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高齢者救急

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by

Ji Young Huh

on 21 July 2014

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Transcript of 高齢者救急

Topic
― Are We Doing Good Job!?
ー “小さな大人”のpitfall
ー Begin with the End in Mind
ー What you can do in ER 

Are We Doing Good Job?
老人は
”小さな大人”
ではない!!

Begin with the End in mind
Who is this Guy?
あなたならどうする?
75歳女性
糖尿病、高血圧と軽度認知症
家族が”おなかが痛いらしい”と。本人は”ちょっと痛い”と。
Oriented to person only
BP100/50, P 72, RR 20, Tem 37.0
Abd: soft, BS normal, slight
tenderness in lower Abd
no rebound/guarding.

Cre 0.6. これって正常!?
高齢者救急
入門編

許 智栄
耳原総合病院 7.25.2014
ちゃんとケアしてる?
Often age is the exclusion criteria

Major tPA studies

NINDS: included 80 yrs or older but only 42 patients/7% study population

ECASS: included only 18-80 yrs

時間もリソースもかかる
非典型/複雑な病態 (既往歴、内服etc)



多くの場合、高齢者は除外される・・・。

例えばtPAの主要スタディを見ると、

NINDS: included 80 yrs or older but only 42 patients/7% study population

ECASS: included only 18-80 yrs

Under studied area

Under studied area

ERにおける”Geriatric Medicine”
-Under studied area

Older adults are at greater risk for medical complications,
functional decline, poor health related QOL than they were before.

Up to 27% of older adults discharged home from
ED experience revisit/hospitalization/death within 3 months

Most older patients believed that ED staff were not
attentive to their questions or needs.


そもそも、“best”な老人医療を提供しているのか?

ERにおけるGeriatric Medicine

Usual ED are not designed for elderly


Noise
Windowless
Slippery floor
Thin mattress Bed
Privacy


時間もリソースもかかる
非典型/複雑な病態 (既往歴、内服etc)



ERにおける”Geriatric Medicine”
-Challenging-

高齢者には安全なの?
ERにおける”Geriatric Medicine”
-Are we teaching good!?

ACEP survey in 1992
老人のケアは困難であり十分に
トレーニングをうけていない。
ACEP survey in 2007
まったく、変化なし


老人医療に触れられた箇所・・・ゼロ!!!!

推奨する書籍の中に、
“Geriatric Medicine”はゼロ!!(小児3/20)


ERにおける”Geriatric Medicine”
-Are we teaching good?

ERにおける”Geriatric Medicine”
-2008 Institution of Medicine (IOM)

ERにおける”Geriatric Medicine”
-Competencies

Why not “geriatric”, we have pediatric emergency medicine.

推奨
教育/訓練プログラムを抜本的に改善し
すべての医療従事者の老人ケア技量を向上すべき
あらゆる免許、専門医資格の取得
やその維持には、老人ケアの技量
を評価すべきである
Pitfall 1
高齢者のバイタル評価は慎重に!
ー発熱を認めにくい
ー頻脈を認めにくい
ー血圧低下を認めてからでは遅い!
内服には常に注意せよ!!
NSAIDs
Acetoaminophen
BB
CCB
Opioids etc
Pitfall 2
身体所見に頼りすぎるな!
ー痛みを感じにくい/訴えない
ーRebound/Guardingは認めにくい
212人の腹膜炎高齢患者
55%のみに”腹痛”
34%のみに”Rebound"
Wroblewski, Age Ageing 1991
研:抗生剤、フルドーズでいっときました!
指:腎機能はチェックした?
研:もちろん、Creは正常です!!
指:・・・
内科知識だけでは、太刀打ちできない
 評価
 兆候
 マネージメント
すべてにおいて、特別なアプローチが要求されている。

腎機能は正常!?
内科知識だけで老人救急を語ろうとは
おこがましいと思わないか
We may be very busy, we may be very efficient, but we will also be truly effective only when we begin with the end in mind.
ゴールは何か?
Eprognosis
Prognosis tools

Prognosis
Evidence

ワーファリン?

心肺蘇生!?

胃瘻はいるの!?

Goals of Care
どう生きたい、何が大切

ワーファリン?

心肺蘇生!?

胃瘻はいるの!?

Goals of Care
どう生きたい、何が大切

HL

CHF

AVR

Deconditioning

Delirium

高血圧

甲状腺機能低下

心房細動

Depression

Dementia

Disease oriented approachの限界

この患者を外来フォローする上で、次にすべきことは?

1.アレンドロン酸とカルシウム/ビタミンDを開始する。
2.生命予後から考えて、スタチンの効果はないので中止する。
3.血糖コントロールを改善するためインスリン治療を強化する
4.ACEIを中止し、血圧をフォローする。
5.インスリンをメトホルミンに変更する。
86歳男性、高血圧、糖尿病、COPDを既往に持つ患者。最近、心筋梗塞で入院し、本日は外来フォロー
内服薬はインスリン70/30、ACEI, BB, ASA, Plavix, Statin, LABS with Steroid, BS prn inhaler.
身体所見で、体重 54.4kg, BMI 20 kg/m2. 座位血圧98/60 mmHg, 脈拍 60 bpm. 心音/呼吸音正常
採血で、hemoglobin A1c of 8.0% and hemoglobin of 12 g/dL.



米国老年医療専門医認定の問題から
ー約50%の老人は3つ以上の疾患をもつ。
ー1つの疾患に対する治療がいつも他の疾患に
ベストとは限らない。
ーエビデンスが少ない。
ほとんどのガイドラインは疾患に限定。


Disease oriented approachの限界

高齢者救急医療は難しい
May be wrong....
真に効果的とは?
あなたのゴール=患者のゴール
you can't simply think efficiency with people.
"efficiency" creates new problems and seldom resolves the deepest concerns.
では、どうやって対応すれば・・・
     
My model
一般的に重症
2.5−4.6倍入院
5倍ICUに入院
3年以内の死亡率55%
死亡者の66%がICU内or1ヶ月以内に死亡
でも
生存者の97%は自宅で生活
88%は退院時のQOLを良いと評価
Crit Care Med 2006 Vol.34, No.8
医療従事者だけの判断では無理
つねに患者/家族のゴールを考え続けなければ・・・
じゃ、言いなりになるだけ!?!?!
あまりにむなしい・・・・
1.あなたができること
生命予後は!?3つの大まかな病状経過を念頭に
全般的な予後判定に
eprognosis.ucsf.edu
Division of Geriatrics at University of California, San Francisco
Palliative care の観点から
2.あなたができること
エビデンスはあるのか?
情報を集約し
Patient Oriented
な文脈に書き換えるのはあなた!
わかっています
こんなことERでは無理
これからの課題
2つのこと、
今日は皆さんとシェア。
ERにおける緩和医療
症状緩和
予後
患者/家族との対話開始
少なくともハイリスクは見つけ出そう
プライマリケアと連携を
質問は!?
研修医が一番怖かったのは?
1.でかい!
2.理詰めが怖い!
3.お前はアホか?
4.スマイルに隠された怒り
annals of emergenc medicine 2009
研修医のみなさん、
できてますか?教えてもらってますか?
The brick walls are there for a reason. The brick walls are not there to keep us out. The brick walls are there to give us a chance to show how badly we want something. Because the brick walls are there to stop who don't want badly it enough, they are there to stop other people.
うなぎ上りの患者数/変わらぬ入院率
テクノロジーの発達による医療の複雑化
ER専門医のトレーニング/配置
ERは単なる救急”室”ではない。
医療システムの縮図である。
プライマリケア医の不足、高い専門医療。
4時になれば誰も電話に出ない。
患者中心の医療システム
時間/空間に限られない情報共有
多職種の協力
研修医の皆さんへ

またまた、Last Lectureから
フットボールの練習の話
Fundamental, Fundamental, Fundamental...
基本がないと、きらびやかなことは活かされない
Full transcript