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ortopedia

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by

paola gonzalez

on 23 April 2014

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Transcript of ortopedia

2014
.
.
Enfermedad actual
Natural y procedente de Bogotá
M.C: Por el pie plano
Juliana Casas

Edad: 10 años


Paciente de 10 años, primera vez en ortopedia infantil.
Remite pediatría con diagnóstico de
pie plano.
Refiere la madre que desde que empezó a caminar nota dificultad para la marcha.
Ha consultado varias veces a enfermera de crecimiento y desarrollo y a pediatría, refiere la madre que le han dicho que es normal y hasta ahora después de mucha insistencia de su parte el pediatra la remite a esta especialidad.
Revisión por Sistemas: Presenta dolor ocasional en las piernas de predominio vespertino y nocturno, más los días que hace deporte.
Antecedentes: Fruto de primera gestación, madre de 28 años, embarazo controlado, normal, cesárea a término por podálica, recién nacida sana.

Fractura en miembro superior derecho a los 4 años (no especifica), resto niega.

Cursa 5° de primaria, buen rendimiento escolar
Examen fisico
PLATFORMS
Social
SOCIAL
SEO
CMS
1. Retroversión femoral a descartar
2. Genu valgum
3. Imbalance muscular miembros inferiores

1.
Rx de pelvis ap y lateral
:
para evaluar el acetabulo. Displasia, luxación, subluxacion. Ver morfología de la cadera y descartar patología previa
2.
Ortoradiografía de miembros inferiores
evaluar eje mecánico y anatómico y cuantificar el valgo, identificar diámetria de longitud
3.
Tac de torsión femoral
para confirmar retroversión
4.
Test de centramiento:
medir ángulo cervicodiafisiario evaluar una coxavalga.

Ortopedia Infantil
Caso clínico
Gladys Rojas R1
Paola González R2
Natalia Pedraza R3
Residentes Pediatría Unisanitas

Buen estado, alerta
Marcha en progresión externa de 10°.
Caderas con flexión de 110°
Rotación interna de 0° rotación externa de 80°
Genu valgum simétrico, distancia intermaleolar
de 8 cm. Ángulo muslo pie positivo de 20°.
Podoscopia: Huella plantar normal
Rodillas con adecuada movilidad no dolorosa,
retracción bilateral de los isquiotibiales.
Impresión diagnóstica
Otros estudios
- Ejercicios de estiramiento casero de isquiotibiales
- Practicar deporte a diario ej. patinaje o ballet obligan a hacer rotación externa de los miembros inferiores



Recomendaciones
Imágenes
Historia clínica
Radiografía de pies normales
DEFORMIDADES ANGULARES Y ROTACIONALES EN NIÑOS
Paciente con franca limitación para la rotación interna de la cadera
Clínicamente retroversión femoral.
Genu valgum limítrofe
Retracciones musculares miembros inferiores.
Radiografía de pelvis AP
Radiografía lateral de caderas

Ortoradiografía miembros inferiores

TAC de torsión femoral
- 22°
-22°


DEFORMIDADES ROTACIONALES Y ANGULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Revisión de tema
Generalidades
Distinguir entre un problema constitucional o uno patológico.

Fisiológicos

Según el trastorno predominante



Desarrollo psicomotor normal
Sin signos displásicos
Talla normal
Deformidad moderada
Simétrica

Angulares
Rotacionales (o torsionales)
Mixtas
Harfush-Nasser LA. Deformidades angulares de los miembros inferiores. Medigraphic. 2007; 3(2).

Una de las principales causas de consulta en ortopedia infantil.

TRASTORNOS ROTACIONALES

Anteversión femoral
Retroversión femoral
Torsión tibial interna / externa
Metatarsus adductus

TRASTORNOS ANGULARES
Coxa vara, coxa valga
Genu valgum (menor de 3-4 años)
Genu varum (adolescente)

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

DEFORMIDADES ROTACIONALES
Movimiento o giro de un hueso
en su plano transverso o sobre
su eje longitudinal

POSNA: Sociedad de Ortopedia Pediátrica de Norteamérica

Normalidad:
dentro de las desviaciones estándar del promedio = Rotacionales

Por fuera del rango:
Torsion, versión

Harfush-Nasser LA. Deformidades angulares de los miembros inferiores. Medigraphic. 2007; 3(2).


Orientación de la extremidad inferior
Herencia
Desarrollo
Postura fetal
Desarrollo óseo y neuromuscular
Postura del niño

Curso predecible y tendencia familiar
Remodelación ósea en la infancia, en cada hueso por separado.

ETIOLOGIA
Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Anamnesis
Antecedentes
Columna vertebral
Cadera
Identificar
Orientación
Problema rotacional
Severidad
Nivel de localización

EVALUACION
Harfush-Nasser LA. Deformidades angulares de los miembros inferiores. Medigraphic. 2007; 3(2).

STAHELI
1.

ANGULO DE PROGRESIÓN DE LA MARCHA
Ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión
Positivo: Divergente
Negativo: Convergente

Se estabiliza a los 3-4 años
Normal: 10°
3 años

Negativo:
Metatarso aducto <18 meses
Torsión tibial interna: 18m-3ª
AV femoral aumentada: >

2. ROTACIÓN DE LAS CADERAS
En relación con la torsión femoral
Aumento en la rotación interna : aumento en la AV femoral.
Medir en posición prona con rodillas flexionadas 90°
Normal: <70° en niñas, 60° niños.
3. ÁNGULO MUSLO-PIE:
Ángulo formado por el eje longitudinal del muslo y del pie.
Evalúa la torsión tibial
2 primeros años: leve variación hacia medial normal

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

4. EJE DEL PIE:
En la misma posición
Eje de la planta del pie
Relación antepié y retropié
Valorar si existe variación hacia medial con convexidad del borde lateral: metatarsus aductus

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Rx simple de cadera
Muestra relaciones articulares
Displasia o patologías neuromusculares Anteversión femoral

TAC: más objetiva en torsión femoral y torsión tibial

Pie: solicitar con apoyo


Evitar uso rutinario

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

ACETABULO:
Distancia entre el reborde anterior y posterior en 1/3 medio: 1,5cm
** Aumentado en anteversión
**Disminuye en retroversión

FEMUR:
TAC: elección para medir la torsión femoral
Entre el eje del cuello femoral y el eje de los cóndilos femorales


TIBIA

Métodos clínicos diferencia de 15° con respecto a valor real.
Angulo entre:
- Eje proximal: tangencial a bordes posteriores de los platillos tibiales
- Eje distal: transmaleolar

Rotación anterior o posterior que presenta la extremidad sobre su eje longitudinal

La cabeza femoral normalmente se encuentra en anteversión respecto a los cóndilos femorales
- RN: 40°
- Decrece hasta los 10-12°

Versión femoral
Tönnis D, et al. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis in the hip. The journal of bone and joint surgery. 1999; 81-A (12): 1747-68

ANTEVERSIÓN FEMORAL
Niños de 3-7 años
Bilateral y simétrica
Más frecuente en niñas
Resolución espontánea en más del 95%
Deformidad residual, compensada con aumento de la torsión tibial externa


Tönnis D, et al. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis in the hip. The journal of bone and joint surgery. 1999; 81-A (12): 1747-68

Tto quirúrgico:
Osteotomía femoral (proximal o distal) desrotatoria en mayores de 8 años.
Severa deformidad
Aumento de la AV femoral >50°
Deformidad cosmética o funcional importante.
>3DE
Rotación interna de las caderas >85° y rotación externa <10°

ANTEVERSIÓN FEMORAL
Tönnis D, et al. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis in the hip. The journal of bone and joint surgery. 1999; 81-A (12): 1747-68

Retroversión femoral
Deformidad posicional causada por la contractura de los músculos rotadores externos de la cadera

Evidente con el inicio de la marcha

Principalmente posicional in útero

Rara vez causada por la deformidad ósea

Tönnis D, et al. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis in the hip. The journal of bone and joint surgery. 1999; 81-A (12): 1747-68

Miembro inferior en proyección externa
Marcha out toeing
Marcha inestable por base de apoyo reducida
Inicio tardío de la marcha
Generalmente asociada a pie plano
Dolor frecuente en miembros inferiores
Por lo general, simétrica

Tratamiento:
Ortesis
Quirúrgico? En mayores de 8 años

Retroversión femoral
TORSIÓN TIBIAL INTERNA
* Osteotomía supramaleolar de tibia y peroné
* En el 2º año, cuando empieza la deambulación
Se resuelve espontáneamente en más de 95%

* Tto quirúrgico:
Mayores de 8 años
Deformidad cosmética y funcional importante
Ángulo muslo-pie mayor de 3DE
Torsión tibial interna >15° o externa >30 °

* Complicaciones:
Sd compartimental
Lesión de N. peronero

TRATAMIENTO
No se recomienda zapatos ortopédicos, ortesis, férulas yesos.

Resolución espontánea
Observación de evolución

Metatarsus aductus:
90% resuelve espontáneamente
Las formas rígidas requieren yesos



Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

SINDROME TORSIONAL MALIGNO
Combinación de aumento de la anteversión femoral
+ aumento de la torsión tibial externa.

Mal alineamiento patelofemoral que puede llevar a luxación de la patela.

Osteotomía en casos severos
DEFORMIDADES ANGULARES
Desviaciones que se presentan en forma lateral y medial con respecto a su eje mecánico.

Alteración en el plano coronal
- Parte distal de la línea media o
- Si se aleja: valgo
- Si se acerca: varo
Fisiológico o secundario
Etiologías congénitas o adquiridas.
Traumas en fisis
Encondromas
Displasias óseas
Enfermedades metabólicas
Raquitismo
Deformidades congénitas


Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Presente en el RN, lactante menor
Más pronunciado hacia los 2 años de vida

Fisiológico:
10° después de los 18 meses

>20° al inicio de la marcha fisiológico severo

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Genu varo
Genu varo severo
Cambios radiológicos en epífisis proximal tibial

** Tibia vara, enfermedad de Blount u osteocondrosis deformante.

Apariencia clínica más marcada si es concurrente con anormalidades rotacionales

Ortesis: solo si hay empeoramiento radiológico, mal toleradas


Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Enfermedad de Blount
Desorden infrecuente del crecimiento caracterizado por la osificación desordenada de la epifisis y metafisis tibial proximal. Esta deformidad progresiva es manifestada por la forma angular del varus y rotación interna de la tibia en la región de la metafisis proximal inmediatamente debajo de la rodilla.
Genu varo patológico
Diagnóstico diferencial con enfermedad de Blount (tibia vara congénita)
Prevalencia <1%
Disrupción del mecanismo medial del cartílago de crecimiento de la metáfisis proximal de la tibia
Angulo metafiso-diafisiario anormal >11° a los 2 años

Genu valgo
Menos común que el varo
Se inicia 3-5 años: Ángulo femorotibial en máximo valgo: 8-10°
Adulto: 5-7°, se alcanzan hacia los 6-7 años.
Problema cosmético y funcional
Predispone a desgarros meniscales y artrosis de los compartimentos lateral y anterior de la rodilla en adultos
Obesidad factor predisponente y agravante

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Coxa valga, coxa vara
EVALUACIÓN
Inspección
Medición del ángulo femorotibial en bipedestación
** Espina iliaca Antero Superior – centro de la rótula – centro del cuello del pie.
** Ortoradiografía

Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Eje mecánico:
Centro de la cabeza femoral
Centro de la articulación del tobillo
Debe pasar medial al centro de la rodilla

Eje anatómico:
Ejes de las diáfisis de los huesos largos


Roselli-Cock P. Ortopedia infantil. Editorial Médica Panamericana. 2005.

Educación a los padres

Calzados, plantillas, ortesis: en desuso

Manejo quirúrgico: en cambios degenerativos precoces en genu valgo

TRATAMIENTO
Deformidades rotacionales
Genu Valgo
La distancia intermaleolar máxima tolerada es de 8 cm.
** Llama la atención la rotación interna de 0 ya que la rotación interna y externa debería ser simétrica.

** La progresión externa de la marcha.

** Genu valgo marcado, retracción de isquiotibiales

Dx: 1. Síndrome mal torsional de miembros inferiores
1.1 Retroversion femoral
1.2 Torsión tibial externa
1.3 Genu valgo aparente

Los motivos de consulta más frecuentes en la consulta ortopédica pediátrica son:
Dolor de miembros inferiores
Pie plano
Problemas angulares y problemas rotacionales
Displasia de cadera

Interrogatorio
Permite hacer diagnosticos diferenciales:

Dolores que ocurren en una sola extremidad
Despiertan al niño en la noche
Que se asocian con cojera
Se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con síntomas locales o sistémicos

Pueden ser manifestaciones ortopédicas de enfermedades ( leucemia, otras lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea juvenil o dolor psicosomático)

Dr. Turriago. Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez. Precop CCAP , AÑO 2 MODULO 3. 2003.
Otras enfermedades originadas en el sistema
osteoarticular que pueden ocasionar dolor:

Enfermedad de Perthes y otras osteocondritis
Sinovitis transitoria
Tumores óseos benignos o malignos
Infecciones crónicas
"Dolor de crecimiento"

Dr. Turriago. Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez. Precop CCAP , AÑO 2 MODULO 3. 2003.
Angulo de progresión del pie
Depende de la variaciones rotacionales del fémur, tibia y pie.
Cambia con el crecimiento:
Después del nacimiento los ms. rotadores de la cadera estan contraidos.
La retracción desaparece con el inicio de la deambulación
Se considera normal 20° hacia adentro en los primeros 2 años de edad.


Angulo de progresión del pie



Si el APP esta dirigido hacia adentro o hacia afuera se debe determinar si la variación torsional esta en tibia, femur,pie o la combinación de los tres.
Ucros rodriguez. Guías de pediatría práctica basada en la evidencia . 2da edición, Editorial panamericana 2009.
Ucros rodriguez. Guías de pediatría práctica basada en la evidencia . 2da edición, Editorial panamericana 2009.
Delgado Martínez AD. Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 161-170.
Angulo muslo pie
Niño en decúbito prono y las rodilla flexionadas a 90 grados.
En el niño mayor de dos años debe ser neutro o externo hasta 15°
A la mamá:

- La paciente presenta un sindrome mal torsional a estudio, actualmente puede realizar su vida normal a tolerancia del dolor, pero debe ser evaluada nuevamente con paraclinicos para definir el tratamiento que puede requerir, tranquilizarla.
Ortorrafiografia confirma un genu valgo simétrico con eje mecánico externo
Marcha con los pies hacia adentro: intoeing
Marcha con los pies hacia fuera: outoeing
Consideramos que los hallazgos iniciales en el examen fisico inicial de genu algo y torsión tibial son secundarios a la retroversion femoral.

Paraclinicos confirman la retroversion femoral y el resto de las deformidades son secundarias a esto.

Conducta: Realización de tratamiento quirúrgico con osteotomia femoral derrotatoria para corregir la retroversion.

Ángulo Cérvico-Diafisario

Eje anatómico
Eje mecánico
Ángulo Epífiso-Diafisario
COLOMBIA:


Rotación interna:
Lactantes de 40° (10° - 60°)
10 años 50° - 60° (45° - 80°)

Rotación externa:
Lactantes 70° (45° - 90°)
10 años 45° (25° - 65°)




Rotación de cadera
serrano, rafael.DESARROLLO ANGULAR Y ROTACIONAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES
EN ESCOLARES ENTRE 3 Y 10 AÑOS. ESTUDIO DE DOS POBLACIONES
DIFERENTES.
EM: En el plano Antero-
Posterior (AP) es la línea que une el centro de la cadera (epífisis femoral
proximal) con el centro del tobillo (cúpula astragalina).
Normal: eje pase por el centro de la rodilla.
En caso de no ser así, se mide la Desviación del EM que es la distancia horizontal (en cm) desde el centro de la rodilla a la intersección con el EM (puede ser lateral o medial).
Ángulo epífiso-diafisario (AED).
Es el ángulo formado entre la línea articular de un
hueso (proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente.

En el fémur proximal, se utiliza el ángulo cérvico-diafisario (ACD) que es el formado entre los ejes del el cuello y de la diáfisis femoral.
Eje Anatómico de un segmento óseo (EA).

Es la línea que transcurre por el centro de la diáfisis de un
segmento dado.

Estudio normal, estos ejes (y, por tanto, las diáfisis también)
son rectos en la tibia en ambos planos y en el fémur en el plano AP.

El EA femoral en el plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior
1.
Ángulo de Anteversión femoral:
es el formado por el eje del cuello femoral y la tangente al margen posterior de ambos cóndilos femorales
Dependiendo de la edad del paciente y pasa de unos 30-35º al año de edad hasta los 10-15º al final del desarrollo.

2.
Angulo de Rotación Tibial:
es el formado por la tangente al borde posterior de la epífisis tibial y la línea bimelolar
También varía con el crecimiento desde una rotación prácticamente neutra en el nacimiento, se llega a unos valores normales de 15-20º de rotación externa en la madurez

3.
Angulo de Rotación de la Rodilla:
ángulo formado por la tangente bicondílea posterior y la tangente epifisaria tibial posterior
El valor normal es de unos 5º de rotación externa tibial con respecto al fémur.

Julio de pablos. Deformidades Angulares De Las extremidades Inferiores En La Edad Infantil Y Adolescencia. 2010
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