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HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL EN EL ADULTO Y NIÑO

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on 12 September 2016

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HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL EN EL ADULTO Y NIÑO

















MNC. Ana Gabriela Galicia R.

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
-
Interrogatorio


Ficha de identificación:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece.

-Nombre del paciente, sexo, edad, lugar, dirección de procedencia, religión , ocupación escolaridad, motivo de consulta
I. Bioquímicos


El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general como nutrición, de especialidad y hospitalización, en el caso de los expedientes de atención nutricional se ajustara a lo establecido en la norma .




El expediente clínico deberá contar con una :


Historia clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:


I. CLÍNICOS

-Antecedentes Personales patológicos
-Antecedentes Heredo familiares
-Antecedentes personales no patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, factores psicosociales, socioeconomicos
-Historia quirúrgica
-Diagnóstico médico actual ( Remoto, reciente, evolución del padecimiento actual con
consecuencias nutricionales)
-Tratamiento farmacológico, alternativos ( interacción fármaco nutriente y estado nutricional).
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico.






-Interrogatorio:
Ficha de identificación
- Indicadores clínicos
- Indicadores Bioquímicos
- Indicadores Antropométricos
- Indicadores Dietéticos
- Diagnósticos , ABCD
- Diagnóstico nutricional
- Pronóstico Nutricional
- Indicación terapéutica nutricional
- Nota de evolución nutricional
Exploración física:

Deberá tener como mínimo:
- Síntomas: manifestaciones clínicas referidas por el paciente. (dolor de cabeza, falta o aumento de apetito, dolor de estómago, nauseas, estreñimiento, pirosis etc.)

-Signos físicos : cabeza, cuello, cabello, ojos, labios,lengua, encías, tegumentos, abdomen extremidades superiores e inferiores.

-signos vitales: temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.





La historia clínica nutricional se obtiene del paciente por medio de:
-Entrevista
- Revisando el expediente.

* Se debe inspirar confianza en el paciente con el objetivo de obtener toda la información necesaria.

La historia clínica debe adaptarse a la
situación en que se aplique:
-A individuos (sano, enfermo).
-A la etapa de la vida
-Al lugar en donde se proporciona la consulta (consultorio, hospital, escuela).

Evalúan :
-Reserva de nutrimentos
-Concentraciones plasmáticas de los mismos.
-Excreción de nutrimentos o de metabolitos por orina o heces.
-Pruebas funcionales como las inmunológicas.


Evaluación Bioquímica sistema de puntuación

I. ANTROPOMÉTRICOS
Datos:
Peso actual
peso habitual
Cambios de peso corporal
Talla
altura de rodilla
CMB
Pligues cutaneos (PCT, PCSE)
C. Pantorrilla

Evaluación antropométrica
-IMC ( Al ingreso hospitalario y actual )
-Peso ideal
- % cambio de peso
- % de peso habitual
- peso corregido para obesidad
- % de cambio de peso
- peso por edema
-peso ideal para pacientes con amputación.
- Talla por altura de rodilla
- Indice de recuperación nutricional
-% Circunferencia media de brazo corregida
-% pliegue cutáneo tricipital

I. DIETÉTICOS
Entrevista con el paciente, brinda información sobre la historia nutricional y alimentaria:

- consumo de alimentos
- Actitud hacia el alimentos ( hábitos, gustos, rechazo y causas)
- Números de comida diaria
- Horario de comidas . Modos de alimentación
- Alergias e intolerancias alimentarias
- síntomas gastrointestinales
- Salud bucal
- Situación socioeconómica
EVALUACIÓN DIETÉTICA

Incluye la anamnesis alimentaria y el cálculo de la ingesta .

Modelos de anamnesis:
- Recordatorio de 24 hrs
- Frecuencia de consumo
- Registro de alimentos
- Evaluación dietética tecnológica
Entre los avances tecnológicos se encuentra :

- Cuestionario de Fc en computadoras
- Cuestionario de Fc por internet y preguntas por audio con respuestas de imagen en pantalla táctil.
- Diario electrónicos de alimentos mediantes
teléfonos celulares o tabletas electronicas
Diagnósticos
Clínico
BIOQUÍMICO
ANTROPOMÉTRICO
DIETÉTICO
NUTRICIONAL
Nutricional
Pronóstico Nutricional

-Se redacta con base al sistema de puntuación IRN , IPN, IINP, recuento de linfocitos es una valoración o estimación cuantitativa del riesgo complicaciones, conmorbilidades .

- Incluye probabilidades de recuperación ( IRN) de su estado de salud y nutricional
TERAPÉUTICA NUTRICIONAL
-Plan de cuidado nutricional
( objetivos, acciones y metas)
-Dieta terapéutica indicada (soporte nutricional : Nombre, características kcal, % gr, mg de macro, y micro
- calculo dietético
- menú patrón/ejemplo por intercambios o estandarizado
- Guía alimentaria ( Act. Física)
NOTA DE EVOLUCIÓN NUTRICIONAL

- Fecha
- Hora
- Nombre completo de quien lo elabora
- Firma autógrafa electrónica
- Registro de cambios en el cuadro clínico , signos físicos, vitales, bioquímicos,
antropométricos, dietético. tratamiento
farmacológico
- Indicación de cambios en la terapéutica
nutricional
HERRAMIENTAS DE CRIBADO CLÍNICOS
TIPOS DE CRIBADO
STRONG KIDS


- Grado ( Se obtiene por IMC % PI
- Tiempo ( %peso habitual, cambio de peso)
- Compartimento afectado o composición corporal (% grasa
% AMB
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