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Hipotermia

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by

Thais Martinez

on 19 June 2013

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Transcript of Hipotermia

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
INTRODUCCIÓN
Reducción rápida, controlada y mantenida de la temperatura
corporal a 32-34°C durante un período de tiempo de
12 a 24 horas
Recalentamiento lento, progresivo
y controlado
CÓMO FUNCIONA?
Conclusiones
La hipotermia terapéutica es el único tratamiento que ha demostrado disminuir la mortalidad post-PCR (Indicación IB) en pacientes con FV y TV
Debe realizarse de forma rutinaria en los pacientes en coma post-recuperación inicial y formar parte de una estrategia sanitaria en red
La hipotermia mejora la recuperación neurológica de pacientes con reanimación exitosa después de una PCR
No se pueden hacer inferencias firmes en PCR intrahospitalaria, asistolia, DEM y causas no cardíacas
Se requieren más estudios para mejorar la estrategia terapéutica
Incidencia de paro cardíaco en Europa
Supervivencia hasta llegada al hospital: 12,5%
Supervivencia hasta alta hospitalaria: 7,5%
Causa más importante de mortalidad hospitalaria: Daño cerebral
DATOS
NEUROLÓGICOS
DATOS
CARDIOVASCULARES
De los pacientes inicialmente resucitados:
80% padecen coma
50% lesiones cerebrales irreversibles
10-30% recuperación neurológica
significativa
<10% vuelven a hacer vida normal
¿EN QUÉ CONSISTE?
OBJETIVOS Y EFICACIA DE LA HIPOTERMIA
RESULTADOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
OBJETIVO DE
LA HIPOTERMIA
OBJETIVOS DE
LA HIPOTERMIA
RESULTADOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
OBJETIVOS E INDICACIÓN DE LA HIPOTERMIA
INDICACIONES
Pacientes con PCR presenciada
Inicio de maniobras de reanimación entre 5 y 15 minutos
El primer ritmo debe ser un ritmo desfibrilable (Clase IA) Valorar otros ritmos
Recuperación de la circulación espontánea <60min
Coma sin respuesta a órdenes tras larecuperación de la circulación espontánea
PARADA CARDIO-
RESPIRATORIA
Caída de O2 y sustratos metabólicos + acúmulo de metabolitos
Recuperación de
la circulación
DAÑO POR ISQUEMIA
DAÑO POR
REPERFUSIÓN
HIPOTERMIA
Mejor método neuroprotector actualmente disponible
Efectos descritos experimentalmente hace 60 años y en
pacientes post-parada cardíaca en 1958

Disminución del metabolismo cerebral (6% por cada °C)
Menor fallo energético y de la bomba de Na
Disminución de la entrada de Ca++
Menor liberación neurotransmisores excitotóxicos
(Glutamato, DPM)
Menor formación de radicales libres
Inhibición de vías pro-inflamatorias
Inhibición de la apoptosis
1- ¿Se puede aplicar en asistolia o en DEM?
2- ¿A qué población va dirigida? ¿Cuál es el límite de edad?
3- ¿Tiempo entre la recuperación de la circulación espontánea e inicio de la hipotermia?
4- ¿Tiempo en alcanzar la temperatura objetivo?
5- ¿ Cuál es la temperatura objetivo?
6- ¿Método y duración de la hipotermia?
7- ¿Velocidad de recalentamiento: pasivo, controlado…?
8- ¿Cómo hacemos la valoración NRL?

CUESTIONES SIN DEFINIR
¿Se puede aplicar en
asistolia o en DEM?
APLICACIÓN
PROTOCOLOS DEL HRYC
EFECTOS ADVERSOS
1- Complicaciones similares en ambos grupos.
2- Episodios de crisis convulsivas< en el grupo de 32º C
3- Episodios de bradicardia > en el grupo de 32ºC
4- Hipokalemia similar en ambos grupos aunque los niveles de K fueron más bajos en el grupo de 32ºC.
CONCLUSIONES
La hipotermia a 32ºC muestra claros beneficios en cuanto a las secuelas NRL,
siempre que su ritmo inicial sea desfibrilable, aunque hacen falta
ensayos clínicos con mayor número de pacientes.
TEMPERATURA
OBJETIVO
Adecuada sedo-analgesia y BNM
Propofol
Midazolam
Fentanilo/Remifentanilo
Cisatracurio
BIS de 40-60
Ventilación Mecánica
Evitar:
Hiperoxigenación
Hipercapnia
Asegurar estabilidad hemodinámica
DVA (Elección NA)
Objetivos:
PAM 65-100mmHg
Diuresis 1ml/kg/h
Lactato normal o en descenso
Control analítico
Analítica cada 4-6 horas: Reposición iones (K), glucemia, hemostasia, hemograma, troponinas, función renal, CPK, BNP, gases
Vigilar datos de infección (PCR/PCT) si sospecha infección cubrir con antibioticoterapia de amplio espectro
Ecocardiograma: a la llegada del paciente y al recalentar
SNG
Profilaxis TVP

Efectos hemodinámicos:
Bradicardia, aumento del RVS, disminución del gasto cardíaco
Hipotensión por síndrome post parada
Efectos metabólicos
Alteraciones del ritmo
Alteración de la coagulación
Efectos sobre el metabolismo hepático
Efectos inmunológicos
Thais A. Martínez M.
Diego A. Melendez S.

FISIOPATOLOGÍA
DE LA PCR

Efectos deletéreos
de la isquemia cerebral en PCR
Efectos deletéreos
de la reperfusión cerebral
<O2 y glucosa, < producción aeróbica de ATP, <pH, >lactato
Fallo de bombas celulares iónicas (acúmulo de Ca y radicales libres)
Activación sistema inmune, liberación citoquinas, macrófagos
Lesión por leucocitos activados (oclusión, >radicales libres, >mediadores inflamatorios
Vasos lesionados-cascada coagulación-agregación plaquetaria-trombosis
>O2 (RL) y mediadores inflamatorios
EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL FRÍO
1°C Disminuye metabolismo cerebral 6,7%
<Ca y radicales libres
Capacidad anticomicial
Metabólicos: (<35°C) <demanda O2, <producción CO2, < electrolitos, >glucosa
CV: (35-36°C) >FC, (<35°C) <FC, <TAM, fallo miocardio, (33°C) cambios PR-QRS-QT, (32°C) arritmias, (28-30°C) taquiarritmias
Renal: (<35°C) >diuresis, disfunción tubular
Hematológicos: <función plaquetaria, leucocitaria, neutrófilos, macrófagos y coagulación
Farmacocinética: < aclaramiento de drogas

Does therapeutic hypothermia benefit adult cardiac arrest patients presenting with non-shockable initial rhythms?:
A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies
Young Min Kim
Department of Emergency Medicine, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Republic of Korea
Resuscitation 83:188-96. 2012
Advanced Life Support Task Force of the International
Liaison Committee on Resusitation (ILCOR) 2003
Tº 32-34º C durante 12-24 horas
SEMICYUC 2003
Conferencia de Consenso Internacional ILCOR 2005
Recomendaciones en soporte vital avanzado del Plan Nacional de RCP 2007
Guías de resucitación de European Resuscitation Council (ERC)
American Heart Association (AHA)
Recomendaciones de actuación en el síndrome post-parada cardiaca
Recomendaciones
METAANÁLISIS
Recomendación IIA en TV y FV
Recomendación IIB en asistolia y DEM
The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD004128.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
TÉCNICAS DE
ENFRIAMIENTO
MÉTODOS EXTERNOS
Hielo
Mantas de convección
Manta/colchón de agua fría
Apósitos de gel
Cánula nasal
Métodos Internos
Líquidos fríos endovenosos
Catéter intrarterial de intercambio de calor
By pass percutáneo
Más tiempo dentro del rango de temperatura
Menor fluctuación de la temperatura
Mejor control durante el recalentamiento
GRACIAS
)
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