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LE BILAN RESPIRATOIRE

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by

Roberto Martinez Alejos

on 22 January 2017

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Transcript of LE BILAN RESPIRATOIRE

Patients porteurs d'une pathologie pulmonaire

Patients porteurs d'une pathologie neurologique

Patients porteur d'une pathologie touchant une des structures de l'appareil respiratoire ou voisine: ORL, chirurgies cardiaques, abdominales

Patients porteurs d'une pathologie autre mais présentant des signes cliniques respiratoires anormaux
Tests de qualité de vie et bilans respiratoires
Il doit permettre au thérapeute de cerner l'état de l'appareil respiratoire en évaluant les différentes structures qui interviennent dans la respiration:


Quand effectuer le bilan respiratoire?
Palpation: vibrations, contractures, rigidité, percussions

Toux: qualité; peak-flow de toux

Crachats: quantité; qualité; couleur; hémoptisie; fréquence

Dyspnée: EVA; échelle de Borg; échelle de Sadoul

Assistance ventilatoire: VNI; CPAP; relaxateur de pression

Déglutition et voix: paires crâniennes; test à l‘eau; TCFD

Questionnaires de qualité de vie: SGHQ; SF36

Auto-évaluation du patient

État neurologique: échelle de Glasgow; score de Ramsey

Constantes: FR, SatO2, FC,...

Respiration: types, signes de détresse respiratoire, bruits respiratoires audibles, prothèses endotrachéales

Oxygénothérapie

Morphostatisme: Déformations thoraciques; attitudes vicieuses

Morphodynamisme: périmètre thoracique; amplitudes cervico-dorsales

Auscultation


Schéma du bilan respiratoire: examen cliniques
Examens cliniques
Examens complémentaires
Échelle de Glasgow










Score de Ramsey
LE BILAN RESPIRATOIRE
Le contenant: cage thoracique
L'echangeur gazeux: les poumons
Le moteur: les muscles respiratoires
- État civil
- Mode de vie
- Histoire de la maladie
- Traitements médicamenteux
- Antécédants médicaux, chirurgicaux
- Attentes du patient

- Bilan respiratoire
- Bilan cutanéo-trophique
- Bilan douleur
- Bilan articulaire
- Bilan musculaire
- Bilan fonctionnel
- Questionnaires qualité de vie


Mais d'abord....
Schéma du bilan respiratoire: examen complémentaires
Gaz du sang

Radiographie

Peak-flow

Épreuve d‘effort

Conscient / inconscient

Orienté/désorienté (espace/temps)

Agité / calme / somnolent

Coopérant / opposant
État neurologique
Fréquence respiratoire :

- 14 à 16 cycles/min chez l’adulte
- < 14 : bradypnée
- > 16 et Vt diminué: tachypnée
- > 16 et Vt variable: polypnée

Saturation:

- 98-100% chez sujet sain
- 88-92% chez BPCO PQ??
Moins de ces valeurs le patient sera en hypoxie

Fréquence cardiaque:

- 60-80 BPM chez sujet sain
- < 60: bradycardie
- > 80-100: tachycardie

Tension artérielle:

- Systolique entre 110 et 150 mmHg
- Diastolique entre 50 et 80 mmHg
Constantes
0 à 6 mois: de 30 à 50
6 mois à 1 an: de 20 à 40
1 an -2 ans: de 20 à 30
2 à 6 ans: de 15 à 25
6 à 10 ans: de 15 à 20
> 10 ans: de 13 à 15
Types de respiration:

- Abdomino-diaphragmatique, abdominale, costale, paradoxale

- Nasale ou buccale

- Asymétrie thoracique

- Expiration active

- Signe de Litten

- Signe de Hoover

- Respiration de Cheyne-Stokes

- Respiration de Kussmaul

- Respiration de Biot

Signes ventilatoires (I)
Signe de Litten: depression de l'espace
intercostal pendant l'inspiration

Signe de Hoover: diminution du diamètre
transversal de la paroi thoracique

Respiration de Cheyne-Stokes: Alternance
régulière de périodes d'apnée et polypnée

Respiration de Kussmaul: hyperventilation
caracterisée pour la profonder

Respiration de Biot: respiration régulière
alterné par de périodes d'apnée.
Détresse respiratoire :

- Polypnée
- Respiration paradoxale
- Tirages
- +/- expiration active


Hypoxémie:

Diminution de la quantité d'oxygène transporté dans le sang.
- Cyanose
- Tachycardie
- Agitation/agressivité
- Dyspnée

Hypercapnie:

Augmentation de la quantitè de CO2 dans le sang.
- Sueur
- Hypertension
- Somnolence
- Dyspnée
- Céphalées
Signes ventilatoires (II)
Bruits respiratoires audibles:

Bruits audibles sans stéthoscope!
- Sifflements
- Ronchis
- Hocquet


Présence de prothèse endotrachéale:


- Sonde d'intubation: intubation orotrachéale ou nasotrachéale
- Canule de trachéotomie: chemise externe, interne, fenêtrée/non-fenêtrée/ grillagée, ballonet gonflé/dégonflé,....



Signes ventilatoires (III)
Oxygenothérapie
Fi O2 normale : 21%
-
Patients sous Fi O2 (21% - 100% ou sous débit (l/m)

Évaluer Sat O2 en AA et sous O2:

Interface:





Type d'oxygène:







Si O2 à domicile: h/jour et ancienneté
IMC:
masse(kg) / taille2(cm2)









Étoile de Maigne:
Morphostatisme et Morphodinamisme (I)
Perimètres thoraciques et abdominales:
- axillaire
- xiphoïdienne
- ombilical


Attitudes vicieuses


Hippocratisme digital (Clubbing):
bombement des ongles + aspect luisant


Déformations thoraciques:












Morphostatisme et Morphodinamisme (II)
Thorax en tonneau
Auscultation (I)
Technique qui consiste à écouter les bruits normaux et anormaux à l'aide d'un stéthoscope.

- Pour les kinés: orienter et évaluer les techniques de PEC.
- Pour les médecins: diagnostiquer une pathologie et évaluer les traitements mis en place.

L'absence du bruit n' exclue pas un problème respiratoire!

Déroulement:
- Bien positionner les embouts dans les oreilles en les orientant légèrement vers l’avant.
- Tester le stéthoscope en tapotant la membrane.
- Écoute toujours symétrique des différentes zones pulmonaires.
- Demander au patient de respirer amplement bouche ouverte.
- On peut terminer l’auscultation en écoutant la zone trachéale.

- Si patient allongé en DD: auscultation partie antérieur.
- Si patient assis: position de preferance.
- Si patient en DL: quel poumon on va ausculter??
Bruits "normaux"

- Bruit respiratoire normal (BRN):
- Inspiratoire et expiratoire
- Hypoventilation
- Hyperventilation

- Bruit respiratoire bronchique (BRB):
- Condensation pulmonaire

- Bruit trachéal:
- Similaire au BRB
- Augmenté: stridor

Auscultation (II)
Bruits adventices:
- Craquement de basse fréquence (CrBF):
- Sécrétions proximaux

- Craquement de haute fréquence (CrHF):
- Début collabe bronchique
- Pas de sécrétions!

- Sibilances: mono/polyphoniques
- Spasme ou oedème des VA

- Ronchus:
- Sécrétions distaux

Évaluation crachats
Aspect de la sécrétion:
- muqueuses
- purulentes
- mucco-purulantes
- sanglantes
- traces d’hémoptisies

Couleur:
- jaune
- vert
- marron
- rosé
Changement récent de la couleur??

Odeur

Quantité

Fréquence d’expectoration

Prédominance horaire:
diurne, nocturne, matinale



Évaluation de la toux
Qualification:

- Sèche/grasse/inflammatoire
- Efficace/ non-efficace : capacité à mobiliser les sécrétions
- Spasmodique : quintes de toux violentes jour et nuit (hyperréactivité bronchique)
- Dyspnéisante : - spasme glottique suivi d’une dyspnée inspiratoire
- spasme bronchique suivi de quintes de toux

Fréquence

Circonstances d’apparition

Peak-flow de toux




Dyspnée (I)

Expérience subjective d’inconfort respiratoire consistant en des sensations qualificatives distinctes qui varient en intensité (Am J Respir Crit Care Med. 2012)

- Inspiratoire: atteinte laryngée ou trachéale
- Expiratoire: augmentation des résistances bronchiques périphériques

Apparition:

- En repos ou à l'effort?
- Horaires
- Éléments climatiques
- Selon la position?

Cotation:

- EVA
- Échelle de Borg modifiée
- MRC (Medical Research Council) / Sadoul: version française
- BDI (Baseline Dyspnoea Index)
- TDI (Transitional Dyspnoea Index)






Dyspnée (II)

- Échelle de Borg modifiée - MRC (Medical Research Council)












- BDI / TDI







Force des muscles respiratoires: sniff-test; CV; testing

Tolérance à l'effort: périmètre de marche, TDM6, Shuttle Test
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Assistance Ventilatoire
MIE
Déglutition

Dysphagie: est une sensation de gêne ou de blocage ressentie au moment de l'alimentation, lors du passage des aliments dans la bouche, le pharynx ou l'œsophage.

Fausse route: passage de l'alimentation dans les VA

Moyen d'alimentation:
- Per os
- Entérale: sonde naso-gastrique ou gastrostomie
- Parentérale: voie intraveineuse



Évaluation des
paires crâniens











Test de capacité fonctionnelle de la déglutition
Test à l'eau
Voix

Dysphonie: altération objective ou subjective du support sonore de la parole se traduisant par l'atteinte isolée ou combinée des trois paramètres acoustiques de la voix:
- hauteur
- intensité
- timbre


Lésions dues à l’intubation: paresie des cordes vocales

Cancer ORL

Faiblesse importante des muscles respiratoires









Gaz du sang
Elle nous permet d'évaluer la fonction respiratoire et acido-basique (rein) de nos patients.

H+ + HCO3- → H2O + CO2
pH= -log[H+]
pH= pK (=6.1) + log [HCO3-]/[CO2]

- Prélèvement au niveau de l'artere radiale

- Évolution entre arrivée et aujourd'hui +/- une tendance générale

- Condition de réalisation des gaz du sang: air ambiant/ O2/ VNI

- Valeurs de normalité:
- pH: 7.38 - 7.42
- PaO2: 10.6 - 13.3 kpa ou 80-100 mmHg
- PaCO2: 4.6 - 6.1 kpa ou 34-46mmHg
- HCO3-: 24 - 27 mmol/L




Radiographie (I)

On distingue 4 densités biologiques fondamentales classées par résistance décroissante:

- Le calcium
- L’eau
- La graisse
- L’air


La qualité du cliché peut varier en fonction du matériel et de la technique utilisée et l’incidence a une importance particulière pour l’interprétation.
Mais d'abord il est nécessaire de connaître l’anatomie élémentaire des poumons pour topographier les anomalies perçues






blanc
noir
Radiographie (II)
Pnéumopathie: infection pulmonaire
Radiographie (III)
Atélectasie: collapsus alveolaire
Radiographie (IV)
Pleurésie :inflammation de la plèvre avec ou sans épanchement liquidien

Radiographie (V)
Pneumothorax : épanchement d’air dans la cavité pleurale

Radiographie (VI)
Emphysème: 'augmentation de volume (dilatation) des alvéoles pulmonaires avec destruction de leur paroi élastique. Typique de la maladie BPCO
Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) (I)
Mesure des volumes et des débits respiratoires qui permet le diagnostic, dépistage et suivi des pathologies respiratoires.

Spirométrie: mesure des volumes mobilisés.
Plétysmographie: mesure aussi des volumes non mobilisés





EFR (II)
Le sujet respire calmement dans le spiromètre, puis on lui demande d’inspirer rapidement jusqu’à la CPT. On lui demande ensuite d ’expirer le plus rapidement possible jusqu’au VR.Enfin lorsque l’expiration est totale, on lui demande à nouveau d’inspirer rapidement: mesure de volumes et de débit





Nous observons: FEV1, CVF, Tiffeneau, CPT, VR, CV, DLCO,....
Trop de données pour vous???
EFR (IV)
*LLN: lower limit of the normal range
Deux grands groupes de maladies:
obstructifs et restrictives....
mais et ça sévérité???
EFR (V)
Échelle GOLD: titrer des maladies obstructifs, surtout BPCO
Pour les maladies restrictives:
- les valeurs du FEV1 du GOLD
- le DEP: < 270 l/min
Peak Flow
- Appareil simple mesurant le débit expiratoire maximal durant une expiration forçée.

- Utilisé surtout pour suivre l’évolution d’un asthmatique et adapter le traitement pour prévenir la crise d’asthme.

- Norme: 350 à 800 l/min selon âge/poids/taille

Évaluation force des muscles respiratoires
- Difficulté de coter la force des muscles respiratoires cliniquement

- Déficit de force musculaire respiratoire = syndrôme restrictif

- Mesure de la capacité vitale, du peak-flow

- pb:Diagnostique ≠ trouble musculaire/orthopédique/pulmonaire

- Mesure PIM, PEM: nécessité d’outils complexes ou patient relié à un respirateur artificiel en réanimation

Muscles inspiratoires:

Test Valsalva
Testing du diaphragme
Sniff-test





Muscles expiratoires:

Test abdominaux
Épreuves de tolérance à l'effort (I)
Test de marche de 6 minutes (TDM6):

- Au moins un parcoure de 20 m de longueur (Sewell L. Thorax 2006; 61:767)
- Chaque 1/2 tour: 0.5m




- Équation référence pour sujet normal (Am J Respir Crit Care Med. 1998 Nov;158:1384-7):

Hommes: (7.57 x heightcm) - (5.02 x age) - (1.76 x weightkg) - 309 m
Femmes: (2.11 x heightcm) - (2.29 x weightkg) - (5.78 x age) + 667 m

- 3' avant avec patient en repos: FC, Sat O2, Borg et fatigue de MI
- Pendat le TDM6: SatO2 en continue et FC tous les minutes
Demandez au patient de marcher au plus vite sans courir
Donnez des cosignes verbales tous les minutes
- Après le test. Borg, fatigue de MI, Sat O2 et FC tous les minutes pendant 5'.

Épreuves de tolérance à l'effort (II)
Shuttle Test:

- Un parcours de 9 mètres (Sewell L. Thorax 2006; 61:767)
- Chaque 1/2 tour: 0.5m




- 3' avant avec patient en repos: FC, Sat O2, Borg et fatigue de MI
- Pendat le TDM6: SatO2 en continue et FC tous les minutes
Demandez au patient d'arriver au 2ème cône avant le bip
Deux fois de suite sans arriver avant le bip: STOP
- Après le test. Borg, fatigue de MI, Sat O2 et FC tous les minutes pendant 5'.

Épreuve d'effort (I)
- Réalisation de l’épreuve d’effort dans un laboratoire d’explorations fonctionnelles avec un appareillage sophistiqué.
- GOLD standart dans l’évaluation de la tolérance à l’effort.
- Analyse de l’adaptation de 3 grandes fonctions vitales: système pulmonaire, cardiovasculaire, et musculaire
VO2max = quantité maximale d’O2 consommée en 1 min lors d’un effort maximal

Elle traduit l’intensité la plus élevée que le sujet peut atteindre en utilisant les processus métaboliques aérobies.

Épreuve d'effort (III)
Déroulement:

- Sur cycloergomètre mais parfois sur tapis roulant
- Protocole à charge croissante individualisée décrit par Wasserman et Whipps

- Phase de repos: 3min = exploration paramètres cardiaques et ventilatoires au repos
- Phase d’échauffement (préparation à l'effort): 3min à faible intensité (0 à 20W) + vitesse constante (60<RPM<70).
- Phase d’incrémentation progressive: intensité à vitesse constante (60-70) par paliers de 1min jusqu’à épuisement.
- Phase de récupération active: 3min à l’intensité d’échauffement = retour progressif des composantes hémodynamiques à leur valeur de repos.

Épreuve d'effort (II)
Intérêts:

- Évaluer tolérance à l’effort

- Objectiver les facteurs limitant l’exercice

- Personnaliser un futur ré-entrainement à l’effort

- Aider au diagnostique

Qualité de vie:
SGRQ (St George’s respiratory questionnaire) = satisfaction des patients atteints de BPCO

SF36 ( short Form 36) = qualité de vie globale

CFQ-R (Cystic fibrosis questionnaire): qualité de vie specifique muccoviscidose



Bilan respiratoire:
Bilan respiratoire SPLF (Societe de Pneumologie de la langue Francaise):







Bilan respiratoire de AQUIRESPI:

Auto-évaluation patient:
Connaissance de la pathologie
:

mécanisme
effets physiologique


Les traitements:

leur action
la posologie
l’utilisation: spray; aérosols; VNI






Hygiène de vie:

éviction des facteurs de risque
« toilette bronchique »
l’activité physique

Les signes d’exacerbation:

augmentation de la quantité de sécrétions
changement de réologie
dyspnée augmentée
céphalée




Bilan diagnostique kiné
Déficiences
Incapacités
Handicap
altération d’éléments structurels relevés dans le bilan

b4400: Fréquence respi: augmentée

s43031: Dyaphragme: Hypocontractilité

s7601: Muscles du tronc: hypotonie abdominale

s4301: Structure des poumons: hypoventilation base gauche

conséquence des déficiences sur des actions


d5700: Assurer son comfort physique: impossibilité du nettoyage bronchique efficace

b450: Fonctions respi additionnelles: toux innefficace

d550: imposibilité de manger par voie oral
retentissement sur la participation sociale


d845: impossibilité de travailler

e370: Amis: impossibilité pour sortir longtemps de chez lui.





Il reprend un résumé conscis de l’histoire du patient,les déficiences principales observées dans le bilan ainsi que les incapacités et le handicap principal

Environ 4 lignes

Il permetde déterminer les objectifs et les moyens kinésithérapiques adéquats; p.e:

Améliorer l’hématose
Désencombrer
Lever l’atélectasie
Éduquer le patient
Lutter contre les déformations rachidiennes
Augmenter sa tolérance à l’effort

3 ou 4 objectifs maximum

Les classer par importance, court terme/moyen terme/longue terme


Diagnostique Kiné
Exercice 1:
Patient de 70 ans

BPCO

Fumeur 1 paquet par jour

Hospitalisé par T. 39º

Sécrétions verts, purulents

pH 7.33, PaCO2 52, HCO3 24, PaO2, 78, SatO2 89

Ausc: BRN diminué bilat + Cr HF lobe sup dt + sibilance bilat




Exercice 2:
Patient de 30 ans

SLA

Pas fumeur

Sécrétions verts, purulents

Peak flow 150 l/min

pH 7.25, pO2: 55, pCO2: 60

Respiration thoracique sup, activ ECM

Ausc: BRN diminué base gauche + Cr BF bilat
Exercice 3:
Patient 63 ans, 170 cm, 83kg

BPCO chronique

4 hospitalisations dernier an

Rx: thorax en tonneau

CVF: 65%, FEV1: 45%, Tif: 69%

TDM6: 300m

Hippocratisme

Sat O2 91% sous 2l

Au chômage depuis 2011

VNI: AI 9 / PEP 6. Nuit + 4h la journée

Vit seul à domicile, 4ème étage




Déficiences:





Incapacités:





Handicap:





- Scoliose
- Cyphose
- Thorax en carèrie
- Thorax en tonneau
Ventilation mécanique: invasive (VMI) o non-invasive (VNI):
On peut trouver deux modes:

- Volume contrôlé (VC): réglage FR + Volume
- Ventilation spontanée à aide inspiratoire et pression expiratoire possitive (VSAI-PEP): AI+PEP


- Voir si le patient a besoin aussi de O2
- Voir le fréquence d'utilisation: nuit +/- 2fx2h/j
Continuous Possitive Airway Pressure (CPAP):
- Mode pour mantenir les VA perméables.
- Choix surtour pour les SAS/SAOS/SOH
- Réglage: PEP + FR


Insufflation-Exufflation mécanique (MIE):
- Systèmes d'aide à la toux.
- Pression positive insp, puis, pression negative exp
- Réglage: PIN, PEN, t.insp, t.exp, pause, débit

Bientôt nouveau système de VNI + MIE!
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