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Hematuria

No description
by

Maria Jose Mendoza

on 18 September 2013

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Transcript of Hematuria

*Dolor lumbar
*Fiebre
*Vómitos
Hematuria
en atención primaria...
Hematuria
Visibilidad

HEMATURIA
CLASIFICACIÓN
Relación con micción:
*Inicial
*Media
*Final
*Total
Duración:
* Transitoria
* Persistente
Estabilidad hemodinámica
Emulsión simultánea de sangre y orina durante la micción. Sugiere un proceso patológico de las vías urinarias o renal
Disuria + Piuria

*Dolor perineal
*Disuria
*Polaquiuria
*Tenesmo vesical
*Fiebre
Infección reciente de vías respiratorias
*HTN vena renal izq.
*Varices en la vena gonadal izq.
*Hematuria unilateral


Origen:
Glomerular
Vs
No glomerular

María José Mendoza D'Arcy
R1 MFyC
Tutor:

Antonio Llorens Minguell
Pistas históricas
> 60 a. VPP de una hematuria macroscópica para una malignidad urológica es del
22.1%
misma edad el VPP es de 8.3%
VPP: Probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba es
POSITIVO
* 10-20% de los hombres <60 a. presentará una neoplasia maligna urológica durante el estudio de hematuria.
Pielonefritis Aguda
Prostatitis Aguda
Deshidratacion severa--> trombosis de vena renal
Edema periferico--> Sindrome nefrotico, vasculitis
FA--> Trombo o embolo de arteria renal
HTA--> Glomeruloesclerosis con o sin proteinuria

Factores de riesgo de Malignidad:
*
> 35 años
* Fumadores
*
Exposición ocupacional: Anelinas, aminas aromáticas, benzidina(colorantes y compuestos de goma) (imprentas, pinturas y trabajadores de plantas químicas)
*
Nitritos y nitratos de la dieta
*
Abuso de analgésicos
*
Schistosomiasis
*
Ciclofosfamida
*
Radiación pélvica
*
Historia de hematuria macroscópica
*
Historia de cistitis crónica o síntomas miccionales irritativos crónicos.
Aparece por igual en ambos sexos, y dado que muchas veces se trata de un cuadro asintomático, su verdadera prevalencia no se conoce.
Aparece en aquellos individuos en los que en ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta está disminuido.
De esta forma, aquellos pacientes con ptosis renal, con escasa grasa perirrenal y lordosis lumbar acentuada presentan una predisposición anatómica. Del mismo modo, puede presentarse durante el embarazo, y además puede empeorar durante el tercer trimestre
Síndrome del cascanueces
Glomerular:
*
Orina

oscura
* No coágulos
* Hematíes dismórficos
* Cilindruria
* Proteinuria
No glomerular:
*
Orina
rojo brillante
* Con coágulos
* Hematíes isomórficos
* No cilindruria
* No proteinuria
Causas renales:
Glomerulares: GMN 1rias y 2rias
Sindrome de Alport

No glomerulares: Enf. metabolicas,
inflamatorias, vasculares, litiasis,
tumores, hidronefrosis, poliquistosis,
quistes...

Causas extrarrenales:
1. Ureterales: Litiasis, traumatismos,
neoplasias
2. vesicales: infecciones, trauma, tumor,
litiasis
3. Prostaticas: HBP, prostatitis, tumores, infecciones
4. Uretrales: infeccion, trauma, litiasis, cuerpos extranos, neoplasia.
Secundaria a farmacos: ACO, ciclosfosfamida
Secundaria a enf. hematologicas: Drepanocitosis, alteraciones en la coagulacion
Hematuria de estres: Deportistas.
Hematuria esencial
Hematuria "ex vacuo": rotura de los capilares por descompresion brusca en la vejiga que, llena de liquido, se ha vaciado bruscamente.

Hematuria






Macroscópica
Anamnesis
Exploración física
Analítica (sangre y orina)
Radiología: RX abdomen, US, UIV, TAC


Microscópica: No repercusión
hemodinámica --> estudio en consulta
Microhematuria
(> 3 hematíes/campo en
3 muestras
)

Excluir actividad física intensa o actividad sexual previa o manipulación urológica
Hay alteración de la función renal, proteínas, hematíes dismórficos
o cilindros hemáticos en orina?








SI
Consulta con Nefrología
Ecografía renovesical
Citología de orina si >40 años
Anormal
Actuar según resultados
Existen factores de riesgo de malignidad?

Si
Indicación de cistoscopia
Consulta Urología
Seguimiento por el MF.
Sedimento de orina, control de TA y citología
6, 12, 24 y 36 meses.
+
Nueva evaluación
-
Abandono de seguimiento por este motivo
Inicial:
Uretra o próstata
(podría ser uretrorragia)
Media:
Vesical
Terminal:
Uretra posterior, trígono, próstata
Total:
Vesical, pielo-uretral, renal o extra-renal

Evaluación Inicial:
La evaluación debe de abordar 3 preguntas:
1. Hay alguna pista de la anamnesis o examen físico que nos sugiera un diagnóstico particular?
2. Es la hematuria glomerular o extraglomerular?
3. Es transitoria o persistente?
Pruebas de imagen (UroTac o cistoscopia)
ITU Vs
Tumor de vejiga
GMN postinfecciosa
Nefropatía por IgA
Dolor en flanco unilateral
que se irradia a ingle
Obstrucción ureteral
por litiasis o coágulo
-en ocasiones por
malignidad-
Cribado/Screening para hematuria?
* Pt
SIN
síntomas que orienten
ITU

NO ES RECOMENDADO!

Argumento: Cribado en adultos para detección temprana y tto precoz de cáncer ES ÚTIL?...
Hay poca evidencia de que hematuria sea un marcador sensible para detectar enfermedad localizada y hay poca evidencia que el tto precoz en pt con cáncer renal resulte en mejor pronóstico

RECOMENDACIONES:

Hematuria es común! En la mayoría de los pacientes, especialmente en adultos jóvenes, es transitoria y sin problemas. OJO! Recordar factores de riesgo de malignidad si es > 35 años (incluso si es transitoria)
Microhematuria >3 hematíes por campo...hacer microscópico ya que dipstick/labstix no diferencia entre glóbulos rojos/mioglobinuria/Hb
TODOS los pacientes con hematuria:
Hacer cultivo de orina antes de iniciar evaluación de hematuria.
Cultivo +: Tratar infección y seguimiento (repetir análisis de orina en 6 semanas y valorar hematuria..Si no hay hematuria
Sospechas hematuria glomerular? Si el paciente presenta proteinuria SIN hematuria (en exámenes previos) y ahora hematuria, pensar en otra causa de hematuria (no causa glomerular)
Pacientes con
microhematuria persistente
y
FR para malignidad
se sugiere cistoscopia y reevaluación radiológica a los
3-5 años de la presentación inicial
. En los que presenten síntomas irritativos, fumadores o exposición a químicos la citología podría ser útil
Hematuria macroscópica de novo reevaluarlo sin retrasos!
Consideraciones especiales:
1. Hematuria y ACO:
* Los esquemas actuales de anticoagulación no predispone a hematuria
* Las causas mas comunes de hematuria asociada a ACO incluye: HBP, condiciones inflamatorias, urolitiasis, necrosis papilar y cáncer del tracto urinario
2. Hematuria post-ejercicio:
* El grado de hematuria se cree que está relacionado con la intensidad y duración del ejercicio.
* Generalmente benigno y autolimitado
* Puede coexistir patologías del tracto urinario
* Es un diagnóstico de exclusión
* Repetir examen en 7 días
* Evaluación depende de edad (>50años), FR
Transitoria:
- La mayoría sin causa
- Fiebre, infección, trauma, ejercicio
- Si es > 40 años/ Aumento de riesgo de malignidad
GMN con hematuria:
*Inmunocomplejos grandes
*Inmunocomplejos medianos
*NUNCA Inmunocomplejos pequenos!
Causas de "macrohematuria":
















Con labstix +
Orina Roja:
Hematuria
Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Contaminacion menstrual
Con Labstix -:
Farmacos:
ASA
Fenazopiridina
Laxantes (senna)
Ibuprofeno
Rifampicina
Metildopa
Fenitoina
Alimentos:
Remolacha, colorantes de
alimentos...
Metabolicas:
Porfirias
Orina Naranja:
Fenazopiridina
Sulfasalazina
Zanahorias




Orina oscura:
Bilirrubina
Vitamina A
GMN 1rias y 2rias
Sindrome de Alport
causas más comúnes de hematuria por edad:
0-20 a.
GMN aguda, ITU, Anomalías congénitas, hipercalciuria
20-60 a.
ITU, cáncer de vejiga y litiasis
>60 a.
ITU, cáncer de vejiga, HBP

El carcinoma de células renales es menos frecuente que el tumor vesical.
La edad media de incidencia es de 60 años
Hombre: Mujer 2:1
Los principales factores de riesgo son el tabaco, la obesidad y la hipertensión.
Se ha denominado el gran simulador por la dificultad de su diagnóstico.
La hematuria ocurre en el 40-60% de los pacientes y puede ser tanto microscópica como franca.
La citología urinaria es negativa al no ser un tumor exfoliante.
El dolor lumbar está presente hasta en un 40% de los casos y se debe a distensión de la cápsula renal. Puede simular un cólico nefrítico.

Caso Clínico:
Varón 73 años
MC: Macrohematuria total, intermitente (días previos), indolora, SIN coágulos.

Historia negativa para:
Ejercicio físico reciente
ITU
Infección respiratoria reciente
Síntomas prostáticos
Perdida de peso
No exposición laboral a tóxicos
No viajes al extranjero

2 meses antes: Dolor lumbar+ Macrohematuria catalogado como CRU en cuyo seguimiento se detecta microhematuria transitoria.
Antecedentes Personales:
ERC por nefroesclerosis hipertensiva (estadio II)
Monorreno por anulación funcional de RD
Exfumador
Obesidad morbida
Hiperparatiroidismo 1rio intervenido hace 3 anos por adenoma paratiroideo detectado ante cifras de PTH elevadas y discordantes con el estadio de ERC.

Ex. Físico: Anodino
Pruebas complementarias:
Cr 1.40 mg/dl (sin cambios respecto a previas)
A y S: 5 hematíes/campo
Proteinuria ++
U c/s negativo
Hemograma, función hepática y proteinograma normal
Proteinuria en 24 horas negativa
Citología urinaria (3 muestras) negativas para células malignas
ECO renal: Masa en riñón izq. interpolar de aspecto solido ...
paciente se deriva a nefrología

Juicio clinico:
Carcinoma de células renales
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