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Intervención pre y postquirúrgica para pacientes adultos con amputación

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Ana Maria Guzmán Solano

on 5 December 2012

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Transcript of Intervención pre y postquirúrgica para pacientes adultos con amputación

Oscar Daniel Alarcón Sabogal
Ana María Guzmán Solano Intervención psicológica pre y post operatoria para pacientes adultos con amputación de miembros superiores y/o inferiores ¿De quién hablamos? Consecuencias psicosociales del paciente amputado ¿Y después? Intervención psicológica ¿Qué se ha hecho?





Justificación
Objetivos
Introducción
Método
Perfil
Aspectos biomédicos de la amputación
Aspectos psicosociales
Consecuencias psicosociales en personas con amputación
Evaluación e Intervención y psicológica
Conclusiones
Discusión Contenido Objetivos Identificar cuáles son las intervenciones psicológicas pre quirúrgicas y post quirúrgicas en pacientes con amputación. Identificar los aspectos biomédicos que requieran que un paciente se someta a amputación.

Reconocer los factores socio-demográficos asociados con la amputación.

Establecer las consecuencias psicosociales de la amputación.

Describir las intervenciones psicológicas pre y post quirúrgicas de las amputaciones.

Identificar los objetivos de las intervenciones psicológicas para las amputaciones.

Indicar la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas pre y post quirúrgicas en amputación. Colombia tiene 122744 personas que han tenido amputación de alguno de sus miembros (DANE, 2004).

Amputación no traumática. Introducción ¿Se justifica la intervención psicológica? para esto Método La búsqueda de artículos se realizó en 11 bases de datos especializadas. Psychology and Behavioral Sciences Collection (Ebsco Host); Psychology Journals (Proquest); Pubmed; Pubmed Central; Science Direct; Scielo; Springer Link; Social Science Journal;Psycarticles y Psicodoc y libros. Amputación no traumática de miembros inferiores y superiores, adultos (mayores de edad),
intervención psicológica, miembro fantasma o dolor del miembro fantasma y rehabilitación psicológica. criterios de inclusión Rehabilitación física, técnicas quirúrgicas, intervenciones y estudios médicos previos y posteriores a la amputación, prótesis, prevención de la amputación. criterios de exclusión Se encontraron 18.832 artículos de los que 94 fueron seleccionados según criterios y pertinencia. Justificación La condición de enfermedad es un evento determinante y desestabilizador para cualquier ser humano que tiene impacto en todas sus áreas de ajuste, por lo tanto, el acompañamiento psicológico que se realiza durante el proceso de la enfermedad, se vuelve un recurso para favorecer el ajuste del paciente amputado.
“La amputación representa una triple pérdida, la de la función, de la sensación y de la imagen corporal”. (Martorell, 2001 (Racy, 2004, p. 727) Nivel familiar Nivel social Cambios emocionales y afectivos Proceso de duelo Sintomatología depresiva o ansiosa Reacciones al dolor Reorganización de imagen corporal Recursos personales.

Estrategias de afrontamiento previas. Justo después de la amputación el paciente experimenta sentimientos de ansiedad y desesperanza, con el tiempo se presentan síntomas de depresión y duelo complicado que pueden prolongar los procesos.


Los cambios emocionales están directamente relacionados con las percepciones e ideas asociadas a la amputación (Martorell, 2001; Martorell y Daniel, 2003). Los sentimientos de pérdida son únicos y son experimentados por el sujeto de forma individualizada.


El paciente no sólo pierde el miembro, sino que la pérdida se extiende a lo que implica la amputación en el ámbito social, familiar, laboral y personal.

Ausencia de ritos sociales de despedida (Davinson et al., 2002). La depresión también puede generar un pobre o deficiente proceso de adaptación.

Las personas con mayores niveles de estado de ánimo depresivo tienden a experimentar dolor más intenso que las que tienen una menor sintomatología depresiva.

La ansiedad puede alargar innecesariamente la recuperación, requerir mayor tratamiento analgésico para el manejo del dolor (Cañete y Cañizales, 2008). La experiencia dolorosa tiene una gran influencia de las emociones, motivaciones, afectos y aspectos cognoscitivos.


Dolor residual.


Dolor del miembro fantasma (González, Hernández y Avellanet, 2005, p.155). El ajuste a la nueva imagen corporal es uno de los problemas centrales en el proceso de recuperación.

El ajuste empieza por un impacto emocional seguido del deseo por la restauración (se empeña en disfrazar el cambio de forma y funcionamiento) y por último “lo que resta de sí mismo” en donde los pacientes se dan cuenta de las implicaciones de su pérdida, reconocen su imagen alterada e incorporan los cambios físicos en sus vidas, en una definición cambiante de identidad y autoimagen (Cohen et al., 1998; White, 2000; Fobair, 2006; Vignemont, 2006). La amputación es un drástico procedimiento de grandes costos tanto físicos como emocionales para los pacientes y sus familias (Cañete y Cañizales, 2008; Racy, 2004). La ira y la depresión que experimentan los amputados pueden ser también experimentadas por los miembros de su familia (Walker y Sevante, 2006). nivel personal La persona después de la amputación se confronta con diversos cambios sociales que se relacionan con impedimentos motores, uso de la prótesis, dolor, cambios en el trabajo, alteraciones en la imagen corporal y en el autoconcepto (Davidson et al., 2002; Atherton y Robertson, 2006). Existe la posibilidad de que la pérdida de aceptación por parte de sus iguales desencadene un cambio significativo en el espacio que rodea al paciente, en las relaciones con amigos, en los procesos de comunicación y en todos los aspectos que se relacionan con la habilidad social (Hernández y González, 2005). La intervención psicológica busca sin excepción beneficiar al paciente y al trabajo interdisciplinario, favoreciendo el ajuste y acomodación psicológica, además de complementar y acompañar los procesos de rehabilitación física. Competencias del psicólogo Conoce todas las influencias psicosociales de esta condición, además de las características específicas de la enfermedad de base. Normaliza y ayuda a elaborar sentimientos y emociones con la reformulación de respuestas comprensivas. Identifica posibles psicopatologías, pues estas generarán malestar,obstaculizando los procesos de rehabilitación. (Martorell y Daniel, 2003; Martorell, 2001). Trabajar interdisciplinariamente con todo el equipo de salud implicado en los procesos de amputación. Atiende en crisis médicas que acompañan la hospitalización, ansiedades o toma de decisiones. Intervención psicológica Evaluación Intervención preoperatoria Intervención postoperatoria La evaluación psicológica debería realizarse a la par con la evaluación física empezando lo más pronto posible. Van de Ven y Engstrom (1999) Instrumentos Escala triádica de experiencias prostéticas y amputaciones (TAPES)




Cuestionario de calidad de vida de la “Organización Mundial de la Salud” (OMS) (QOL).





Escala multidimensional de percepción de apoyo social (MSPSS).


Escala de consciencia del ser (SCS) El objetivo de la evaluación psicológica es poder obtener información relevante para ofrecerle al paciente una intervención oportuna y pertinente a su situación actual. También sirve para conocer los avances significativos que se logran con la terapia. Cuando se comunica a un paciente la necesidad de una intervención quirúrgica se presentan en él, altos niveles de estrés que se acompañan de reacciones psicológicas como “temor a un dolor desconocido, a la reacción a la anestesia, al propio proceder, a perder la integridad del cuerpo o la autonomía, a la muerte”(Castillero, 2007, p.53; Racy, 2004). (Castillero, 2007, p.53; Racy, 2004).(Martorell, 2001; Bradway, Malone, Racy, Leal y Poole, 1984; Castillero, 2007).(Martorell, 2001, p. 261). Cuando se empieza a contemplar la opción de amputación como alternativa terapéutica, se presentan ciertas movilizaciones emocionales. Ansiedad.

Temores con respecto al cirugía.

preocupaciones acerca del dolor.

Posibles dificultades de salud y funcionalidad. Permitir la verbalización de temores, la normalización de ansiedades y la realización de un análisis de los pros y los contras de la intervención, además de los recursos con los que contará el paciente para afrontar la rehabilitación } Para la intervención psicológica postoperatoria hay disponibles técnicas que permiten abordar las situaciones que generan malestar clínicamente significativo. Teoría social cognitiva Modelo de sentido común de la representación de enfermedad Modelo integrador de la condición social Tipología psicosocial de la enfermedad Modelo de afrontamiento Modelo de función ejecutiva autorregulada Modelos y teorías Técnicas Terapia cognitiva de Beck Imaginería Escaneo corporal Entre más alto es el nivel de CONFIANZA en las acciones exitosas, mayor será la intención de actuar, de establecer metas altas, de ejercer mayor esfuerzo, de perseverar bien e interpretar los errores y fracasos como experiencias de aprendizaje positivas. (Reeset al, 2002, p. 345).(Rees et al., 2002, p. 6; Oaksford et al., 2005).(Atherton y Robertson, 2006, p. 1203).(Davidson et al., 2002).(Maclver, Lloyd, Kelly, Roberts y Nurmikko, 2008). Bandura “Las respuestas de afrontamiento a la enfermedad o a una amenaza para la salud están determinados por dos fenómenos”. El primero, es la enfermedad y segundo, las representaciones cognitivas que se tengan de esta. Diefenbach y Leventhal Muchas de las dificultades en el rendimiento de los pacientes amputados no se explican solamente con el deterioro físico, si no que pueden estar influidas por el valor, el contexto o la presencia de factores desencadenantes ambientales. Jhonson Se exploran las tareas que enfrentan las familias durante las distintas etapas de una enfermedad crónica, en lugar de centrarse sólo en el individuo. Se refiere especialmente a los retos durante tiempos de crisis, pues estos implican una reorganización en el curso para lograr transiciones. Roland La disfunción emocional surge de la autofocalización crónica, que se observa en dos componentes, el privado, en los que “se atienden aspectos que están ocultos a los demás como pensamientos, sentimientos, actitudes y deseos, y el componente público, se basa en la conciencia general del yo como ser social que genera impacto ante otros”. Entrenamiento
en formas más
eficaces de
afrontamiento permite al sujeto gestionar y evaluar de forma más adecuada la amputación, se generan cambios beneficiosos con respecto al bienestar emocional, y nuevas percepciones respecto a la “capacidad de control, la gravedad, la vida de amenazas y los rigores del ajuste a los regímenes de tratamiento”. Las reacciones psicológicas dependen
de las percepciones subjetivas y de los supuestos que se tienen del entorno, del futuro, del mundo y de sí mismo. Lo anterior ayuda a disminuir el nivel de la percepción de discapacidad y minusvalía. Las distorsiones cognitivas que acompañan la condición de amputación son basadas en miedos frente al rechazo e incapacidad para continuar con su vida anterior, por ejemplo en área laboral, las relaciones interpersonales y el proceso de protestización. Esta técnica enseña al amputado a concentrar las sensaciones en una parte del cuerpo incluyendo el miembro fantasma, en un estado de relajación. Para el manejo del dolor del miembro fantasma, esta técnica ha servido como estrategia para la modificación cortical. Objetivos de la intervención 1) Desarrollar y optimizar estrategias de afrontamiento.
2) Negociar y establecer metas.
3) Reestructurar el esquema corporal.
4) Acompañar en el proceso de duelo.
5) Entrenar en habilidades de reinserción social.
6) Disminuir la percepción de discapacidad y de minusvalía. Diversidad de variables relacionadas con la experiencia de amputación que ayudan a la intervención por parte del personal de salud. La influencia de la patología médica que precipita la amputación y la influencia de esta en la adaptación social del sujeto. Datos sociodemográficos insuficientes para determinar su efecto directo en el proceso de recuperación y adaptación social. Sexo, edad y tiempo transcurrido posterior a la amputación puede influenciar la presencia de depresión y ansiedad. El amputado debe enfrentarse a situaciones personales, familiares y sociales que demandan una adaptación casi inmediata, sin embargo en ocasiones este no tiene esos recursos para hacerlo, y se espera que en este caso el personal de salud asistencial y en especial el psicólogo pueda otorgar el apoyo y herramientas necesarias para que el paciente tenga una adaptación óptima. Sólo existe evidencia del uso de terapia cognitivo conductual para la intervención. Por esto se puede concluir que se requiere elaborar, probar y publicar la efectividad de protocolos de intervención pre y post quirúrgicos para el paciente con amputación no traumática. Discusión Conclusiones ¿Se justifica la intervención psicológica? La intervención psicológica antes y después amputación es necesaria para poder garantizar un mejor proceso de adaptación del paciente.



la fase preoperatoria es uno de los momentos más difíciles de todo el proceso de amputación y no se encontraron protocolos o técnicas de intervención para esta fase. - La frecuencia
- Los factores de riesgo
- La etiología
- El pronóstico
- Las políticas de salud Sugiere la necesidad de intervención psicológica oportuna, lo que lleva a considerar la importancia de establecer las características sociodemográficas de riesgo y de protección para el ajuste y la adaptación al proceso de amputación. Influencia de la familia en el amputado y del amputado en la familia Identificación de supuestos creencias y repercusiones en la sociedad que permitan la inclusión La intención no estaría dirigida a crear nuevas técnicas para intervenir sino a utilizar los recursos de los que se tiene evidencia empírica de su efectividad en el manejo de la ajuste y adaptación de otro tipo de pacientes abordados en el escenario de la Psicología de la Salud. Continuar con los estudios sobre la intervención psicológica para esta población, y de continuar la investigación en ámbitos pre y postquirúrgicos en general, ampliando el panorama del cuidado y rehabilitación en cirugías mayores. Revisión de producción académica de los últimos 12 años.

No obstante, pone en evidencia que la producción sobre el tema es insuficiente en este periodo de tiempo. (Holgan y MacLachlan, 2004) No se evidencian en los registros estadísticos disponibles en Colombia. } Sin este tipo de datos, se dificulta más la compresión de la necesidad de, intervenciones psicológicas pre y postquirúrgicas para pacientes con amputación, lo que explicaría la deficiencia en la información respecto al tema. Reconocimiento de un perfil sociodemográfico claro del paciente amputado. ? ¿ ¿ ? ¿ ? Afrontamiento





Imagen corporal





Experiencia
dolorosa Intervenciones centradas en el modelo de afrontamiento. Técnicas de escaneo corporal. Imaginería. Manejo de psicopatología como depresión y ansiedad





Acompañamiento del duelo



Reinserción social ¿ ? Recursos y técnicas de la psicología clínica y de la salud. ¿ GENERALIZAR DATOS ? El impacto de este estudio está determinado por la inclusión de los hallazgos al servicio de la salud. Intervención interdisciplinaria desde el punto de vista de la protección social, realizando una promoción de hábitos saludables y profilácticos de las enfermedades con riesgo de amputación. Conocer las características psicológicas de este tipo de pacientes. Indagar a profundidad sobre la efectividad de terapias que ayuden a mejorar el manejo de este tipo de cambios vitales. Protocolo de intervención Las enfermedades que se asocian con la amputación son de naturaleza degenerativa, y pueden producir un deterioro del sistema vascular hasta llegar a un daño tisular por isquemia, necrosis irreversible y por último la amputación. Arteriopatía diabética (Abbad, 2008, p. 40).(Julio, y Galleguillos, 2009)(Bowker, 2004). La posibilidad de sufrir una enfermedad arterial si se tiene diabetes es 3 o 4 veces mayor que si no se tiene (Abbad, 2008). Los pacientes diabéticos; de hecho, entre el 50% y el 60% de las amputaciones no traumáticas se hacen en pacientes diabéticos (González, Cohí y Salinas, 2005). Existe un proceso en el que se alteran las fibras nerviosas desmielinizadas debido a la misma enfermedad, provocando la pérdida de la sensación de dolor y temperatura. Comprometiendo la vibración y la sensibilidad superficial .
La complicación y posterior amputación algún tipo de herida, laceración o ulceración debidos a situaciones y actividades de la vida cotidiana como utilizar calzado apretado, tropezar con objetos contundentes, o dejar caer objetos pesados sobre los pies (Julio, y Galleguillos, 2009). Infección por pie diabético (Gamba et al., 2004). Diabetes "Esta enfermedad afecta las arterias y venas de mediano y pequeño calibre, se caracteriza por la presencia de lesiones isquémicas digitales dolorosas” (p.553) (Goiriz y Fernández 2005), lo que ocasiona segmentación, inflamación y oclusión. Se genera un proceso autoinmune al consumo de tabaco, causando una inflamación intensa en la pared de los vasos por trombos oclusivos (Goiriz y Fernandez, 2005; Arkkila, 2006; Abbad, 2008). Enfermedad de Buerger o Tromboangeitis obliterante La diabetes “afecta de forma difusa a todos los sectores del sistema arterial” las extremidades inferiores son las que se ven más afectadas cuando hay niveles alterados de glucemia. La amputación en un diabético puede darse por ulceración del pie, por isquemia debido al daño de vasos sanguíneos de mediano y pequeño calibre y si estas situaciones se asocian con deformidades, traumatismos y/o infecciones pueden provocar una destrucción amplia de tejidos (Abbad, 2008). Enfermedad Vascular Periférica Isquemia Crítica de Miembros Inferiores (ICMI) disminución de la perfusión sanguínea a las extremidades inferiores producto de la arteriosclerosis; ésta progresivamente estrecha el lúmen arterial llegando finalmente a la oclusión y la consecuente isquemia del tejido (Abbad, 2008).
Muchos tumores grandes adjuntos a estructuras vitales cercanas al tronco, requieren de la amputación con el fin de remover el tumor en totalidad y salvar la vida del paciente.
Para estos casos de cáncer, cuando existe un crecimiento desacelerado del tumor, disrupción vascular inminente, dolor intratable, parálisis, desórdenes sensoriales, edema linfático e inutilidad de las extremidades, la amputación mayor es un tratamiento que puede mejorar la calidad de vida del paciente (Dormans, Erol y Nelson, 2004; Hardes et al., 2008). Sarcomas Factores biomédicos Factores Sociodemográficos Edad Por lo general los pacientes amputados son adultos mayores con enfermedades concomitantes, pero estas se pueden presentar a cualquier edad siempre y cuando estén relacionadas de tumor (sarcoma) (Kauzlaric, Kauzlaric, y Kolundzic, 2007). de 60 a 90 años. Varias comorbilidades médicas relacionadas con el sistema cardiovascular y endocrino. Más joven, menor adaptación social Mayor edad menor ajuste funcional } Igual de importantes los factores ambientales que influyen en la adaptación Sexo * Mayor preocupación por la imagen corporal y por su atractivo físico. Mientras que los hombres se centran en la recuperación de la funcionalidad. * Catastrofizan más el dolor. * Más sensibles a experimentar estímulos dolorosos, pueden sobredimensionar la expresión dolorosa con respecto a los estímulos que se consideran clínicamente significativos. Tiempo transcurrido posterior a la amputación - + Ansiedad.
Ideas intrusivas.
Dificultad en el ajuste. Menores niveles de ideas intrusivas.
Depresión.
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