios descamativos y vesiculares periorales x falta de zinc.
•Mucosa oral pálida por anemia asociada.
•Sialosis alcohólica (redes vasculares en nariz + agrandamiento parotídeo).
•Disfunción hepática puede producir hemorrágias espontáneos o provocados,
•Deficiencia de vit. K x desnutrición.
•Carcinoma: común en tercio posterior del borde de la lengua (en combinacion con tabaco).
•Halitosis
•hemostasia global alterada en disfunción hepática grave con esplenomegalia (se afectan el número y función plaquetaria) = sangrado gingival espontaneo, hematomas post quirúrgicos o sangrado franco



Insuficiencia renal = regular dosis
puede ser necesario uso de Benzodiacepinas/barbituricos.
absorcion de vit-k alteradaen difuncion biliar = admon parenteral
Inadecuados fármacos que altere numero/función de plaquetas y factores de coagulación. (antibióticos, sulfonamidas, naproxeno, ibuprofeno, tranquilizantes menores)
Antibióticos= alteran flora intestinal y su uso prolongado los resultados del TP.
Los anestésicos locales (lidocaína/mepivacaina) =poco efecto contra el hígado.
Evitarse el uso de enjuagues con alcohol para no generar recidivas.

Trastorno hereditario de la coagulación, caracterizada
por la tendencia a la hemorragia provocada o espontánea.
tipo A:
deficiencia de fact VIII
tipo B:
deficiencia de fact IX
Recomendaciones en la consulta
Consideraciones Farmacológicas.
Manifestaciones Orales
Manejo del pcte Anticoagulado
Manejo Dental
H.C.: Tipo de hemofilia, antecedentes hemorrágicos, tratamientos y posibles complicaciones.
Interconsulta de todos los procedimientos a realizar para determinar manejo ambulatorio, hospitalización, uso de anestésicos, etc
Maneo ambulatorio: Px que no impliquen sangrado (PyP, Dx, operatoria).
Px con riesgo de sangrado requieren Mx fibrinoliticos.
hospitalizaciones = tratar de realizar todos los Px en una sola cita.
Pcte con trasfusiones previas = potencial/e infeccioso
Procedimientos Qx: premedicación médica para aumentar el fact VIII, antifibrinoliticos,
anestesicos con vasoconstrictor, hemostático local, sutura, enjuagues antifibrinoliticos.

Prevención
Operatoria
Prótesis
Cirugía
Periodoncia
Endodoncia
Programa preventivo estricto:
control de placa que evite tto a futuro.
Citas periódicas en niños = detectar lesiones tempranas
Educación de padres para que no eviten la consulta por temor a ev hemorrágicos.
Fluor y Sellantes.
Consumo de azucares limitado.
Puede realizarse cualquier procedimiento de operatoria.
Anestésico = terapia de sustitución.
evitar anestesia en restauraciones clase I, III, IV.
Dique de goma sin grapas para evitar laceraciones.
Puede diseñarse cualquier tipo de prótesis parcial o total.
Énfasis en control de placa = evitar hemorragias.
Dientes pilares de prótesis fija = terminación supragingival.
Rodear con cera las cubeta para impresiones.
Evitarse en lo posible.
extracciones en medio hospitalario, previa terapia procoagulante.
Pre-cirugía: Encías sin inflamación
Evitar maniobras Cx gingivales u óseas.
Requisito: encías no inflamadas.
intervención Cx: colgajos amplios, bien disecados = < lesión que los superficiales.
Profilaxis, debridamiento, sondeo: previa medicación procoagulante
Preferible a extracciones.
Extracción de pulpa vital requiere premedicación.
punta de papel impregnada de Adrenalina 1:1000 0 evita sangrado x los conductos.
Evitar Mx que alteren la hemostasia (analgesicos/antiinflamatorios que inhiben proceso plaquetario) = preferir Clonixinato de lisina y propoxifeno.
Anestésicos locales/grales:
anestesia troncular: previa terapia de sustitución
preferir: infiltrativa, intraligamentaria Ox nitroso.
Hemorragias en frenillos y lengua por traumas leves.
hemorragia gingival espontanea
hemorragia tardia post-extracciones.
petequias, equimosis
hemorragia mas profusa post-cx que durante ella
Recomendaciones para la consulta
Decidir si se requiere pedir suspensión de terapia anti-Co: (riesgo de hemorragia vs riesgo de trombosis)
Tipo de procedimiento y su potencial hemorragia
Grado de anti-Co
Si el INR es muy alto puede solicitarse al medico disminuir el Mx hasta alcanzar un grado deseado.
Terapia de sustitución con plasma o fact de Coag en casos de emergencia
Consideraciones farmacológicas
Evitar prescripcion de Mx antagonistas/potenciadores de los anti-Co orales
Manifestaciones clínicas
Anemia grave: piel pálida, debilidad, astenia, cefaleas disnea.
Trombocitopenia con riesgo de hemorragia: epistasis, gingivorragia, equimosis y petequias, hematuria.
disminución de granulocitos funcionales: >infcc
infiltración y cto de org: linfadenopatias, esplenomegalia, dolor osea
hiperuricemia derivada de la lisis leucocitaria
Manejo Odontologico
Ppale riesgos: hemorragia e infección
Leucemia Ag / agudización de leucemia Cr
Fr: ulceras, sangrado, infcc, dolor, ardor

Tto: solo sintomático de lesiones bucales y urgencias, manejo dental rutinario contraindicado por elevado riesgo de infección y sangrado.
control estricto de la caries y el periodonto para que no agrave la situación sistémica.
Leucemia en receso
Evaluar riesgo de infección: tipo de leucemia, fecha de ultimo tto (quimioterapia), recuento de cel sanguíneas (>70000 plaquetas, >10g Hb y >2000 neutrofilos) = si no hay estos valores es mejor esperar a su normalización.
Motivar a médicos para remisión odontológica en esta etapa: sanear focos infecciosos o potencial/e infecciosos.
leucemias remitidas permite tto igual que a un pacte sano.
Pcte en tto antileucemico o trasplante de medula
Pctes debilitados con <1000 neutrofilos o focos sépticos bucales(cariosos/pdtales) = antibióticos profilácticos de amplio espectro para ttos que produzcan sangrado.
vigilar la salud de los tejidos blandos igual que de los dentales = id infcc micoticas/virales x >susceptibilidad.
PyP de caries y periodontoparias = manteni/to cada 6 meses, control de placa, instrucciones de cepillado, seda dental, enjuagues fluorados, profilaxis dental.
Endodoncias: solo las de exito seguro, sino extracción.
Consideraciones Farmacológicas
Antimetabolitos/citotoxicos =ulceras, sangrado, infcc
evitar farmaco que alteren fcn plaquetaria (trombocitos)
Infcc virales/micoticas: anti-B +potente, dosis +alta, -ef secundarios.
profilaxis anti-B: solo en sepsis marcada y con anti-B de amplio espectro (tetraciclinas)
Manifestaciones bucales
Cardiopatías Congénitas
Arritmias
Taquiarritmia
Bradiarritmia
Tratamiento
Manejo Odontológico
Manifestaciones orales
Enfermedad inflamatoria Desencadenada por una infección en amígdalas, faringe o vías respiratorias altas, donde la respuesta defensiva termina afectando el tejido conectivo en diversos órganos.
+ frecuente en niños de 6-12 años
1.Determinar la existencia de soplos (daño valvular) x interconsulta
2.Todo paciente con historia de fiebre reumática sin daño valvular puede ser tratado como sano.
3.Pacientes con daño valvular, portadores de prótesis valvulares o con antecedentes de endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antimicrobiana.
4.Pacientes con anticoagulantes solicitar un INR.
5.Evitar interacciones farmacológicas. Siempre anestésicos locales con vasoconstrictor.
6.Los pacientes con cuadros repetitivos de amigdalitis o faringitis deben ser remitidos al médico
El uso indiscriminado de anti-B expone a sensibilidad inmunológica
mucosa pálida,, hemorragia gingival espontánea, petequias, áreas eritematosas.
ulceraciones sin halo eritematoso = ardor/dolor, si se infectan: irregulares y con mal olor. pueden tratarse con clorhexidina y antihistaminicos locales
agrandamiento gingival x infiltración leucocitaria
parestesias por infiltración a nervios V y VII
dolor oseo en mxres y huesos de la cara
problemas periodontales y pericoronitis
secundario al tto: GUNA, herpes simple, candida, varicela zoster
secundaria a radiaciones: hipoplasias, detención en formación radicular
Manifestaciones bucales
Amígdalas pueden mostrar acumulos caseosos, mezcla de secreciones, restos alimentarios y bacterias.
Petequias en el paladar
Alteraciones en las estructuras septales, valvulares y de los grandes vasos que entran y salen del corazón
limitan la vida en su calidad y duración, pueden desaparecer durante el crecimiento del individuo.
importantes en odontología: Comunicación interventricular/interauricular, persistencia del conducto arterioso, estenosis aórtica/pulmonar, coartación de la aorta y tetralogía de Fallot.

Manejo odontológico
Según: Px de la enf (severidad), permanencia del problema, pertinencia en el momento, tiempo post-Cx, Persistencia del problema post-Cx, signos disfuncionales cardiacos, afeccion a otros org.
normal/e no tiene impacto dental, en los casos graves pueden requerir tto antibiótico
Casos sin intervención Cx= profilaxis anti-Mo para evitar endocarditis/endarteritis infcc.
Fármacos:
Dependerán de el si se involucra o no otros órganos = hipertensión, arritmias, embolismos, isuficiencia cardiaca
Manifestaciones bucales
En estados cianóticos: palidez y amoratamiento de labios.
policitemia compensadora: paladar blando y zonas faringeas enrojecidos.
endocarditis infecciosas: petequias de paladar x daño vascular.
Trastornos de la conducción de los impulsos eléctricos del corazón.
Fr cardiaca superior a 100lat/min, asociada a infarto del miocardio o sobredosificación por medicamentos digitalicos. se clasifica en:

Extrasístoles:
Contracciones prematuras originadas en las aurículas, la unión auriculoventricular o en los ventrículos y puede o no asociarse a patologías cardiacas.
•Taquiarritmia supraventricular:
Formación anormalmente rápida de impulsos originados por encima del haz de his, (más de 350 latidos por minuto)
•Taquiarritmia ventricular:
Formación anormalmente rápida de impulsos originados en estructuras ubicadas debajo de la división del haz de his, de 110 a 280 latidos por min.

Trastornos en la conducción que se caracteriza por ritmo lento debido al bloqueo sinoauricular, se clasifica en:

•Bloqueo cardiaco:
Retraso en la conducción del impulso eléctrico en algún sitio del corazón, produce una falta de coordinación en las contracciones de las diferentes cámaras cardiacas.
•Bradicardia por depresión del automatismo sinusal:
Menos de 60 latidos por minuto, común en deportistas, ancianos y cardiopatias.
•Síndrome del nodo sinusal enfermo:
disminución de la capacidad de generación de impulsos eléctricos de la cel del nodo sinusal, ocasiona mareos y síncope.
•Paro cardiaco:
Por cardiopatía isquémica, embolia pulmonar, intoxicación con fármacos, ahogamiento o electrocución.

1ro: medicamentos antiarritmicos (bloqueadores adrenergicos).
2do: marcapasos, o implante de desfibrilador automatico.

Evaluar valores de INR para pcte bajo terapia anticoagulada y recuento hematico: evitar trastornos hemorragicos en consulta.
Conocer el Dx y la opinión del médico sobre el curso y el manejo de la arritmia, H.C. detallada, toma de los signos vitales en la cita inicial y remitir al medico para el diagnóstico de algún trastorno FC >100/<60 Lat x min
Estar preparados para emergencias: Bradicardia = golpe en la zona precordial, taquirritmias masaje en el seno carotideo,ausencia de ritmo cardiaco hacer resucitación cardiopulmonar y trasladarlo al hospital.
Pacientes cuya arritmia sea por problemas valvulares = profilaxis antimicrobiana antes de procedimientos con riesgo de sangrado para evitar endocarditis bacteriana (amoxicilina 2mg, 1h antes).
Pctes con marcapasos consultar riesgo de alteraciones con el uso de aparatos de radiación electromagnética (vitalometro, ultrasonicos/sonicos)
Pacientes con arritmias refractarias = anestésicos locales con vasoconstrictor no adrenérgico

Consideraciones
farmacológicas
Posibles ef secuadarios a Mx antiarritmicos:
•Hiposalivacion (metoprolol y timolol) = control estricto de placa.
•Bloqueadores de calcio (verapamil): hipotensión ortostatica.
•Bloqueadores beta: riesgo a infecciones, utilizar anestésico con vasoconstrictor no adrenérgico .
•Anestésicos locales con vasoconstrictoradrenérgico no contraindicado en pcte arrítmico controlado (no >0,2 mg de epinefrina).
•Pcte con arritmia refractaria = contraindicado anestésico con vasoconstrictor adrenérgico (mejor felipresina).
•Precaución en pcte medicado con propafenona = sinergismocon anestsico (>disminución en ritmo cardiaco).
•Aines en pctes mesdicados conbloq beta adrenérgicos/de canales de Ca: terapia corta para evitar inhibicion de Mx (perdida del control de la P.A).

Hiposalivacion por los bloqueadores beta adrenérgicos, tener control del paciente cuando se ingieren dos o más medicamentos.
Medicamentos como bloqueadores beta y quinidina provocan cuentas bajas de plaquetas--> petequias y hemorragia.
Inhibidores de canales de calcio y digoxina trastornan el gusto.
niveles altos de azucar en la sangre por problemas con el metabolismo de la glucosa, los estados hiperglucemicos se clasifican en :
Dependientes de insulina (tipo 1), no dependientes de insulina (tipo 2) y por causas distintas a la secreción o funcionamiento insulínico.
Personas con cifras limítrofes de glucosa o que han sufrido hiperglucemia sólo temporalmente.
Por antecedentes personales, familiares o patológicos son susceptibles.

Clasificación de pctes
Pacientes sospechosos:
condicion bucal que sugiere diabetes (Destrucción pdtal >al % de placa, abscesos pdtales múltiples, macroglosia, resequedad bucal, aliento cetónico)
Pacientes de grupos de riesgo:
Con historia de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional, antecedentes familiares, >45 años, obesidad >20%, , P.A >140/90mmHg, elevados valores de colesterol/triglicéridos y otras enfermedades autoinmunes.
Pacientes diabéticos no controlados:
Han sido diagnosticados, pero no siguen régimen.
Pacientes diabéticos estables:
Responden adecuadamente a la terapia.
Pacientes diabéticos mal controlados
: Signos y síntomas que sugieren una respuesta deficiente.
Pacientes lábiles:
A pesar del trabajo médico y cooperación del paciente, son altamente sensibles a descompensaciones.

Importante conocer
•Antigüedad de la enfermedad.
• Riesgos de descompensación y precauciones
•Nivel de compromiso con el tratamiento.
•Identificar adecuadas para cada paciente.
•Efectos secundarios acumulados en otros órganos.
•Si hay síndromes mayores.
•Tolerancia del paciente a tratamientos
.

RECOMENDACIONES
•Equilibrio: Medicamento-dieta.
•No asistir en ayuno
•Complementos alimenticios de ser necesario
•En caso de descompensación proveer glucosa
•<num de citas = >núm de actividades
•Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad..
•Las infecciones deben atacarse.
•Condición Pulpar y periodontal de los pacientes debe ser óptima.
•higiene del paciente debe ser eficiente.
•Pacientes descompensados, no tratamiento hasta que la enf este controlada (solo manejo de infcc y dolor)

Pte en tto con hipoglucemiantes (sulfonilureas) evitarse uso de barbitúricos y antiinflamatorios no esterioideos; ya que potencian el efecto.
selectividad con el Vasoconstrictor adrenérgico:
- X Enfermedades que acompañan la diabetes
-El uso excesivo puede causar necrosis o problemas reparativos.
-La adrenalina tiene efecto antagonista a la insulina, act la secrecion de glucagon = >glicemia
anti-B o barbituricos en infcc oral aguda
Diuréticos, glucocorticoides, fenitoína e inmunosupresores deterioran la tolerancia a la glucosa o aumentan la pérdida de líquidos.
•Grupos de riesgo: no manifestaciones orales.
•Intolerancia a la glucosa: lesiones iniciales sugestivas.
•Diabéticos: Cambios significativos, en mayor proporción en los no controlados.

Aliento cetónico.
Alteraciones reparativas
Atrofia mucosa.
Riesgo infeccioso.
Riesgo de sangrado.
Hiposalivación.
Sialosis diabética
Disestesias
Enfermedad periodontal magnificada
Caries e hipoplasia.
Consideraciones Farmacológicas
Manifestaciones bucales
Enf cr y progresiva que Produce disminución de la resistencia inmunológica celular, permitiendo desarrollar infecciones oportunistas y /o neoplasias malignas.
Plan de tto
Considerar el estado físico actual y la etapa de la infección
Pacientes en etapas tempranas:
No modificaciones
Pacientes en etapas avanzadas:
Pueden ser tratados una vez se descarte la existencia de riesgo de sangrado o infección por trombocitopenia y neutropenia.

Prioridades para el manejo:
1.Alivio de las molestias
2.Restauración de la función
3.Limitación del daño
4.Considerar resultados estéticos


ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
No en pacientes con caries rampante, hiposalivación, acidez oral, pacientes no ambulatorios o en etapa terminal y aquellos con manifestaciones orales que dificultan el trabajo
Preferir soluciones faciles: ionomero
PRÓTESIS
Preferir aparatos removibles ligeros, que permitan fácil higiene.
>suceptibilidad a candidiasis

CIRUGÍA BUCAL
Se presenta un riesgo elevado de infecciones oportunistas y sangrado excesivo

El uso de antimicrobianos debe ser con precaución por posibilidad de presentar rxns adversas.
ENDODONCIA
Realizarlo de inmediato para evitar el riesgo de infección periapical
ORTODONCIA
No en los pacientes que se encuentran en etapas terminales
CANDIDIASIS
puede indicar progresion de la inmunosupresion
Candidiasis Seudomembranosa
Candidiasis Erimatosa
Queilitis angular
Candidiasis crónica hiperplásica

LEUCOPLASIA VELLOSA
Infección oportunista producida por el virus Epstein-Barr, la cual se manifiesta como hiperplasia epitelial
SARCOMA DE KAPOSI
Neoplasia maligna, asociada al virus Herpes,
Lesiones de color café, rojo o púrpura
LINFOMA NO-HODGKIN
Tumores ulcerados y muy dolorosos en paladar y encia
Pueden invadir el hueso y causar movilidad y desplazamiento dental.
ENFERMEDADES PERIODONTALES
Eritema lineal gingival
Gingivitis y periodontitis úlcero-necrosantes

LESIONES ULCERATIVAS
Úlceras recurrentes e inespecíficas
-Por virus Herpes simple
-Por citomegalovirus
-Por virus varicera-zoster
-Por otras infecciones

ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
Agrandamiento de las glándulas salivales, es por lo común bilateral, de consistencia blanda a firme y asintomático.
+fr en parotida
Examenes complemetarios
Pacientes con enfermedad avanzada:cuenta linfocitaria, biometría hemática e idealmente conocer los niveles plasmáticos de ARN de VIH.
Pacientes de alto riesgo: prueba ELISA
Manifestaciones bucales
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