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Copy of FACT

勉強会
by

Kohei  Morinaga

on 29 August 2015

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Transcript of Copy of FACT

時間を意識した外傷CT診断
-3段階読影法-
FACTを中心に

放射線部 勉強会 志村 浩孝
FACT
F
ocused
A
ssessment with
C
T for
T
rauma
必要な部位に焦点を絞った迅速評価法
コンセプトとしては、外傷診療は
時間との戦い
であり、刻々と
ダイナミックに状態が変化しうる
外傷患者に対して,常に時間を意識した対応が求められ,画像診断においては得られた情報を
速やかに治療方針に反映させる
べきである.そのためには,大量の全身CT画像の中から
迅速かつ効率よく
有用な情報を拾い上げ、時間を意識した評価法
外傷初期診療ガイドライン(JATEC)第4版
第4版での改訂内容
新たなエビデンスによる修正や加筆
チームワークとリーダーの意思決定について
チーム医療の重要性
「切迫するD」で全身CT検査を容認
頚椎損傷での画像診断では単純X線撮影よりCT検査の有用性を強調
画像検査という章を設け、効率的な読影として3段階読影法(第1段階としてのFACT)
新たなエビデンスによる修正や加筆
チームワークとリーダーの意思決定について
チーム医療の重要性
「切迫するD」で全身CT検査を容認
頚椎損傷での画像診断では単純X線撮影よりCT検査の有用性を強調
画像検査という章を設け、効率的な読影として3段階読影法(第1段階としてのFACT)
FAST
F
ocused
A
ssessment with
S
onography for
T
rauma
ショックの原因となる大量血胸、腹腔内出血、心嚢液貯留の検索を目的とした迅速簡易超音波検査法。評価すべき項目に焦点を当てて検査する。術者の差はそれほど生じない。感度73~88%、特異度98~100%、正診率96~98%
FACTT
FASTのCT版がFACT
Primary Surveyのあと、またはPrimary Surveyの途中でCTを行うこと。CT検査を行うタイミングを指しているものであり、画像読影手法であるFACTとは異なる。
Primary Survey時にCTを行う是非については後述
F
ocused
A
ssessment with
CT

in

T
rauma
Responder
CT適応:○
Non Responder
CT適応:×
Transient Responder
CT適応:△
CTはsecondary survayに分類
呼吸循環動態が安定してから!
約38%体幹部損傷確認
約26%治療内容の変更
循環不安定例でのCTは?
CTは撮影や移動に時間を要し、モニタリングや観察が不十分なことに加え、急変時の対応が困難なこともあり「死のトンネル」と称され循環不安定例に対して推奨されない
だが
全死亡率は全身CT郡9233例が17.4%
    非全身CT郡7486例が21.4%
全身CTは優位に生存率を改善する独立した生存の予測因子であったと報告
海外とは病院前での気管挿管・輸液等医療行為や外傷システムが異なっており呼吸や循環不安定な患者へのPrimarySurveyでの全身CTは限定的な許容にとどめるべき
迅速に全身CTが可能な施設では、循環不安定例での単純X線を省略し、全身CTが画像診断の
first line
となり得る。
蘇生室等へCTが設置され、迅速なCTと急変時への対応が可能な施設においては循環不安定例への適応も許容される
循環動態や設置場所、プロトコールにかかわらず全身CTが独立した生存の予測因子であった
CT画像のFACTからはじめる3段階読影
3段階読影
なぜ3段階に読影を行うか?
外傷画像診断は、ことに
時間を意識したもの
でなければならない。
CTの撮影時間が
短縮した一方
で、重要なのは短時間で得られるようになった画像情報を
いかに速やかに治療方針決定に生かしていくか
ということである。このためには大量の全身画像の中から迅速かつ効率よく有用な情報を検出する評価法が必要となる。
なぜ3段階に読影を行うか?
外傷で入院した177回のWB-CT
1回目の迅速レポート後、再度読影をし
85例(47%)157の見落としあり
105例の多発外傷のWB-CT
1度読影後さらに12時間以内にもう一度読影
死亡率に影響はないが外傷性脾破裂、胸椎圧迫骨折、急性硬膜外血腫が見つかった。
その他にも複数追加で病変が見つかった。
第1段階 FACT
2~3分で救急の治療方針決定に重要な影響を与える損傷および病態を検出する。
基本的には撮影と同時に
CTコンソール画面
で行う
この後IVRや手術を行う必要があるか、いったん処置室に戻って引き続き評価を継続するかを患者が
CT寝台にいるうち
に判断することができる

FACT陰性
」であれば、続いて第2段階の読影へ

FACT陽性
」であれば、検出した損傷について手術やIVR、その他の救急処置の必要性を判断し、必要なマネジメントに向けて動き出しつつ、可及的速やかに第2段階の読影に入る
第2段階
FACTのみで緊急性の高い所見をすべて拾い上げられるわけではにため、さらに詳しく画像を評価し、迅速な処置が求められる損傷を検出する
・活動性出血の検索
FACT陽性であれば検出された周辺から、陰性であれば受傷機転から想定される受傷部位から観測しはじめ、全身の出血部位を検出
・他の損傷の検索
頭部や脊椎・脊髄など神経学的損傷の評価、腹膜炎の原因となるような(全層性)腸管損傷を示唆する腹腔内遊離ガスや腸管壁断裂の有無、機能的予後に関わる骨折の有無などを再構成画像やワークステーションを駆使して評価する
第3段階
患者が安定した段階、例えばICU入院後や翌朝の放射線科読影などの状況で行う
この段階では
むしろ時間をかけて撮影範囲の上端から下端まで
、軽微な損傷も含めてあらゆる異常所見を詳細に検出する
特に高齢者では、それまで指摘されていなかった腫瘍などの病変が見つかる場合もあり注意が必要
第三者による先入観のない読影
によって、さらに見落としを減らしうるかもしれない
見落としを防ぐため
FACTの実際
概念的な説明

頭部では緊急開頭を要するような粗大な頭蓋内血腫の有無を確認する。
微小な出血の拾い上げは後回しにして第2段階で行う

大動脈弓部~峡部レベル
大動脈損傷や縦隔血腫の有無をみる。実際には大動脈の輪郭を丸くなぞるように観察し壁の断裂や不正を検出する。
峡部は胸部大動脈損傷の好発部位
であり、治療対象となる本損傷の9割を占め、この段階で能動的に確認することで見落としを減らすことができる。

肺野レベル
肺野・縦隔構造のいずれもが
適度に観察できるウインドウ設定
に変え、広範囲な肺挫傷の有無を評価しながら肺底部に至る。
肺底部では気胸・血気胸の有無を確認する。臥位では胸腔内で最も高い場所・低い場所が
肺底部の腹側・背側となるため少量でも検出しやすい
。同時に心嚢血腫の有無も評価する

骨盤底レベル
上腹部は評価する臓器が多く時間を費やしてしまいがちとなるので、
後で評価
することとする
膀胱直腸窩/Douglas窩の液体貯留(腹腔内出血)の有無を確認する。例えば上腹部実質臓器損傷があり、出血が臓器周辺にとどまらず骨盤底まで達しているならば
大量出血が推測
され、緊急性が高いと判断できる

骨盤・腰椎レベル
骨条件にして骨盤底から頭側へ上がっていきながら骨盤・腰椎の骨折や周囲の後腹膜、傍椎体領域の血腫の有無を評価する
この領域は骨軟部組織の
左右差
に注意すると所見を拾い上げやすい

上腹部レベル
肝、脾、腎、膵といった実質臓器の損傷や周囲の腸間膜内の血腫の有無を評価する。実質臓器に関しては造影早期相における不均一な造影効果を損傷と誤認識しないように、
後期相の画像で評価するのが望ましい
まとめ
・FACTを行うことで全身の損傷の概要を迅速に把握できる
手術やIVRなど必要な治療へいち早く動き出せる
・診療チーム内で情報を共有しやすくなる
”大きな損傷はみられない”では具体的にどの損傷がないということなのかわからない
”FACT negative”と表現すれば、あの断面であの損傷がないと判断したとわかる
・決定的な見落としを減らすことができる
今後救急医から「FACTどうでしたか?」と聞かれることもありそう
読影に不慣れな人も細かく読み過ぎることで時間がかかったり、局所にとらわれて全体を見渡すのが遅れてしまうことを防いだり、能動的に所見を確認するとこで診療初期での決定的な見落としを減らす等読影の質の底上げ効果もある
技師でもある程度判断可能かも?
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