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NOTAS DE ENFERMERIA

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by

Manuel Cardona

on 25 August 2015

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Transcript of NOTAS DE ENFERMERIA

NOTA DE ENFERMERIA

TIPOS DE NOTA DE NOTA DE ENFERMERIA
NOTA DE INGRESO :
NOTA DE RECIBO DE TURNO:

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA
NOTAS DE ENFERMERIA
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados. El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
Los datos subjetivos:
Los datos objetivos:

nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.
comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS
*
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
*
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
*
Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
*
Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
*
Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
*
Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legalco y legal.
Se puede identificar las necesidades del paciente
*
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
*
fecha
*
hora
*
contenido
*
firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
*
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
*
Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
*
Reacción a medicamentos y tratamientos
*
Condición de higiene y cuidados prestados
*
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Las notas de la enfermera
registran descriptivamente la
evolución del paciente.En general,
las notas de la enfermera registran los
siguientes tipos de información:

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara)

Intervenciones de enfermería independientes,
como cuidados especiales de la piel o
formación del paciente,

Intervenciones de enfermería
dependientes, como medicamentos
o tratamientos prescritos
por un médico.


Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
*
¿Cómo se encuentra el paciente?
*
¿Qué le observa y que refiere el paciente?
*
¿Qué le hace?
*
¿Cómo lo deja?
*
Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe realizar la persona que brindó el cuidado al paciente.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones ilegibles significan información cuestionable en los tribunales de justicia.
*
Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
*
No borre palabras, ni escriba sobre ellas.La tachaduras originan sospechas de que se trató de ocultar o cambiar una anotación a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o práctica irresponsable por parte de la enfermera.
*
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
*
Recuerde siempre firmar al final de cada nota.
*
Fecha y hora
sexo y edad
como llega el paciente
quien lo remite y por que.
diagnosticos
estado de conciencia
estado de animo
estado mental
estado higienico y nutricional
descripcon cefa cadal
signos vitales
firma

Fecha y hora
Nombre y edad
como recibe el paciente
posicion
estado de animo
estado higienico y nutriciona
descripcion cefalo caudal
signos vitale
firma
estado de conciencia
NOTA DE EVOLUCION:
Se anotan cuidados y tratamientos que se brindan al paciente durante el turno.
fecha y hora
anotaciones especificas segun cada tratamiento
reacciones presentadas por el paciente
examenes de laboratorios realizados
curaciones
informar cualquier cambio del paciente o compliaciones

NOTA DE ENTREGA DE TURNO:
Fecha y hora
Nombre y edad
posicion
estado de conciencia
alimentaion y tolerancia a la dieta
ordenes tratamientos o labortorios pendientes
si elimino o hizo depocision (caracteristicas)
signos vitales
firma
NOTA DE EGRESO:
Fecha y hora
nombre y edad
diagnostico
servicio del que egresa
medico quien ordena el egreso
estado de conciencia y orientacion
en compañia de quien?
ordenes medicas
educacion
signos vitales
firma
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