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Traumatismos laríngeos.

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by

Shirley Pérez

on 12 December 2013

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Transcript of Traumatismos laríngeos.

Traumatismos laríngeos.
Traumatismos laríngeos.
Las lesiones van a depender del agente agresor y del modo en que actúe. De modo que podemos tener lesiones por impacto directo y lesiones penetrantes.
También podemos mencionar los yatrógenicos producidos durante la intubación orotraqueal.
Traumatismos laríngeos.
Los traumatismos directos producen lesiones masivas por la gran cantidad de energía concentrada en un área muy pequeña.
Los penetrantes son causados mayormente por armas de fuego producen lesiones variables según la energía transmitida, siendo más lesivos cuanto más cerca.
En primer lugar nos aseguraremos de que la vía aérea esté permeable, en caso contrario se debe de estabilizar la vía aérea lo más rápido posible.
Debemos sospechar daño significativo en pacientes con:
Disnea,
Dolor intenso o sensación de globus.






Los hallazgos en la exploración física incluyen la presencia de:
Aire subcutáneo.
Cambios en el contorno del cartílago Tiroides.
Hematoma.
Hemoptisis
La presencia de laceraciones o equimosis.


Clasificación.
Los traumatismos laríngeos pueden dividirse dependiendo a las estructuras que se vean afectadas en:

• Traumatismos laríngeos con compromiso o no de vía aérea.
• Traumatismos con compromiso vascular.
• Traumatismos con compromiso esofágico y/o del mediastino superior.
• Combinación de dos o más de las anteriores.

Se dividen según los puntos de impacto en :

Supraglóticas, glóticas, subglóticas y traqueales.





FRÁCTURAS DE CARTÍLAGOS LARÍNGEOS:

Los traumatismos por agentes externos son los más frecuentes y los más complejos de manejar.
Para que se produzca daño laríngeo deben eliminarse las barreras que sirven de protección a ésta.
La conformación, posición, elasticidad de cada unos de los cartílagos será importantes en la disposición y el alineamiento de las fracturas.
Las fracturas de laringe pueden ser de tres tipos:

Los traumatismos de la larínge y vía superior son poco frecuentes pero potencialmente devastadores. Estas heridas pueden progresar rápidamente a consecuencias letales. Por tanto es importante saber que hacer ante cada caso.
COMPROMISO DE VÍA AÉREA.

Se deben buscar signos clínicos que nos indiquen afectación de la vía aérea como son:
• Afonía o disfonía.
• Disnea y/o estridor.
• Salida de sangre y burbujas de aire a través de la herida.
• Cianosis.
• Dolor.
• Signos generales de inestabilidad hemodinámica.

Manejo terapéutico.

Imprescindible es tener controlada la vía aérea. En situaciones estables se puede dejar al paciente en observación con monitorización mientras se realizan pruebas complementarias.

Cuándo solicitamos TAC:
Frácturas desplazadas o con exposición de cartílagos.
Edemas masivos.
Hematomas.
Ante la presencia de disfonía importante con hallazgos exploratorios mínimos.
En casos inestabes se asegurará la vía aérea preferiblemente mediante traqueotomía y sólo en determinadas circunstancias se podrá intubar directamente al paciente.







Cuándo se realiza intubación:
-Mucosa endolaríngea intacta.
-Esqueleto laríngeo íntegro o minimamente desplazado.
-Anestesista experimentado.
La traqueotomía salva el obstáculo laríngeo que una eventual intubación puede desestructurar e inestabilizar aún más.
Cuándo realizar cirugía abierta:

-Afectación de la comisura anterior.
-Exposición cartilaginosa.
-Frácturas múltiples desplazadas.
-Parálisis o disneas que requieran traqueotomía.
-Lesiones cervicales asociadas que requieran a su vez exploración.

Se realiza entonces levantamiento de colgajo subplatismal hasta nivel hioideo y el inferior hasta el esternón, presentación completa de la laringe mediante disección en línea media, con sección y ligadura del itsmo tiroideo y tirotomía media.


Sutura de las fracturas con hilo reabsorbible (en fracturas pequeñas es suficiente con suturar el pericondrio).

Dada la cantidad de estructuras de vital importancia localizadas en el cuello la exploración física juega un papel importante para establecer daños y tomar medidas que en la mayoría de las ocasiones deben ser urgentes, aquellos con sospecha de daño laríngeo significativo debe incluir la valoración de la endolarínge que dependiendo del la situación clínica del paciente se realizará con fibroscopia o no.
Exploración física


Las de tipo I,
consisten en fracturas no desplazadas del cartílago Tiroides y sin daño importante a la mucosa.
(tratamiento conservador puede ser considerado)


Las de tipo II
son pacientes con fracturas lineales del cartílago tiroides sin daño endolaríngeo.
(se recomienda la exploración abierta para reducción y fijación de la fractura. Con exposición suficiente para explorar la farínge, esófago y vasos. )


Las de tipo III
incluyen daño importante a la mucosa endolaríngea, afectando comisura anterior o comminución importante del cartílago Tiroides.
(exploración abierta está indicada en estos casos).
• Cuando la intubación es posible, en ocasiones es utilizado el trayecto fistuloso del trauma para asegurar vía aérea, en casos de no ser posible (afectación de la mucosa endolaríngea, frácturas del esqueleto laríngeo o falta de experiencia del anestesista) se realizará traqueotomía urgente para asegurar la ventilación.

• En vías aéreas inestables , la prioridad debe ser el establecimiento de la vía aérea mediante traqueotomía. En pacientes estables con anatomía favorable la intubación endotraqueal puede ser realizada bajo visualización con fibroscopia.

• Aspiración de secreciones y oxígeno.



• Ya asegurada la vía aérea se realizará valoración de pruebas de imagen y en casos necesarios cervitomía para localizar otras posibles lesiones y reparación de las mismas.
Según la clasificación de Schaefer las lesiones del grupo I y II on vía aérea estable, se debe realizar manejo médico.
Elos grados 3 y 4, y en general en todos los que precisen traqueotomía, previa a la cirugía debe realizarse laringoscopia directa y esofagoscopia para evaluar las lesiones.
Entre las indicicaciones para cirugía abierta se encuentra la presencia de fráctura conminuta o desplazada. En las fracturas la porción medial y paramedial del cartílago Tiroides se puede afectar la dimensión anterioposterior de la laringe y por tanto se recomienda cirugia abierta.
Sutura de la mucosa laríngea lacerada y reducción de las luxaciones aritenoideas.
La fijación de las fracturas se realiza con placas de fijación adaptativas ya que ita la movilización de los fragmentos fracturados y a su vez los hematomas, inflamación y infección.
Cuando las fracturas sean conminutas y su reducción imposible se recurrirá a la oclusión con la musculatura infrahioidea o incluso con un injerto libre. Antes de cerrar la tirotomía es imprescindible fijar las cuerdas en la comisura anterior.



En ocasiones en necesario la colocación de Stent.
Cuando se colocan un Stent.....
-Cuando sea necesario una fijación laríngea por fracturas dificiles de estabilizaR.
-Reconstrucción endolaríngea problemática.
-Disminución importante de la luz subglótica.
-Fracturas a nivel del anillo cricoideo dificiles de reducir.


Postoperatorio.
Tras la cirugía se requiere:
-Antibioterapia por lo menos durante 1 semana,
-Si colocación de Stent, retirada tras 10-14 días.
-Decanulación tras la retirada del Stent lo antes posible.
-Cabeza elevada para evitar edemas.
CASO CLÍNICO.
Paciente masculino de 41 años de edad que acude a urgencias por traumatismo con cuerda de acero mientras conducía un "Squad".
AP:
Alergias medicamentosas ni antecedentes personales de interés.
Exploración física:
A su llegaga a urgencias se encuentra eupneico con disfonía leve. Sat O2: 97%.
Analítica:
Normal. Cervical:
Equimosis de piel en relación con el traumatismo, no edema, no crepitación a la palpación.
Nasofibroscopia:
Se observa hematoma supraglótico derecho, cuerdas vocales: la derecha parcialmente visible, móviles, espacio glótico suficiente.


Equimosis cervical anterior, sin edema ni crepitación.
Nasofibroscopia
Ocupacion del espacio supraglotico derecho con obliteracion de la columna aerea (estimado sobre aprox. 70%) con extension a nivel glótico, donde se aprecia imágenes de afectacion posterior en espacio visceral, que cruza la linea media, todo eso en relacion con hematoma. Se asocia con fractura del cartílago tiroideo en su vertiente izqdo con subluxación superior del hiodes
Según la clasificación de Schaefer
corresponde a un traumatismo del grupo 2 por lo que el manejo realizado fue médico:
-Observación.
-Corticoides IV.
-Antibioterapia.
-Teniendo buena evolución clínica.

GRACIAS.
TIPO I
TIPO II
TIPO III
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