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Formació de psicofàrmacs

Energy Control. Octubre 2013
by

Marc Grifell

on 19 November 2013

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Transcript of Formació de psicofàrmacs

Benzos i festa
Benzos (valium®): Abortiu

ISRS (prozac®): Preventiu
Crema d'apunts
Llistes
Psicofàrmacs
Stand
Metilfenidat i TDAH
Benzos i psicodèlics
Trigen de 4 a 6 setmanes
Disclaimer
Son generalitats
Flexibilitat
Eutimizantes

Ansiolíticos

Principales grupos de psicofármacos. Manejo 1 o 2 ejemplos de grupo:

Psicosis  Antipsicóticos.
Risperidona. Olanzapina. Clozapina. Haloperidol.
Ansiedad  Ansiolíticos.
Diazepam. Lorazepam. Alprazolam
Depresión  Antidepresivos.
Escitalopram. Sertralina. Venlafaxina.
TDAH  Estimulantes.
Metilfenidato.
Tr adicciones.
Disulfiram. Metadona.
Tr. bipolar  Eutimizantes.
Litio. Valproato.

Objetivos

Disulfiram (Antabús®)
Inhibidor irreversible aldehido deshidrogenasa  acumulación acetaldehido
Efecto “antabús”: Cefalea, náuseas, vómitos, rubor, sed, disnea, hiperventilación, taquicardia, hipotensión, sudoración, vértigo, ansiedad, confusión…)
Indicado en trastorno por dependencia a alcohol, una vez que se ha superado la fase de abstinencia, como tratamiento disuasorio


Clormetiazol (Distraneurine®)
Antipsicótico clásico de efecto sedante-hipnótico
Indicado en fases de desintoxicación y deshabituación alcohólica
Pauta descendente

Tratamiento alcohol

Oxcarbazepina (Trileptal ®)
Similar a carbamazepina con mejor tolerada
No precisa vigilancia hepática ni hematológica, ni realizar niveles plasmáticos

Lamotrigina
Indicación en depresión bipolar y profilaxis recaída depresiva
Instauración muy lenta y progresiva
Rash cutáneo, cefaleas, cansancio, náuseas, mareos, somnolencia
Puede interaccionar con valproato y con carbamazepina



Anticonvulsivantes

Interacciones
Aumentan la litemia
Tetraciclinas, AINEs, diuréticos (del asa y ahorradores de potasio y tiazidas), ISRS, IECAs, aciclovir, carbamazepina
Disminuyen la litemia
Cafeína, teofilina, diuréticos (acetazolamida, osmóticos), bicarbonato sódico
Sedación, neurotoxicidad
OH, antihipertensivos, antipsicóticos, calcioantagonistas (verapamilo), carbamazepina, metildopa

Carbonato de litio

Contraindicaciones
Absolutas
Insuficiencia renal aguda o crónica grave
Relativas
Embarazo (anomalía de Ebstein)
Leucemia
Miastenia gravis
Trastornos de la conducción cardíaca
Psoriasis

Carbonato de litio

Dosificación y precauciones

Rango terapéutico (Li 0,4-1,5 mmol/l)
Manía aguda 0,8-1,5 mmol/l
Profilaxis Tr. Bipolar 0,6-1,2 mmol/l
Potenciador antidepresivo 0,4-0,6 mmol/l

Dosis habituales en trastorno bipolar 800-1200 mg/d

Monitorización
Previa al inicio del tratamiento: hemograma y bioquímica completos, TSH, beta-HCG en mujeres en edad gestacional, ECG en > 40 años
Litemias a los 5-7 días del inicio del tratamiento y tras ajustes de dosis
Dosis estables: litemias cada 3-6 meses
Dosis y litemias estables: control bianual función renal y tiroidea, y anual de parámetros hematológicos, bioquímicos y ECG

Carbonato de litio

ISRS (por bloqueo del SERT)
Náuseas
Diarreas
Sudoración
Disfunción sexual
Inquietud
Insomnio
“Síndrome de irritación serotoninérgica”: raro, en combinación con otros serotoninérgicos

IRN (por bloqueo del NAT)
Por exceso actividad adrenérgica (ansiedad, sequedad de boca, estreñimiento)

Efectos adversos ISR

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
No selectivos: Fenelzina, Tranilcipromina (Parnate®)
Selectivos (RIMA): Moclobemida (Manerix®)
Antidepresivos Tricíclicos (ADT) y Tetracíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de aminas (ISR)
ISRS
ISRN
DUALES
Otros (“atípicos”)
Agomelatina

Clasificación de los antidepresivos

Trastorno depresivo mayor (60% a 80% de respuesta)
Distimia
Depresiones mixtas (ansiosas)
Depresiones atípicas (IMAOs)
Trastorno de pánico (serotoninérgicos)
Trastorno obsesivo-compulsivo (serotoninérgicos)
Bulimia
Agresividad – Trastorno control impulsos (serotoninérgicos)
Enuresis nocturna (Tricíclicos)
Fobia escolar (IMAOs)
Narcolepsia

Antidepresivos - Indicaciones

Antidepresivos

Tolerancia y abuso
Disminución de la eficacia con necesidad de aumentar la dosis
Limitar el tiempo de utilización

Dependencia
Más peligrosas vida media corta y alta potencia (alprazolam)

Al retirar BZD:
Reaparición de síntomas
Efecto rebote
Síndrome de abstinencia / discontinuación
Ansiedad, cefalea, dolor generalizado, taquicardia, HTA, diaforesis, fotofobia, sonofobia, disforia, anorexia,
nsomnio, náuseas, vómitos, temblor, alteraciones memoria, ataxia, temblor fino, calambres, rigidez, alteraciones sensoperceptivas, psicosis aguda, despersonalización, ideación paranoide, depresión psíquica, convulsiones
Contraindicada la suspensión brusca del tratamiento
Pauta de suspensión paulatina: disminuir dosis al 50% cada 5 días

Efectos adversos de las BZD

Absolutas

Miastenia gravis
Apnea del sueño
Hipersensibilidad al fármaco

Relativas

EPOC
Enfermedad hepática
Alcoholismo crónico
Antecedentes de adicción a drogas

Contraindicaciones de las BZD

Many more patients are non-compliant
or not as compliant as we think

Fluphenazine Decanoate
Risperidone consta every 2 weeks
Olanzapine depot
Paliperidone Pamoate

Depot Neuroleptics

2.5-20 mg/d

Smoking increases clearance by 40%** (58-88% of patients with schizophrenia smoke)
Female gender decreases clearance by 30%**


More than 50% gain > 7% body weight
Triglycerides
Diabetes.

Olanzapine

A dose with side effects is probably too high a dose
Bidaily
Max 12 mg/d.
Elderly: 50% of above, or less
P450 Drug Interactions: 2D6 substrate

Risperidone

Embarazo
Trastornos cardiovasculares (Alargan QTc)
Parkinson
Epilepsia (umbral convulsivo)
Trastornos hepáticos (Paliperidona)
Atención a:
Combinar antipsicóticos
Usar como ansiolíticos
Primeros episodios (mitad de dosis)

Antipsicóticos – Precauciones generales

Antipsicóticos

Metadona
Agonista opiáceo sintético derivado del difenilheptano
Indicado en fase aguda y de mantenimiento de la desintoxicación opiácea
Ajuste de dosis individualizado
El objetivo es llegar a la suspensión definitiva
Naloxona
Antagonista opiáceo puro
Tratamiento intoxicación por opiáceos
Prueba de inducción con naloxona: asegura la desintoxicación de opiáceos
Naltrexona
Derivado de la naloxona
Antagonista opiáceo competitivo (100 veces mayor afinidad que la heroína), reversible, efecto prolongado
Indicado en el tratamiento del trastorno por dependencia a opiáceos, una vez que se ha superado la fase de abstinencia, anula el placer producido por los opiáceos
Coadyuvante en el tratamiento del trastorno por dependencia a alcohol: disminuye el placer producido por el alcohol


Tratamiento Opiáceos

Metilfenidato
Derivado de la D-anfetamina
Fármaco de 1ª elección en TDAH en niños y adultos
Vida media muy corta: Rubifén®
Formulación de liberación retardada: Medikinet®, Concerta®
Atomoxetina
ISRN
Modafinilo
Narcolepsia

Psicoestimulantes

Carbamazepina (Tegretol®)

Farmacocinética
Absorción lenta y errática v.o.
Alta biodisponibilidad y unión a proteínas
Amplia distribución a tejidos
Metabolismo hepático (CYP3A4). Metabolito activo
Autoinducción enzimática

Farmacodinamia (como eutimizante)
Aumenta la acetilcolina en el estriado
Disminuye el recambio de dopamina, la liberación de NA, el recambio de GABA y la actividad del AMPc y el GMPc
Acciones similares al litio

Indicaciones en psiquiatría
Trastorno bipolar: episodios maníacos, profilaxis y depresión
Síntomas psiquiátricos secundarios a la epilepsia
Otros: TEA, manía atípica, impulsividad

Anticonvulsivantes

Divalproato sódico (Depakine®, Depamide®)

Farmacocinética
absorción rápida (alterada por alimentos)
Elevada biodisponibilidad
Elevada unión a proteínas
Metabolismo hepático (oxidación por CYP 3A4 y glucuronidación). Metabolitos activos

Farmacodinamia
Cambios en el metabolismo del GABA (lo incrementa a través de varios mecanismos)
Disminuye entrada de Na+ en la neurona y aumenta la salida de K+
Exposición crónica: “down-regulation”, PKC

Indicaciones claras en psiquiatría
Episodio maníaco
Manía mixta
Profilaxis de recaídas en trastorno bipolar y TEA
Irritabilidad y agresividad

Anticonvulsivantes

Intoxicación
Leve (Li 1,5-2 mmol/l)
Ataxia, debilidad muscular, disartria, dolor abdominal, inquietud, nistagmo vertical, temblor postural intenso
Moderada (2-2,5 mmol/l)
Cambios EEG, delirium estuporoso, fasciculaciones musculares, heperreflexia tendinosa, movimientos clónicos y coreoatetoides, síncope, vómitos persistentes
Grave (>2,5 mmol/l)
Coma, convulsión generalizada, oliguria, insuficiencia renal aguda, muerte

Carbonato de litio














Neurológicos
Alteraciones cognitivas (bradipsiquia, memoria, creatividad)
Temblor fino postural

Hematológicos
Leucocitosis
Trombocitosis

Dermatológicos
Rash
Acné
Alopecia areata
Empeora psoriasis

Efectos adversos

Cardiovasculares
Cambios ECG: aplanamiento o inversión onda T reversible
Arritmias por competición con el K+

Endocrinos
Aumento de peso
Aumento TSH (30%), hipotiroidismo subclínico (15%), bocio benigno difuso (4%)

Gastrointestinales
Diarrea
Molestias gástricas

Renales
Poliuria y polidipsia (35%)
Diabetes insípida nefrogénica

Carbonato de litio

Farmacocinética
Rápida absorción v.o.
Alta biodisponibilidad
Amplia distribución sin unirse a proteínas
No se metaboliza (sal)
Atraviesa todas las membranas biológicas
Semivida 24 horas, eliminación completa 10-14 días
Fase equilibrio tras 4-5 días administración continuada
Excreción renal (95%) con 80% reabsorción en túbulo proximal
Excreción renal aumenta con la diuresis y la alcalinización de la orina y disminuye por hipovolemia e hiponatremia
Reabsorción competitiva con la del sodio

Carbonato de Litio (Plenur®)

Mirtazapina (Rexer®, Vastat®) y mianserina (Lantanón®)
Bloqueo receptores presinápticos (autorreceptores)
Aumento NA
Sedación y aumento de peso
Trazodona (Deprax®)
Antagonista receptores 5HT2 post sinápticos
Sedación, priapismo
Bupropion (Zyntabac®, Elontril®)
Dopaminérgico y noradrenérgico
Activador, tabaquismo
Agomelatina
Melatoninérgico.

Otros antidepresivos

Serotonina:
Rumiación - TOC
Humor
Dopamina:
Placer (anhedonia)
Motivación (apatía)
Recompensa
Atención
Noradrenalina:
Energía
Estado de alerta

Perfil Antidepresivo

Hipnóticos de acción breve

Buena alternativa a BZD
Ventajas farmacocinéticas y en mecanismo de acción

Zaleplon (Sonata®)
Zolpidem (Stilnox®, Dalparan ®)
Zopiclona (Datolan®, Limovan®, Siaten®, Zopicalma®)

Beta-bloqueantes

Propanolol (Sumial®)
Útil en ansiedad social puntual (hablar en público…)
10 o 40 mg 30 min antes de la exposición
No efecto ansiolítico; suprime los síntomas vegetativos de la ansiedad evitando que la ansiedad altere el rendimiento

Antiepilépticos
Pregabalina, Gabapentina


Antihistamínicos

Hidroxizina (Atarax®), difenhidramina (Soñodor®), doxilamina (Dormidina®)
Efecto ansiolítico, uso como hipnótico
Crean dependencia

Ansiolíticos no BZD

Farmacocinética

Absorción oral rápida
Uso im: lorazepam, clonazepam, midazolam
Metabolismo hepático citocromo P-450 (CYP2C19 y CYP3A4)
(excepciones: lorazepam, oxazepam, temazepam)
Alta biodisponibilidad y liposolubilidad
Excreción renal
Vida media de eliminación variable
t1/2 ultracorta (4-6 h): triazolam (Halción®), midazolam (Dormicum®)
t1/2 corta (6-8 h): alprazolam (Trankimazín®)
t1/2 intermedia (12-30 h): lorazepam (Orfidal®)
t1/2 larga (≥ 30 h): diazepam (Valium®), clorazepato (Tranxilium®)

Benzodiazepinas

Ansiolisis

Sedación (hipnótico)

Miorrelajante

Anticonvulsivante

Anestésico

Acciones de las BZD

Tratamiento del parkinsonismo
Distonía inducida por antipsicóticos

Biperideno (Akinetón®)
Trihexifenidilo (Artane®)

Anticolinérgicos

12.5 mg for first dose. Thereafter, divided doses. Increase by 25-50 mg per day as tolerated,
to 300-400 mg per day. Maximum is 900 mg/d
CBC Monitoring with Clozapine. Weekly CBC for 18 weeks. Then every 4 weeks
Plasma level. Best results are with levels of nor-clozapine greater than 400 ng/ml
Approved for suicide within schizophrenia
Only antipsychotic with partial evidence for polydipsia and nicotine addiction

Clozapine

75 hour half life
Substrate for Cytochrome P450 3A4 and 2D6. Paroxetine and fluoxetine will raise levels (use 50% dose), carbamazepine will low them.
15 mg to 30 mg

Aripiprazole

Widely used outside schizophrenia
Bipolar depression: 300 mg/day
Bipolar mania: 600-800 mg/day
Maintenance: 300-500 mg/day
Acute schizophrenia: up to 1200 mg/day

Less Extra-pyramidal Symptoms

Quetiapine

9-OH- Risperidone
Half life 23 hours
Not metabolized by Cytochrome P450 (Patients with hepatic failure, AIDS)
Dose between 6-12 mg/day

Paliperidone

For antipsychotic porpoises no need to go above 6-8 mg/day

Oral, acute IM, depot

Haloperidol

Idiosincrásico (independiente dosis y tiempo)

Urgencia vital

Signos y Síntomas:

Hipertermia
Rigidez
Vegetativos (taquicardia, taquipnea, diaforesis, TA inestable)
Leucocitosis
Disfunción mioglobina (mioglobinuria → insuficiencia renal)

Tratamiento

Retirar antipsicótico

Leve: Control constantes vitales
Moderado: Bromocriptina v.o.
Grave: Dantrolene v.parenteral

Asociar si fallan por separado
No respuesta: Amantadina
No respuesta: TEC

Síndrome Neuroléptico Maligno

Bloqueo histaminérgico H1
Aumento de peso
Somnolencia

Bloqueo adrenérgico alfa 1
Mareo
Hipotensión arterial
Ortostatismo

Síntomas extrapiramidales
Distonía aguda
Acatisia
Parkinsonismo
Discinesia tardía

Bloqueo colinérgico – muscarínico
Estreñimiento
Sequedad de boca
Visión borrosa
Disfunción cognitiva

Efectos adversos AP

Esquizofrenia
Episodios maníacos
Trastorno esquizoafectivo
Trastornos delirantes
Trastorno de Tourette (tics)
Depresión psicótica (+ antidepresivos)
Psicosis tóxicas y orgánicas (delirium)
Enfermedades NRL (Huntington,…)
Autismo y RM

Antipsicóticos - Indicaciones

Antipsicóticos Clásicos

Principales grupos de psicofármacos. Manejo 1 o 2 ejemplos de grupo:

Psicosis  Antipsicóticos
Ansiedad  Ansiolíticos
Depresión  Antidepresivos
TDAH  Estimulantes
Tr adicciones
Tr. bipolar  Eutimizantes

Fundamentos neurobioquímicos de la prescripción: indicaciones, contraindicaciones e interacciones

Objetivos

Classification: Chemical type Representative drug

Phenothiazines
Aliphatic chlorpromazine
Piperidine thioridazine
Piperazine trifluoperazine
Thioxanthines flupenthixol
Butyrophenones haloperidol
Diphenylbutylpiperidines pimozide
Dibenzoxapines sulpiride
Indoles oxypertine

CONVENTIONAL ANTIPSYCHOTICS

Stahl SM. Psicofarmacología esencial. 3ª edición.
Soler PA, Gascón J. Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastornos mentales, 3ª ed. Barcelona: Masson; 2000.

Bibliografía específica Psicofarmacología

Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría, 7ª ed. Barcelona: Masson; 2011.
Gelder MG, López-Ibor JJ, Andreasen N. Tratado de Psiquiatría. Tomos I, II y III. Barcelona: Ars Médica; 2003.
Kaplan-Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Waverly Hispánica; 2004.
Asociación Americana de Psiquiatría. DSM IV-TR. Estudio de casos. Guía clínica para el diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson; 2002.
Barcia D. Tratado de Psiquiatría. Tomos I y II. Madrid: Arán; 2000.

Bibliografía básica y de consulta

De + a – selectivos para receptores de serotonina

Fármaco selectivo: actúa con más potencia antagonizando el transportador que los receptores post-sinápticos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Fluoxetina

Inhibidor selectivo de la recaptación de NA (IRN)
Reboxetina

Inhibidor selectivo de la recaptación de 5HT y NA (dual, ISRSN)
Venlafaxina
Duloxetina

Inhibidores selectivos de la recaptación de aminas (ISR)

Miquel Bioque Alcázar
Psiquiatra

Miquel Bernardo Arroyo
Profesor Titular de Psiquiatría

FACULTAT DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE BARCELONA (Campus Casanova)

INSTITUT D’INVESTIGACIONS BIOMÈDIQUES
AUGUST PI I SUNYER (IDIBAPS)

Psicofarmacología

bernardo@clinic.ub.es

mbioque@clinic.ub.es

www.cibersam.es

www.forumclinic.org/esquizofrenia


Síntomas positivos

Hiperestimulación receptores D2

Exceso subcortical Dopamina

Síntomas negativos & alteración cognitiva

Hipoestimulación receptores D1

Déficit prefrontal Dopamina

Balance dopaminérgico en la esquizofrenia

Excitabilidad neuronal

Rc GABA-A

Cl -

BZD

GABA

Farmacodinamia

Lugar unión: Receptor omega del GABA-A

Rc GABA – BZD libre: canal cloro cerrado
Unión GABA: apertura canal cloro
+ BZD: regula alostéricamente al receptor GABA-A → mayor afinidad del receptor por el GABA → modifica apertura canal cloro (aumenta flujo) → hiperpolarización → tranquilización


Benzodiazepinas

EPS

EFFICACY

Haloperidol 13 mg

Risperidone 8 mg

Olanzapine 18 mg

Zotepine 225 mg

Risperidone 3 mg

Sertindole 19 mg

Quetiapine 600 mg

Clozapine 475 mg

n=6

n=6

n=6

n=12

n=5

n=8

n=3

n=4

D2 receptor occupancy rate (%)

CONVENTIONAL & NEW ANTIPSYCHOTICS
Striatal D2 receptor occupancy rates

Psicofàrmacs i violacions
Preguntes?
Se sabe que algunos derivados anfetamínicos como el metilfenidato (Rubifen, Concerta) pueden incrementar los efectos secundarios de la píldora. Es posible que con el speed o la metanfetamina pueda suceder algo parecido, al menos en los patrones de consumo más intensivos.
El tabaco es la única droga cuya combinacion con la píldora incrementa enormemente el riesgo de efectos adversos graves (patología cardiovascular, trombosis venosa...). Muchas Guías Clínicas consideran que el consumo de tabaco es una contraindicación para administrar la píldora y su asociación con otros factores de riesgo (obesidad, edad >35 años, antecedentes familiares...) hace que sea una contraindicacion absoluta. Las mujeres fumadoras (de cualquier edad) que toman anticonceptivos tienen entre 10 y 20 veces más riesgo de enfermedad cardiovascular que las no fumadoras.
El consumo diario de drogas como la heroína o la cocaína puede dar lugar a alteraciones menstruales importantes que influyan en la eficacia de la píldora anticonceptiva.
Algunas drogas pueden facilitar la aparición de nauseas y vómitos (MDMA, hongos psilocibes, ayahuasca…). Es importante dejar pasar un tiempo suficiente (al menos 1-2 horas) entre la toma de la píldora anticonceptiva y cualquier droga de este tipo

Bonus: ACOs
Psiquiatria
Neuròtics
Afectius
Psicòtics
Trastorns
Esquizofrènia
Bipolar
Depressió major
Distímia
Ansietat generalitzada
Fòbies
PTSD
Estupefaents - Convenció Única d'Estupefaents (1961)

Psicotrops - Convenció de Viena (1971) + Annex II (Administració Espanyola)

(AEMPS)
Receptes
Recepta ordinària

Psicotrops = recepta ordinària + DNI + arxiu

Estupefaents = recepta ordinària + recepta d'estupefaents + DNI + duplicat
Tinença i distribució
Protegits per la llei del Medicament.

Tinença sn. recepta (Psi/Est) -> circuit administratiu (multa)

Distribució -> circuit penal (presó)
Esquizoafectiu

Paranoia
Transtorn d'angoixa
TOC
Control d'impulsos
TCAs
Males notícies si "coloquen"...
Role Playing
Actualitat
T. Somatomorfs
Transtorn
Malaltia
Normalitat
Resum
1. El psiquiatra no és un distribuidor de pastilles, sinó que té diferents eines per ajudar al pacient.

2. Els psicofàrmacs son com les drogues: tema sensible, complex, resultats molt depenents de com se'ls utilitza

3. Trastorns mentals, psicofàrmacs i drogues van molt lligats.
Per saber-ne més
El consultorio del Dr. X
Bad Science

Rang & Dale
Pubmed
Psicofàrmacs
Diagnòstic: DSM, penes i glòries
Tactaments
Aspectes legals
col·loquen?
enganxen?
són legals?
són segurs?
canvien la personalitat?
Principi actiu vs nom comercial
...
valium® (diacepam)
Genèrics

Hipnòtics
Barbitúrics

Benzos (valium®)

Antihistamínics (dormidina®)
Ansiolítics
Eutimitzants
Liti

Àcid valproic

Carbamacepina
Antidepressius
Inhibidors no selectius
ADT
Inhibidors selectius
ISRS (prozac®)
ISRN
IRSN
IMAOs
Antipsicòtics
Típics (1a gen.)


Atípics (2a gen)
Classificació
Pitjor el remei que la malaltia?
Hipnòtiques, ansiolítiques, miorelaxants, anticonvulsionants i anestèsiques
Flumacenilo
El Nacho acut a analitzar un parell de
mostres de cocaína. Al passar el
questionari, ens diu que consumeix
Tranquimazín® quan torna de festa els
caps de setmana, per poder dormir
Truca una noia a l'Infoline. Està alarmada perquè el seu novio s'ha près uns bolets, i des de fa una estona que està molt nerviós, repetint que li costa respirar. La noia pren Alprazolam per un problema d'ansietat, i demana si hi ha cap interacció entre l'Alprazolam i els bolets
En un stand, un grup de colegues ens diu que volen prendre èxtasi i volen saber quanta aigua han de beure.
(dinàmica classificar fàrmacs)
Punts importants
1. Relació entre trastorns mentals, psicofàrmacs i consum de drogues

2. Interaccions

3. Com preguntem?
Pol Quintana
Marc Grifell
Goals
1. blalb
2. balla
3.blbla

Implementation details
djfksjjdfks
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