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Cvvhd mit Calcium-Citrat-Antikoagulation

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by

Sarah Zeitz

on 20 March 2013

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Transcript of Cvvhd mit Calcium-Citrat-Antikoagulation

Wie baue ich auf? Was ist zu beachten? Ci-Ca-CVVHD - Der Weg von Indikationsstellung bis zum laufenden Gerät!! Was ist cvvhd ? cvvhd= kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse
Die Hämodialyse ist ein Nierenersatzverfahren bei welchem es im Gegenstromprinzip zum Austausch von Teilchen (z.B. Kreatinin) und Flüssigkeiten zwischen zwei Flüssigkeitsräumen ( Blut und Dialysat) durch eine semipermeable Membran kommt. Dies geschieht durch die Prinzipien der Diffusion, der Ultrafiltration und als Begleiterscheinung der Konvektion. Aufbau der Cvvhd Die Calcium-Citrat-Antikoagulation Überwachung von Patient und Hämofilter während der Behandlung Diffusion: Wandern von Teilchen
vom Raum der höheren zum Raum
der niedrigeren Konzentration, um
einen Konzentrationsausgleich
zu schaffen Ultrafiltration:
"Abpressen von Flüssigkeit",
das Ergebnis der Druckdifferenz
zwischen dem Überdruck auf der
Blutseite und dem Unterdruck
auf der Dialysatseite Indikationen: - ANV, Oligo-/Anurie <0,5ml/kgKG, HST >150mg/dl, Kreatininanstieg tgl. >0,5-2 mg/dl
- Urämisches Syndrom (Enzephalopathie, Pericarderguss)
-diuretikaresistente Volumenüber-
lastung
-therapieresistente Hyperkaliämie
-therapieresistente metabolische
Azidose
-therapieresistente Hyperkalzämie
-therapieresistente Hyperurikämie
-Intoxikationen, Überdosierung von
Medikamenten Aufbau der cvvhd Materialien: multiFiltrate Kit Ci-Ca
CVVHD 1000 NaCl 0,9% 1000ml
Spüllosung Ci-Ca Dialysate K2
4 x 5000ml CaCl² 100ml
in 500 ml NaCl 0,9% Vierfach-Adapter für
Dialysat Sodium Citrate 4% Inbetriebnahme: 1.Vor Inbetriebnahme darauf achten, dass das Gerät nicht beladen ist oder Anschlüsse konnektiert sind 2.Zum Einschalten lange IO drücken
Gerät macht Funktionstest 3.Bestätigen der Start-
voraussetzungen 4.Anwählen von CiCa
und der Behandlungsart Aufbau "Schlauchverlauf Arterie-
Vene-Filtrat" Aufbau "Schlauchverlauf
Calcium / Citrat" Aufbau"Schlauchverlauf Dialysat" Spülen und Anhängen des Patienten Definition: Die Calcium-Citrat-Antikoagulation ist eine regionale Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs (Hämofilter) ohne eine systemische Antikoagulation (Blutkreislauf) zu verursachen. Wirkungsweise: -Citrat ist das Salz der Zitronensäure, welches sich im Blut in das dreifach negativ geladene Citration und die verbleibenden Kationen löst(3 pos. geladene Natriumionen)

Dieses Citration bindet jeweils ein Calciumion in Form eines neg. geladenen Chelatkomplexes

Die Konzentration des "freien" ionisierten Calciums im Blut wir d reduziert

Ionisiertes Calcium ist ein essentieller Kofaktor für einige Gerinnungsfaktoren. Bei einem Calöcium <0,5 mmol/l kann die Gerinnungskaskade nicht korrekt ablaufen, Calcium <0,3mmol/l ist die Gerinnung praktisch aufgehoben Anwendung bei der Multifiltrat Das Citrat wird direkt in den arteriellen Zugang des extrakor- poralen Systems körpernah zum Patienten zugeführt. Dort beginnt die Antikoagulation. Am Ende des venösen Zugangs des wird zum Ausgleich der Calciumbilanz eine Calciumchlorid- lösung reinfundiert, um nach Durchlaufen des extrakorporalen Kreislaufs vor Wiedereintritt in den Körperkreislauf die Gerinnung zu normalisieren. Eine systemische Antikoagulation tritt unter Citratantikagulation nicht auf, da der infundierte Citratkom- plex in der Leber zu Bicarbonat und freiem Calcium metabolisiert wird.
Gesteuert werden die Einstellungen durch 6 stdl. BGA-Kontrollen des ionisierten Calciums postfilter und systemisch nach vorgegebenem Schema. "Nebenwirkungen" der Ci-Ca-Antikoagulation Hypernatriämie:
Natriumcitrat löst sich im Blut
zu 1 Citration und 3 Natriumionen
=Natriumkonzen- tration im Dialysat 133 mmol/l um Na
diffusiv zu eliminieren Hypocalcämie:
Durch Bindung mit
Citrat muss eine an die
Calciumelimination
angepasste Calcium-
substitution stattfinden
Alle 6h Kontrolle des
systemischen Calciums
und Anpassung der
Calciumzufuhr
nach vorgegebenem
Schema. Hypomagnesiämie:
Magnesium bildet dialy-
sierbare Komplexe mit
dem Citrat, so dass es
theoretisch zu einer sys-
temischen Magnesium-
depletion kommen kann.
= Magnesiumkonzentra-
tin im Dialysat
0,75 mmmol/l Citratakkumulation:
Eine Metabolisierungsstö-
rung von Citrat führt zu dessen Akkumulation. Es kommt zu einer Aufkonzentration von Calcium-Citrat-Komplexen,
welche nicht mehr zu ionisiertem Calcium und Bicarbonat verstoffwechselt werden.
= Abfall des "freien" ionisierten Calciums. Eine direkte Citratmessung ist in Kliniken nicht üblich.
Diagnostiziert wird sie anhand der folglich auftretenden Elektrolytstörungen:
1.Afall des "freien" ionisierten Calciums trotz stetiger Steigerung der Calciumsubstitution am Filter
2. Metabolische Azidose aufgrund einer Verdrän-gung von Bicarbonat durch
die negative Ladung des Citrats. metabolische Alkalose:
Kann Ausdruck einer Übermäßigen Zufuhr an Pufferbasen in Form von Citrat sein ( beim metabolischen Abbau von Citrat entstehen unter Freisetzung von CO2 und H2O aus jedem Citration drei Bicarbonatmoleküle)
=Erhöhung des Dialysatflusses um 20% bei konstantem Blutfluss ( erhöhte Clearance von Bicarbonat und Citrat aus dem Blut) oder Reduktion des Blutflusses um 20% bei konstantem Dialysatfluss ( Reduktion der infundierten Citratmenge) auf minimal 80 ml/min
metabolische Azidose:
Ist HInweis auf eine Citratakkumulation oder Ausdruck einer fehlerhaften Einstellung der Relatin zwischen Dialysat- und Blutfluss (Dialysat zu hoch und Blutfluss zu niedrig)
= Erhöhung des Blutflusses bei konstantem Dialysatfluss oder Reduktion des Dialysats bei konstantem Blutfluss
Überwachung des Patienten:
-kontinuierliches Kreislaufmonitoring ( RR, HF, Vigilanz...)
-Körpertemperatur!!! (Auskühlen durch extrakorporalen Kreilauf)
-stdl. Flüssigkeitsbilanz
-Labor: Kreatinin, Harnstoff, Gesamtcalcium, Magnesium, Natrium, Kalium, Eiweiß, BB (Arztanordnung)
-BGA: ionisiertes Calcium postfilter und systemisch, Anpassen der Calcium und Citratdosis nach Schema, 5 Min nach Beginn, danach alle 6h
-Kontrolle der Punktionstelle auf Blutungen
Kontrolle der Zu-und Ableitung auf Abknicken, Zug, Dislokationen
Überwachhung des Hämofilters:
-Kontrolle der aktuellen Drücke (langsamer Anstieg von TMP oder venösem Druck?Muss Blut zurückgeführt werden?)
-Kontrolle der eingestellten Parameter ( Dialysat- fluss, Blutfluss, Ultrafiltration, Temperatur!!)
-Kontrolle der Antikoagulation
-Pegelstände arterieller und venöser Blasenfänger
Filtratleitung auf Blutrückstände beobachten (Filter defekt?)
-richtiges Material im Vorrat? (Dialysat ohne Calcium?)
-Kochsalzbeutel 1000ml zum schnellen Reinfundieren am Gerät?
-Richtige Steckdose verwendet? (Rot für Notstrom, Notbetrieb ist für maximal 15 Minuten möglich!)
Pflegeprobleme und Komplikationen bei hämofiltrierten Patienten Infektionsgefahr
-aseptisches Arbeit bei Anlge und VW des Katheters
-Inspektion der Einstichstelle
Aufbau und Anhängen des Hämofilters unter Wahrung der Asepsis

Hypothermie
Durch extrakorporalen Kreislauf, HF verfügt über Heizung am Dialysatsystem, Einstellen unter Esc>Behandlungsdaten
kontinuierliche Temperaturmessung zwingend nötig

Luftembolie:
Arterieller und venöser Blasenfänger kompensieren Luftblöschen, auch im laufenden Betrieb kontrollieren und wenn nötig korrigieren
Luftdetektor unterhalb des venösen Blasenfänger stoppt das System sollte trotzem Luft ins venöse Schlauchsystem gelangen.

Hämolyse
Schädigung der Erythrozyten durch hohen Druck auf das Blut in Blutpumpe und Filter, dadurch Abfall von Hb und Thrombozyten

Katheterfehllage
Abknicken, Zug oder Dislokation durch adäquate Fixierung vermeiden

Clotting des Systems
Durch ungenügende Antikoagulation, zu hohe Filtrationsraten oder Ablagerungen von Proteinen im Filter kann es zu Clotting kommen. Es zeigt sich durch einen stetigen Anstieg von TMP und venösem Druck. Es sollte über eine rechtzeitige Reinfusion nachgedacht werden.



Wichtige Handlingstipps am Gerät Alarmmanagement
Ertönt ein Alarm, geht am Bildschirm ein Alarmfenster auf mit der Bezeichnung des Alarms. Unterschieden werden rote Alarme, bei denen alle Pumpen inklusive der Blutpumpe stehen und gelbe Alarme, bei denen sich die Blutpumpe weiter dreht.
In der rechten Ecke des Fensters befindet sich ein kleines Fragezeichen, welches mittels des Drehknopfs angewählt werden kann. Es werden nun mögliche Ursachen für den Alarm angezeigt. Durch drücken der Start/Reset taste wird der Alarm quittiert und die Pumpen laufen wieder an.

Ursachen arterielle Alarme:
-Verschlussklemmen an Shaldon oder am Schlauchsystem sind noch abgeklemmt
-arterielles System ist abgeknickt
-arterielle Öffnung liegt an Gefäßwand an
-arterieller Druckaufnehmer ist mit Flüsssigkeit benetzt Blutgerinnsel im Katheter
-Pumpengeschwindigkeit ist zu hoch, Katheter saugt sich an

Ursachen venöse Alarme
Zu hohe Pumpgeschwindigkeit
Verschlussklemme an Shaldon oder Schlauchsystem noch verschlossen
Koagelbildung im venösen Blasenfänger oder im venösen Schlauchsystem
CAVE: Ein langsamer Druckanstieg weist auf Koagelbildung im venösen Schlauchsystem am Zugang des Calciumschlauchs hin!!

Ursachen Anstig TMP
Filter klottet zu
Venendruck ist zu hoch
venöser Blasenfänger klottet zu
venöses Schlauchsystem ist abgeknickt
Filter ist defekt
Netzausfall
Bei einem Netzausfall läuft der Notbetrieb noch maximal 15 Minuten weiter, die Bilanz ist aus, die Blutpumpe läuft. Die Citratpumpe läuft bis zu 10 Minuten weiter, die Calciumpumpe ist gestoppt. Es ertönt ein akustisches Signal.
Bei Netzwiederkehr startet das System selbständig.
Wird der Notbetrieb für nur noch maximal 5 Minuten angezeigt muss das Behandlungsende angewählt werden.
Bei längerem Netzausfall muss dem Patient das extrakorporale Blutvolumen mittels Kurbel zurückgegeben werden. Beutelwechsel
Beutelwechsel Dialysat / Filtratbeutel
Im Bildschirm erscheint 15 vor Beuteltausch ein Hinweisfenster.
Taste Esc drücken. Mit dem Drehknopf in der Menüzeile Behandlung anwählen.
Mit dem Drehknopf Beutelwechsel im Menüfeld anwählen.
Ist der Beutelwechsel aktuell erscheint ein gelbes Warnfenster. Durch Drücken der Taste Start/Reset öffnet sich das entsprechende Fenster. Beutelwechsel mit Drehknopf bestätigen.

Beutelwechsel Calcium / Citrat
Ein anstehender Beutel wird vom System angezeigt.
Taste Esc drücken und mit dem Drehknopf in der Menüzeile Behandlung anwählen.
Danach mit dem Drehknopf Beutelwechsel Ci-Ca anwählen. Es muss nun zwischen Citrat und Calcium ausgewählt werden und ebenfalls mit Drehknopf bestätigt werden.
Behandlungsunterbrechung
Blutfluss auf 100 ml/min einstellen
Behandlung mit der Stoptaste anhalten
arteriellen Patientenanschluss von Patient diskonnektieren und an 1000ml Kochsalzbeutel anschließen
Start/Reset drücken
Wenn der optische Detektor hell erkennt, den venösen Patientenanschluss vom Patienten diskonnektieren und am Kochsalzbeutel konnektieren
Start/Reset drücken
Die Behandlungsunterbrechung sollte nicht länger als 4 Stunden dauern
Behandlungsende
Taste Ecs drücken
Mit dem Drehknopf Behandlungsende in Menüleiste anwählen
Behandlung mit Stop anhalten
Arteriellen Zugang mit Kochsalzbeutel konnektieren
Mit dem Drehknopf „Anhängen starten“ bestätigen
optischer Detektor erkennt hell
mit dem Drehknopf „Reinfusion beenden“ anwählen
venösen Patientenanschluss vom Patienten diskonnektieren
Die Pumpensegmente werden wie beim Aufbau mit der Taste Start/Reset ausgefädelt
Das Gerät kann ausgeschaltet werden
Um einen ausgeglichenen Säure-Basen-Haushalt zu erzielen, gibt Fresenius ein Schema mit der „zu erwartenden Bicarbonatkonzentration im Serum“ an die Hand. Diese Tabelle gibt an, bei welchem Dialysat- und Blutfluss welche Serumbicarbonatkonzentration zu erwarten ist.






In Abhängigkeit von der gewünschten Effektivität der CVVHD sollte zunächst ein Dialysatfluss festgelegt werden. Danach wird der Blutfluss so ausgewählt, dass ein Säure-Basen-Status im Normbereich zu erwarten ist. Empfohlen ist für einen ausgeglichenen Säure-Basen-Stastus ein Dialysat:Blutfluss- Verhältnis von 20:1. Zum Starten der Ci-Ca-Behandlung ist, unabhängig von Parametern eine Einstellung von Citrat auf 4 mmol/l und Calcium von 1,7 mmol/l empfohlen.
Optimale Starteinstellungen Handhabe von Alarmen allgemein
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