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Segurança do Paciente / Conceitos

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by

Maria Magalhães

on 24 September 2016

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Transcript of Segurança do Paciente / Conceitos

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s
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!
Circunstância de Risco
A Circusntância de Risco é uma situação ou fator que pode contribuir para um acontecimento, agente ou pessoa (s).

Uma circunstância comunicável é uma situação
com um potencial significativo para causar dano, mas que ainda não ocorreu nada.

Near Miss
Quase...
Near Miss
O que é Near Miss?

Um incidente que ia acontecer, mas que antes de atingir o paciente, foi detectado e corrigido.
Exemplo:

A bolsa de sangue estava com identificação trocada. Durante a aplicação da prática de segurança, na verificação antes do procedimento foi detectado o erro de identificação e o paciente não recebeu o sangue errado.
Taxonomia da Organização Mundial da Saúde
Publicada em 2009

Adotamos os conceitos da OMS
Expertises sobre o assunto de 70 países se reuniram para uniformizar a linguagem.
Uma linguagem uniforme é necessária para produção de trabalho científico e construção do conhecimento.
Segurança do Paciente
Conceitos

l
The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety

http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/publications/en/
u
Evento sem dano
Quando o incidente atingiu o paciente, mas não causou dano.

Evento Adverso
Quando atingiu o paciente e causou dano
.
Classificação conforme
a Gravidade do Dano:

Evento Adverso Leve
Evento Adverso Moderado
Evento Adverso Grave

L
Evento Adverso Leve
Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e quando apenas intervenções mínimas foram necessárias. (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento leve).
Evento Adverso Moderado
Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de longo prazo.
i
O que é um Incidente?
INCIDENTE

É um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o doente.
INCIDENTE

O Incidente pode ser Classificado conforme:

1. o Tipo de Incidente

2. o Desfecho no Paciente




Classificação pelo Tipo de Incidente


1. Administração Clínica
2. Processo/Procedimento Clínico
3. Documentação
4. Infecção associada aos cuidados de Saúde
5. Medicação/fluidos
6.Sangue/Hemocomponentes
7.Dieta/alimentação
8.Oxigênio/gás/vapor
9.Dispositivo/equipamento médico
10.Comportamento
11.Acidentes com o paciente
12.Infraestrutura/edifício/instalações
13.Recursos/Gestão organizacional
Classificação pelo Desfecho no Paciente

O Incidente pode ser:

uma Circunstância de Risco
um Near Miss
um Evento sem dano
um Evento com Dano = Evento Adverso

Evento Adverso Grave
Paciente sintomático, com necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida (ex.: UTI, etc), com dano de longo prazo ou perda de função permanente.
s
Evento Sentinela
Para a OMS o Evento Sentinela é um incidente inesperado envolvendo a morte ou danos físicos e/ou psicológicos graves, ou
o risco

do mesmo. Ferimentos graves incluem especificamente a perda de membro ou função.
A frase ou risco do mesmo
inclui qualquer variação do processo para o qual a reincidência levaria a uma chance significativa de um resultado com dano grave. Tais eventos são chamados de "sentinela", porque sinalizam a necessidade de investigação e resposta imediata. (ICPS, 2009 – pg140)
Sentinela fala sobre a dimensão do problema, a urgência da resolução, a probablidade e gravidade do risco contido naquela circunstância. Uma circunstância de risco pode ser sentinela, se o risco envolvido for catastrófico. O termo sentinela é para funcionar como um alerta institucional.
R
P
E
ERRO
Um erro é uma falha em aplicar um plano incorreto ou em realizar uma ação planejada.

Pode manifestar-se pelo ato de fazer a coisa errada (ação) ou não fazer a coisa correta (omissão), tanto no planejamento como na fase de execução.
Para a ciência da Segurança do Paciente os erros, por definição são não intensionais, as violações são geralmente intencionais, embora raramente maliciosas (maldosas) , e podem se tornar rotina em certas circunstâncias.
A violação é um desvio deliberado de um procedimento operacional, padrão ou norma.
Erros e violações aumentam o risco, mesmo se um incidente não ocorre realmente.

Perigo
Perigo
é uma condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da habilidade de desempenhar uma determinada função.

Consequência é o resultado potencial de um perigo.

Andar na corda bamba é um perigo.

A queda pode ser uma das consequências
Consequência é o resultado potencial de um perigo.

Andar a noite em lugar escuro é um perigo!
A consequência pode ser um assalto.
Vento cruzado a 15 nós é um Perigo!
A possibilidade de que o piloto não possa controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências do perigo.

RISCO
Risco é a avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de probabilidade e gravidade, tomando como referência
a pior condição possível
.


O piloto não consegui controlar a aeronave é uma consequência do perigo.

A avaliação das consequências de uma perda de controle da aeronave, em termos de gravidade e probabilidade é o risco.
Paciente sintomático, com necessidade de suporte de vida, ou cirurgias e intervenções de grande porte, suporte de UTI, diminuição da expectativa de vida, perda de função permanente ou óbito.
EVENTO ADVERSO GRAVE
d
Segurança do Paciente
A Gestão da Segurança do Paciente é a redução do risco de danos desnecessários ao (nível/grau) mínimo aceitável.
O mínimo aceitável se refere às noções coletivas de um determinado conhecimento atual, conforme os recursos disponíveis e ao contexto em que foi entregue ao cuidado.

Evento Adverso (EA)
é definido como um dano ou complicação não intencional, causado pelos cuidados de saúde e não pela doença de base.
"A verdadeira viagem do descobrimento não consiste em procurar novas paisagens, mas em ver com novos olhos."
Marcel Proust
Perigo na Saúde
A Ventilação Mecânica, apesar de necessária e salvar vidas é também um perigo.

Os tratamentos clínicos ou cirúrgicos, com o objetivo final de melhorar o estado de saúde anterior, representam também um perigo.


Qual são os Riscos desse Perigo?
A utilização de Ventilação Mecânica é um Perigo.

Risco é a avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de probabilidade e gravidade, tomando como referência
a pior condição possível
.

Os Riscos de um paciente em
Ventilação Mecânica (VM),
na instituição são:
1. (%) Pneumonia associada à VM
2. (%) Extubação Acidental
3. (%) Obstrução de cânula
4. (%) Pneumotórax
Determinamos as consequências, em termos de probabilidade (%) de acontecer, e a gravidade (%) para montar nossa
Matriz de Risco.

A Matriz de Risco nos permite determinar de maneira mais segura a alocação de recursos para mitigar nossos maiores riscos.

Para que fazer uma
Análise Preliminar de Perigo
e determinar os Riscos?


Obrigada por compartilhar!

Maria Dolabela de Magalhães
Repare que nesse sentido, cada setor instituional pode ter uma probabilidade e uma gravidade diferentes, pois vamos ter influencias específicas do ambiente e perfil epidemiológico atendido.
Observação Importante:
O erro pode acontecer no planejamento ou na execução de uma atividade.

A consequência dependerá também da situação em que aconteceu.

Definição de Erro

“O termo erro será aplicado em todas as ocasiões
onde a sequencia de atividades planejada, mental ou física falha em atingir as metas desejadas, sem interferência de outra coisa qualquer.”

A Life in Error, 2013
James Reason


Perigo
é uma circunstância, agente ou ação com o potencial de causar danos.

A Taxonomia faz referência a seis definições, maneiras de explicar o conceito para Perigo. Em todas elas o conceito nos fala de potencialidades de ocorrência
,
são condições que James Reason chama de
“Condições Latentes”
e que fazem parte dos "
Fatores Contribuintes"
para um evento.
Risco é probabilidade, alta ou baixa, que alguém ou algo vai ser prejudicado por um perigo,
multiplicado pela gravidade do dano potencial.
ICPS 2009, pg135
ICPS 2009, pg 117
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