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tiroides

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Transcript of tiroides

Tiroides Fisiologia Irrigacion y drenage linfatico glandulas para tiroides Embriologia Otros ansioliticos el esbozo tisular que forma la glandula tiroideatoma toma forma de diverticulo desiende al cuello y forma un
organo bilobulado malformaciones de la tiroides Quistes del conducto tirogloso El quiste del conducto tirogloso se presenta clásicamente en la línea media cervical, pudiendo estar en cualquier zona entre el agujero ciego hasta la horquilla esternal El tamaño registrado generalmente es de 3 cm, pero se han reportadohasta de 10 cm de diámetro.

Clínicamente encontramos un aumento de volumen a nivel cervical, asintomático, móvil y fluctuante, siempre y cuando no haya sido comprometido con una infección secundaria Tirodes lingual obstruccion de las vias respirtatorias, disfagia o hemorragia Anatomia T3 T4 calcitonina yoduro inorganico (90% en tiroides) el yoduro se une a la tiroglobulina celulas foliculares MIT (T1) DIT (T2) TPO T4 = 2(DIT) T3 = MIT + DIT El efecto principal de la calcitonina es la inhibición de la absorción de calcio por los osteoclastos y por tanto reduce las concentraciones cericas periféricas de calcio.

Al aumentar el calcio se estimula la secreción de calcitonina. PRUEBAS TIROIDEAS T4 TOTAL (TIROXINA TOTAL): (Valor de referencia 5 a 13 mg/dl) T4 LIBRE (TIROXINA LIBRE): (Valor de referencia 0.73 a 1.95 ng/dl T3 TOTAL (TRIYODOTIRONINA TOTAL) Valor De referencia: 80-220 ng/dL T3 LIBRE (TRIYODOTIRONINA LIBRE) Valor de referencia: 0.4 ng/dL HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES TSH Valor de referencia: 2 a 10 mU/ml GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS TBG
Valor de referencia: 30-40 ng/ml Captacion de yodo radioactivo Concentraciones de anticuerpos tiroideos Enfermedades tiroideas benignas Trastornos del metabolismo tiroideo MENOR PRODUCCION DE HORMONAS TIROIDEAS









CAUSAS:
-TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA SINTESIS DE H.TIROIDEAS

-TRASTORNOS DEL DESARROLLO TIROIDEO EN NIÑOS(AGENESIA, HIPOPLASIA)

-ENFERMEDADES DEL S.N.C QUE AFECTAN A LA HIPOFISIS ANTERIOR HIPOTIROIDISMO -Infancia y adolescencia:
Retraso en el desarrollo, distensión abdominal, hernia umbilical y prolapso rectal.






-En adultos:
Síntomas inespecíficos=cansancio, aumento de peso, intolerancia al frio, estreñimiento y menorragia

-Sujetos con hipotiroidismo grave (mixedema):
Aspecto hinchado alrededor de las orbitas y cara, piel áspera y seca, pelo seco y quebradizo, perdida de 2 tercios externos de las cejas, crecimiento de la lengua, libido y fecundidad disminuidos Características clínicas -Menor producción de T4 y T3
-Aumento progresivo del aclaramiento tiroideo de yodo
-Disminución de su excreción renal
-Producción preferencial crónica de T3 en vez de T4
-Conversión periférica de T4 en T3 Consecuencias metabólicas de la deficiencia de yodo -Crecimiento difuso de la glándula tiroides

-Hipertrofia de los folículos tiroideos y disminución de los espacios foliculares

-Si se intensifica= folículos quedan inactivos y distendidos por el coloide

-Área de hiperplasia nodular

-Necrosis, cicatrización y hemorragia = fibrosis Cambios fisiológicos Concentraciones bajas de T4 y T3

Insuficiencia tiroidea primaria= aumento de la concentración de tsh

En hipotiroidismo secundario= disminución de la concentración de tsh


tratamiento
Tiroxina(T4)- dosis de 50- 100 mg/dia, de acuerdo a la talla y el estado del paciente
Paciente con coma mixedematoso= tiroxina intravenosa( 300-400 mg) y vigilancia en U.C.I diagnostico -Hipotiroidismo post-radiación
-Hipotiroidismo post-quirúrgico
-Hipotiroidismo farmacológico: -amiodarona, litio, citosinas Otras causas de hipotiroidismo Inflamación de la glándula tiroides

Se clasifica en:
-tiroiditis aguda(supurativa)
-tiroiditis subaguda
-tiroiditis crónica o tiroiditis linfocítica de Hashimoto
-tiroiditis de riedel tiroiditis Causada por agentes infecciosos que pueden instalarse por:
-vía hematógena
-diseminación directa de una fistula
-efectos de un traumatismo penetrante de la glándula
-Inmunodepresión




Estreptococos y anaerobios causan el 70%
Produce= dolor intenso localizado y unilateral en cuello, fiebre, escalofríos, odinofagia y disfagia
Diagnostico= leucocitos en pruebas sanguíneas, biopsia y cultivo
Tratamiento= antibiótico parenterales y drenaje de abscesos Tiroiditis aguda (supurativa) -Tiroiditis dolorosa= origen viral o resultado de reacción inflamatoria

-Mas frecuente en mujeres de 30-40 años de edad

-Características: inicio súbito o gradual de dolor en el cuello que se irradia a la mandíbula o al oído

Progresa en 4 etapas:
-fase hipertiroidea inicial
-fase eutiroidea
-tercera fase- hipotiroidismo
-estado eutiroideo o resolución Tiroiditis subaguda -Se describió por primera vez en 1912 como bocio linfomatoso

-Trastorno inflamatorio mas frecuente de la tiroides

-Principal causa de hipotiroidismo

-Etiología: activación de los linfocitos T colaboradores CD4 con especificación para antígenos tiroideos

-Los anticuerpos se dirigen contra 3 antígenos principales:
-tiroglobulina(60%) , TPO(95%), TSH-R(60%) Tiroiditis crónica(Hashimoto)
Exploración macroscópica:
-crecimiento ligero de la glándula tiroides

-al corte superficie pálida de color gris pardo y de consistencia granular, nodular y firme

-Exploración microscópica:
-Infiltración difusa con linfocitos pequeños y células plasmáticas

-Folículos son mas pequeños con escaso coloide y aumento de tejido conjuntivo intersticial
-Mas frecuente en mujeres ( 1:10 a 20) entre 30-50 años

-Glándula firme con crecimiento mínimo o moderado
-
Tiroiditis de Hashimoto típica con bocio:
Crecimiento difuso de la glándula con consistencia firme y lobulada.

-Diagnostico= se confirma con la concentraciones altas de TSH y presencia de anticuerpos tiroideos

-Tratamiento= reposición hormonal
intervención quirúrgica Cuadro clínico -Sustitución total o parcial del parénquima tiroideo con tejido fibroso

-Se presenta en mujeres entre 30 y 60 años de edad

-Se manifiesta como masa indolora y dura en la parte anterior del cuello

-Tratamiento= intervención quirúrgica Tiroiditis de Riedel Figura 2. TAC de cuello, muestra crecimiento a expensas
de tiroides de aspecto fibroso (círculo), que desplaza tráquea
(flecha). Sin evidencia de adenomegalias -Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se conoce como bocio

-Bocionormo tiroideo: se debe a la estimulación con tsh secundaria a síntesis inadecuada de hormona tiroidea

-Bocio familiar: deficiencia hereditaria de enzimas para la síntesis de hormona tiroidea, puede ser completa o parcial

-Bocio endémico: bocio en proporción significativa de las personas de una región geográfica bocio -Sensación de presión en el cuello
Síntomas por compresión como disnea y disfagia

-Pruebas diagnosticas:
se recomienda biopsia por aspiración con aguja fina en personas con un nódulo dominante, doloroso o en crecimiento Características clínica -Exceso de hormonas tiroideas circulantes

-Puede deberse a:
-alteraciones primarias en la propia glandula= enfermedad de graves
- bocio nodular toxico
-adenoma tiroideo toxico Hipertiroidismo -Causa mas frecuente de hipertiroidismo, 60 a 80% de los casos

-Afectación autoinmunitaria, con predominio en mujeres ( 5:1) entre 40 -60 años de edad





Se caracteriza por :
-tirotoxicosis
-bocio difuso
-trastornos extratiroideos( oftalmopatia, dermopatia, acropaquia tiroidea, ginecomastia) Enfermedad de Graves Posibles anomalías desencadenantes:
-puerperio, exceso de yodo
-tratamiento con litio
-Infecciones bacterianas y virales

-En el examen macroscópico: glándula tiroides muestra crecimiento difuso y liso, con aumento concomitante de vascularidad.

-En el examen microscópico: hiperplasia glandular con epitelio cilíndrico, cantidad mínima de coloide Etiologia, patogenia y patologia Síntomas hipertiroideos: intolerancia al calor, mayor sudoración, sed y perdida de peso
Síntomas de aumento de la estimulación

adrenérgica: palpitaciones, nerviosismo, fatiga, labilidad emocional, hipercinesia y temblores

Síntomas digestivos: incremento de la frecuencia de la evacuación intestinal y diarrea.

Mujeres: amenorrea, disminución de la
fecundidad, aumento de la incidencia de abortos Manifestaciones clínicas -50% de los pacientes desarrollan oftalmopatia clínica

-Los síntomas incluyen:
signo de Graefe, signo de dalrymple
mirada fija debida al exceso de catecolaminas

-Enfermedad ocular infiltrativa verdadera provoca:
-edema periorbitario
-inflamación y congestión de la conjuntiva (quemosis)
-Proptosis
-Queratitis y ceguera ( compromiso de n. óptico) Personas mayores de 50 años de edad con antecedentes de un bocio multinodular no toxico

Signos y síntomas del hipertiroidismo son similares a los de la enfermedad de Graves pero menos serios y sin manifestaciones extratiroideas. Bocio multinodular toxico Hipertiroidismo por un solo nódulo con función intensa
En pacientes jóvenes que detectan el crecimiento reciente de un nódulo antiguo mas síntomas de hipertiroidismo
Los adenomas se caracterizan por mutaciones somáticas en el gen receptor de TSH
Exploración física: nódulo solitario, sin tejido tiroideo palpable en el lado contralateral Adenoma toxico( enfermedad de Plummer) Cuadro de hipertiroidismo mas fiebre, agitación o depresión del S.N.C y disfunción cardiovascular.
Puede desencadenarse por: infección, intervención quirúrgica o traumatismo

Se administran bloqueadores B para atenuar los síntomas de hipertiroidismo y cortico esteroides Tormenta tiroidea ENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA Características generales




-Poco común (<1%)
-6 muertes por cada millón personas
-Tumor maligno mas común del sistema endocrino
-Responde bien al tratamiento quirúrgico si es diagnosticado a tiempo
-88-89% se pueden curar
-Es mas frecuente en mujeres
-Es mas frecuente entre 25-65 años NEOPLASIAS TIROIDEAS MALIGNAS Canceres bien diferenciados


-Carcinoma papilar (80%)
-Carcinoma folicular (10%)
-Cáncer de células de Hürthle (3%)

Canceres indiferenciados (1%)


-Cáncer de células pequeñas
-Cáncer de células gigantes

Cáncer medular de tiroides (5%) GENETICA MOLECULAR Protooncogenes

RET: Ca medular familiar y Ca Papilar de tiroides
RAS: Ca Folicular y Ca Papilar de tiroides
BRAF: Ca Papilar de tiroides

Genes Supresores Tumorales

P53: Ca Papilar, folicular y anaplásico de tiroides
PTEN: Ca folicular de tiroides FACTORES DE RIESGO Historia de radiación en la niñez



Antecedentes familiares



Bocio endémico y adenoma (15%) Hiroshima 1945 Chernobyl 1986 Fukushima 2011 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES Ca PAPILAR Ca PAPILAR Ca PAPILAR CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES Ca FOLICULAR Ca FOLICULAR CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO Ca MEDULAR Ca MEDULAR CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTHLE CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES Ca ANAPLASICO LINFOMA DE TIROIDES características

-80% Ca tiroides
-No relacionado con bocio endémico
-Principal Ca en niños y adultos expuestos a radiación
-mas frecuente en mujeres ( 2:1 )
-Incidencia máxima 30-40 años
-crecimiento lento (10-15 años)
-Presenta eutiroidismo Variantes:

-Folicular
-Esclerosarte difuso
-Oxifílico
-Trabecular
-Células altas Síntomas

-Se presenta como y una masa cervical indolora
-Disfagia, disfonía y disartria (avanzado)

Patología

-masa dura y blanquecina
-Proyecciones papilares
-Inclusiones citoplasmáticas intranucleares
-Depósitos calcificados microscópicos
-Patrones mixto y variante folicular
-85% son multifocales
-Produce adenopatías Metástasis frecuentes

-Ganglios linfáticos
-Pulmón
-Hueso
-Hígado
-cerebro Nódulo aparentemente bien delimitado, constituido por tejido rosado blanquecino con una cavidad irregular central. El tejido tumoral en partes es de aspecto granular (papilas). Corte histológico a bajo aumento que muestra estructuras papilares ramificadas, con un estroma conectivo central, en partes edematoso, revestido por células epiteliales neoplásicas cuboideas. En algunas papilas se observan corpúsculos esferoides intensamente basófilos de calcificación distrófica (cuerpos de psammoma). Diagnostico

-BAAF

-USG (metástasis)

Tratamiento

-Quirúrgico: tiroidectomía total

-Yodo radioactivo

-Levotiroxina de por vida Pronostico
Excelente pronostico 95% a los 10 años Bajo riesgo de morir

-Px Joven

-Bien diferenciado

-masa pequeña

-Sin metástasis Alto riesgo de morir

-Px mayor

-Indiferenciado

-Masa grande

-Invasión local o metástasis características


-10% Ca de tiroides

-Esta relacionado con el bocio endémico
-Es muy agresivo

-Mas frecuentemente en mujeres (♀3:1♂)
-Mayores 50 años

-Son eutiroideos (<1% hiperfuncionantes)

-Responde bien a cirugía Variantes

Mínimamente invasivo
Ampliamente invasivo Patología

-lesión nodular solitario rodeado por capsula
-Presencia de folículos con o sin coloide
-invasión capsular y vascular
-Rara vez presenta adenopatías
-Produce metástasis hematógenas Lóbulo tiroideo con un tumor maligno blanquecino mal delimitado. El examen histológico demostró carcinoma folicular poco diferenciado. Corte histológico a mediano aumento de un tumor folicular (zona inferior) delimitado de la glándula normal por una gruesa cápsula. La cápsula está invadida en su porción central por el tumor (carcinoma folicular mínimamente invasor). Dx:
USG: lesión folicular


Tx
Quirúrgico: lobectomía total o parcial


Criterios de mal pronostico a largo plazo

>50 años
> 4cm
Marcada invasión vascular
Invasión extratiroidea
Metástasis al diagnostico Características

-5% Ca tiroides
-Originado de las células parafoliculares o células C
-Afecta mas frecuentemente a las mujeres (1.5:1)
-Mayor incidencia:
-4ta-5ta década de vida (esporádico)
-2da – 3ra década de vida (Hereditario)

-La forma familiar esta asociada al Sd neoplasia endocrina múltiple
-Marcador biológico calcitonina sérica
-También produce antígeno carcinoembrionario
-Es multicéntrico
-Produce metástasis Patología

-Macroscópico: unilateral (esporádico) o bilateral (familiar)
-Microscópico: células neoplásicas infiltradas separadas por colágeno y amiloide con heterogenicidad notoria
-Pueden ser células poligonales o fusiformes Variantes

-Plasmocitoide
-Oncocítico
-Escamoide
-Bizarro
-Papilar Metástasis frecuentes

-Hígado
-Hueso
-Pulmón Lóbulo tiroideo con un tumor maligno, que histológicamente correspondió a carcinoma medular. Los nódulos separados corresponden a paratiroides hiperplásticas, lo que hace plantear un síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Corte histológico a bajo aumento de un tumor maligno con densas agrupaciones de células cuboideas neoplásicas, y extensas zonas de estroma rosado pálido homogéneo que corresponden a amiloide. Síntomas:

-Masa cervical
-Linfadenopatía cervical palpable
-Dolor local
-Disfagia, disnea y disfonía (invasión local)
-Sd. Cushing (2-4%)
-Diarreas (metastasis extensas)

Diagnostico
-Historia clínica completa
-Concentraciones elevadas de calcitonina o CEA
-Estudio citológico por BAAF
-Detección de mutaciones puntiformes en RET

Tratamiento
- Tiroidectomía total Características

-3% Ca de tiroides
-Considerado un subtipo del Ca folicular de tiroides
-Caracterizado por invasión capsular o vascular
-Son multifocales y bilaterales
-Producen metástasis a ganglios locales y sitios distales

Tx: tiroidectomía total Carcinoma de células de Hürthle encapsulado angioinvasor con áreas de necrosis Grupo de células con grandes citoplasmas poligonales, granulares y con bordes distintivos. Los núcleos también son grandes, excéntricos y con nucléolo prominente. Características
1% Ca de tiroides
> frecuente en mujeres
> frecuente 7 o 8 década de la vida
Muy agresivo y de rápida progresión
Síntomas
Masa cervical de larga evolución
Disnea, disfagia, disartria
Hemoptisis Variantes
Escamoide
Sarcomatoide Patología

Macroscópica: apariencia blanquecina firme puede haber ulceración y áreas de necrosis
microscópica: células heterogéneas mal diferenciadas con marcada atipia celular
Produce metástasis por vía hematógena

Dx:

BAAF: Células gigantes y multinucleadas

Pronostico:
Malo < 6 meses Carcinoma anaplásico de tiroides BAAF de un carcinoma indiferenciado Características

<1% Ca de tiroides
Tipo no Hodgkin
Se asocia a tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica)
Síntomas similares a los de Ca anaplásico
Se presenta como una masa no dolorosa

Tx:
Quimioterapia
Radioterapia
Tiroidectomía
Resección ganglionar

Pronostico
Supervivencia 5 años 50% Síntomas
Masa cervical de larga evolución
Disnea, disfagia, disartria
Hemoptisis
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