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Semiologia de Abdomen

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by

Luis Rivera

on 25 June 2015

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Transcript of Semiologia de Abdomen

SEMIOLOGIA DE ABDOMEN
GRUPO 8
Dra Nora Cerros

Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
CUADRANTES ABDOMINALES
PUNTOS DE REFERENCIA
Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
REGIONES ABDOMINALES
Orofaringe
Esófago
Abdomen (incluyendo Hígado y Páncreas)
Recto-Ano.

A los fines semiológicos el Aparato Digestivo incluye:
Síntomas guiones de abdomen:
Dolor
Vómitos
Regurgitaciones
Hematemesis
Melenas – enterorragias
Evacuación intestinal
Otros síntomas abdominales
Anamnesis
NOTA: RECURSO NEMOTÉCNICO:
ALICIA FREDUSA
A- APARICIÓN
L-  LOCALIZACIÓN
I- INTENSIDAD
C- CÁRACTER: PUNZANTE, ARDIENTE, CONSTRICTIVO, TIPO CÓLICO,ECT.
I- IRRADIACIÓN
A- ALIVIO
FRE- FRECUENCIA
DU- DURACIÓN
SA- SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Dolor abdominal
No suelen presentar arcada o nausea
No se hace esfuerzo de vómito
Producido por obstrucción de esófago o regurgitación del estómago.
Aumentan en decúbito dorsal? = x regurgitación gástrica
Pueden producir bronco aspiración
Síntoma propio de la hernia del hiato esofágico por deslizamiento
Regurgitación
Diferenciar con seudohematemesis
Difícil evaluar volumen
Origen
Investigar Melena- > 50 ml de pérdida
Antecedentes alto grado de especificidad:
dolor con ritmo diario y periodicidad (úlcera péptica)
Ingesta de Aines y stress somático sostenido (úlcera aguda)
Cirrosis
HEMATEMESIS
Causas más frecuentes:

CA de colon derecho
Pólipos
diverticulosis colónica,etc

Proctorragia: Perdida de sangre de origen recto-ano. Suele cursar con sintomatología recto-anal: Tenesmo y Pujo.

Características:
en estrías externas, y no se mezcla con la materia fecal (=hemorroides sangrantes).
Post evacuatoria (o del papel higiénico) (=fisura anal)

Características:
Color (negro betún)
Cantidad abundante
Consistencia : pastosa
superficie brillante
Olor sui generis (++maloliente)
Puede coexistir con enterorragia
Se produce con más de 50 ml en la luz del tubo digestivo e-Puede cursar sin hematemesis


MELENAS ENTERORRAGIAS

Pirosis:
Es una sensación de ardor retrosternal que aparece a consecuencia del reflujo del contenido gástrico, sea este ácido o no hacia el esófago.
Flatulencia:
Consiste en la distensión del abdomen por gases contenidos en el tracto gastrointestinal.
Dolor retrosternal que se percibe al deglutir.
Es la dificultad y hasta la imposibilidad para deglutir los alimentos o su pasaje por el esófago.
Odinofagia:
Disfagia:
Otros síntomas
Es la reiterada deglución de abundante saliva.
Sialofagia:
Es la salida por la boca de la saliva segregada en exceso, por babeo o escupiendo.
Es el aumento de la secreción salival (hipersecreción salival).
Tialismo:
Sialorrea:
OTROS SINTOMAS DE ABDOMEN
Rotura de varices
Fisura cardial
Hemorragias abundantes
Hilos o estrías de sangre
Se refiere al sangramiento de origen esofágico que se observa en todos los procesos que lesionan la mucosa.
Esofagorragia:
Perdida de peso:
Es considerable por imposibilidad de tragar, a pesar que el apetito suele estar conservado.
Técnicas para el Examen Físico de Abdomen
INSPECCION
AUSCULTACION
PERCUSION
PALPACION
Percusión
Se emplea para evaluar :


el tamaño y la densidad de los órganos

Viceromegalia

Masas abdominales

Comprobar dolor

detectar la presencia de líquidos (ascitis) , aire (distención gástrica)

masas solidas o llenas de liquido.
Primero se percuten los 4 cuadrantes o las nueve regiones del abdomen para obtener una primera impresión general sobre su timpanismo o su matidez.
Percusión individual del hígado
Para evaluar el descenso pedir al paciente que inspire profundamente y comenzar a percutir hacia arriba en la limnea medio clavicular
Se mide la distancia entre ambas marcas para estimar la extensión vertical del hígado 6-12 cms.
Percusión del bazo
Percusión inmediatamente por detrás de la línea medio axilar izquierda comenzando por la zona de resonancia pulmonar
Percusión en ascitis
Palpación
Se emplea para evaluar los órganos de la cavidad abdominal y también encontrar :

Espasmo musculares
Masas
Liquido
Zonas sensibles
A los órganos se les evalúa:

Tamaño
Forma
Movilidad
Consistencia
Tensión
generalidades
El paciente se encuentra en decúbito supino, cómodo y lo mas relajado posible , la musculatura abdominal debe de estar lo mas relajado posible.
Explorador con las manos tibias , uñas recortadas, con una actitud adecuada.
Explorador al lado derecho del paciente.
TIPOS DE PALPACION
Palpación mono manual

Palpación bimanual

Palpación superficial

Palpación profunda

Palpación superficial
Comenzar la palpación de una manera sistemática de los 4 cuadrantes evitando las zonas identificadas como fuentes de problema.
Con los dedos extendidos y juntos presionando con la superficie palmar de los dedos no mas de 1 cm.

La palpación suave es útil para identificar resistencias musculares y las zonas de dolor
Evaluación de la sensibilidad
La palpación profunda se utiliza para delimitar con precisión los órganos abdominales y detectar masas menos evidentes.
Emplear la superficie palmar de los dedos extendidos presionando profunda y uniformemente.
Se descubren zonas dolorosas que no se habían detectado con la palpación superficial o moderada.
Palpación de masas
Identificar

Localización
Tamaño
Forma
Consistencia
Sensibilidad
Pulsación
Movilidad
Movimientos con la respiración.
La localización de la masa ya sea de forma superficial y profunda , el paciente debe de elevar la cabeza.

Las heces son un objeto de equivocación frecuente de masa abdominal.

Se debe palpar el anillo umbilical y sus alrededores.
Esofago
SINDROME ESOFAGICO


INTEGRADO POR:

DISFAGIA
ODINOFAGIA
REGURGITACION
VOMITOS
TIALISMO
PIROSIS
ENFLAQUECIMIENTO
Esófago
EXEMEN FISICO
INSPECCION:
Enfermo muy delgado
Abdomen retraído
Deshidratado
Palidez
AUSCULTACION:
No tiene valor al haber sido ampliamente superado por otras técnicas exploratorias , como lo son:
Examen radiológico, TAC, esofagoscopia.
ESOFAGO
ESTOMAGO
TIPOS DE DOLOR

DOLOR EN AYUNAS
DOLOR PRANDIAL
DOLOR POSPRANDIAL
DOLOR NOCTURNO
DOLOR CONTINUO
DOLOR IRREGULAR
ESTOMAGO
PALPACION
MANIOBRA DE LEVEN (SIGNO DE DOLOR-SEÑAL)
El medico colocado detrás del paciente que estará de pie, y se ejercerá una presión a nivel de la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo, provocando un dolor vivo para determinar la zona de dolor
ESTOMAGO
Examen físico
MANIOBRA DE GLENARD
(DE CINTURÓN)

Medico detrás del paciente y pasando ambas manos por delante de este, y colocando las manos por encima del pubis tratando de elevar el abdomen
SIGNO DE CHAPOTEO O BAZUQUEO DE CHOMEL
Paciente en decúbito dorsal y se le pide que relaje el abdomen y se golpea suavemente la región epigástrica con los dedos en forma de piña, se logra escuchar un ruido hidroaéreo de glu glu






















ESTOMAGO
Por efecto
de
la gravedad
Matidez
Timpanismo
Haga que el paciente se recueste sobre un lado y vuelva a percibir el limite entre timpánico y mate.
VALORACION DE LA ASCITIS
CAMBIOS EN LA MATIDEZ
- Paciente en decúbito supino, pida al ayudante que coloque el borde de la mano y el antebrazo firmemente sobre la línea vertical del abdomen.
Coloque sus manos a cada lado del abdomen y percuta súbitamente un lado con la punta de sus dedos.
Note el impulso de la onda del liquido con la punta de los dedos de su otra mano.
Una onda fácilmente detectable sugiere ascitis.
ONDA LIQUIDA
Valoración de ascitis
Signo del charco:

pida al paciente que se coloque en posición de rodilla-tórax y que se mantenga así durante varios minutos para que el liquido se acumule por la acción de la gravedad.
Percuta la matidez de la zona umbilical para determinar la presencia de liquido.
Si no existe liquido la zona deberá permanecer timpánica
Valoración de ascitis
El bamboleo se utiliza para comprobar la existencia de masas flotantes, como la cabeza del feto. para realizar un bamboleo abdominal con una mano, coloque sus dedos extendidos, mano y antebrazo en un ángulo de 90º con respecto al abdomen. Presione hacia la masa con las puntas de sus dedos.

si la masa se mueve libremente, flotara hacia arriba y tocara la punta de sus dedos, mientras que el liquido y otras estructuras quedaran desplazados por la maniobra.
Bamboleo
Para realizar el bamboleo bimanual, coloque una mano sobre la pared anterior del abdomen y otra contra el flanco. Presione hacia dentro del abdomen mientras palpa con la mano del flanco para determinar la presencia y tamaño de la masa.
Páncreas
Tonicidad de la pared del abdomen.

SIGNO DE GOBIET:

En las pancreatitis agudas, la palpación abdominal revela cierta resistencia epigástrica por la dilatación de los mesos determina una dilatación aguda del estomago, colon transverso.
Zonas hiperalgésicas y puntos dolorosos
Hemicinturón hiperalgésico izquierdo

Corresponde a los segmentos dorsales T7-T8.

Se extiende desde el epigastrio, por las últimas costillas izquierda, hasta la región de las apófisis espinosas de T10-T12.
Zona coledocopancreática de Chauffard y Rivet

Se trazan a partir del ombligo una línea vertical y otra horizontal, de modo que formen entre ellas un ángulo recto abierto hacia arriba y a la derecha con el vértice en el ombligo en un segundo tiempo se traza le bisectriz de este ángulo.

Esta región se encuentra comprendida entre la línea vertical y la bisectriz del ángulo sin rebasar a una altura de 5 cm y sin alcanzar abajo del ombligo.

Esta zona corresponde al coledoco retropancreatico.
Punto pancreático de Desjardins
Paciente con los brazos caídos a lo largo del cuerpo.

Se traza una línea que va del ombligo al vértice de la axila derecha, marcando sobre ella un punto de 5 a 7 cm. por enzima del ombligo.

Se cree que corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung en el duodeno.
Punto de Orlowski
Se traza a cada lado del cuerpo una línea que va de la extremidad acromial de la clavícula al centro de otra línea que une a la sínfisis pubiana a la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto.

Estas dos líneas se cortan sobre el abdomen y la cabeza del páncreas formando un ángulo obtuso formado a la derecha.
Punto subcostal izquierdo (Mallet-Guy)
Paciente en decúbito lateral derecho. La mano se sitúa entre el estómago desviado hacia la derecha y el bazo que permanece en su lugar.
Se puede palpar directamente el cuerpo del páncreas.
Punto Costofrénico de Mayo-Robson
Presionando el ángulo costo vertebral izquierdo se despierta un vivo dolor
Punto de Prioni

Corresponde a dos dedos por encima del ombligo y un dedo a su izquierda es de gran valor diagnostico en las pancreopatias agudas
Palpación profunda
Método de Mallet-Guy

El paciente en ayunas se coloca en decúbito supino (con ello se rechaza el estómago hacia abajo) con los muslos flexionados.

Consta de:
La extremidad de los dedos se coloca a 3-4cm del reborde costal, a nivel del XI cartílago.
Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el reborde costal.

Levantando el talón de la mano, se hunden a continuación los dedos en la profundidad, yendo a palpar el páncreas por encima del estómago, que es rechazado a la derecha
Paciente en decúbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por una almohada. Medico de pie y a la derecha apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del músculo recto anterior izquierdo, teniendo en cuenta que la mano izquierda y la inspiración, nos permite alcanzar la profundidad de la cavidad abdominal.
METODO DE GROOT

HIGADO

ANATOMIA

Facies
Actitud
Estado de nutrición
Pigmentación cutánea
Asimetría abdominal
INSPECCION
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, cabeza algo elevada y rodillas en semiflexión, se explora el abdomen de abajo hacia arriba por medio de la punta de los dedos de ambas manos, el extremo de los dedos esta ligeramente flexionado.
METODO DE MATIEU
Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el angulo costolumbar. La mano derecha, situada quedamente sobre la pared abdominal, es la que por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración, localiza el borde inferior del hígado.
METODO DE CHAUFFARD
con la mano izquierda se deprime la región costolumbar derecha del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte mas declive, para rechazar en el hipocondrio derecho de la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por debajo de ella.
METODO DE GLENARD
con la mano izquierda se deprime la región costolumbar derecha del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte mas declive, para rechazar en el hipocondrio derecho de la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por debajo de ella.
METODO DE GLENARD
Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medio clavicular derecha, de manera que la yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges flexionadas se palpa buscando el borde del hígado, al respirar profundamente el enfermo vendrá a tropezar el borde hepático contra la yema de los dedos
METODO DE BRUGSCH
Enfermo sentado con piernas ligeramente flexionadas, se relajan los músculos de la pared abdominal, y el hígado y el bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiración profunda.
METODO DE SCHMIEDT
PUÑO PERCUSION
COLOQUE LA SUPERFICIE PALMAR DE LA MANOSOBRE LA PARRILLA COSTAL INFERIOR Y GOLPEELA CON EL PUÑO DE LA OTRA MANO , PUES UN HIGADO SANO NO PRODUCIRA DOLOR
Sensibilidad del higado

Se busca el cambio súbito de tono que corresponde al paso de la sonoridad pulmonar a la matidez hepática absoluta.
PERCUSION
Comprobar si el paciente ha vaciado la vejiga
Posición decúbito supino
Brazos a los costados o plegados sobre el tórax
Zonas dolorosas al final
Calentar las manos y el estetoscopio
Evitar movimientos rápidos e inesperados.
Seguir la expresión facial del paciente ( signos de dolor)
Distraer al paciente
Consejos para la exploración del abdomen
INSPECCIÓN
En la Inspección:
Contorno
Forma
Simetría
Movimientos respiratorios
Integridad de la piel
Pulsaciones
ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
REGISTRO ESCRITO
Es diferente depende:
De la edad
Relación peso/talla
Constitución del cuerpo (atleta o sedentario)
O por alteraciones como:
Tumores
Ascitis
Meteorismo
masas
Forma
Abdomen normal:

Es redondeado o plano
Es simétrico a cada lado de la línea media
En delgados: abdomen excavado(escafoide o cóncavo)
Abdomen abultado: globuloso o prominente
Existen 3 diferentes tipos patológicos de abdomen:
Globoso:
P. intraabdominal
Protrusión de cicatriz abdominal
Se pueden formar hernias umbilicales
s/e en: embarazo
tumoraciones intraabdominales,
quistes del ovario
ascitis
Abdomen en batea:
Perdida de tejido celular y de masa muscular
Las salientes óseas se acentúan
La piel es seca y lisa
Los pliegues cutáneos se acentúan
Cicatriz umbilical retraída
Aparece:
Desnutrición, neoplasia avanzada, infecciones crónicas.


Escafoides o cóncavo
Abdomen globuloso o prominente.
Abdomen en alforjas;
Abdomen en delantal.
 Abdomen Batracio..
 Abdomen en obus.
TIPOS DE CONTORNO ABDOMINAL
Posición inicial:
de pie a la derecha de la cama
Observar el contorno y los movimientos del abdomen.
Identificar áreas asimétricas
Peristaltismo visible
ESTADO DE SUPERFICIE
Observar en piel lo siguiente:

Cicatrices : describir y dibujar su localización
Quirúrgicas:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (CID)

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (paralela al reborde costal)

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas ( por encima de sinfisis pubiana)

incisión mediana supraumbilical
Estrias:
S/e en los flancos y partes bajas del abdomen.
color blanco
mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso.
coloración púrpura

Sindrome de cushing
Es normal ver algunas venas pequeñas

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

Porto-cava: se observa cuando está la circulación venosa por las venas periumbilicales por obstrucción de la vena porta

Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la VCI; las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente
Red venosa colateral

CIRCULACION COLATERAL TIPO PORTA VARIEDAD SUPERIOR
VENAS SUPERFICIALES

CIRCULACIÓN COLATERAL TIPO CAVA
VENAS SUPERFICIALES
Observar su contorno y localización y cualquier inflamación o protrusión que haga pensar en una hernia

El ombligo normalmente es umbilicado o plano.

El ombligo se desplaza hacia arriba por crecimientos intraabdominales y hacia abajo por ascitis (signo de Tanyol).
Ombligo:
Pilificación:
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer.
Hombre : tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo.
En la mujer : es de tipo triangular, sin vello hacia el ombligo.
Respiración paradójica
Los movimientos respiratorios:
lo normal es que la inspiración produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma.
En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración.


Y en vez de abombarse deprime
Signos :
Cullen: En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada
Esta asociado frecuentemente a la pancreatitis hemorrágica
Gray-turner:
Es una descoloracion azul-amarillenta localizada en los flancos abdominales , sugieren una hemorragia intra o retroperitoneal
Auscultación
AUSCULTACION:
RUIDOS HIDROAEREOS: frecuencia (5 –8/min), intensidad, timbre
ROCES DE FRICCION: Hígado, bazo
SOPLOS ARTERIALES: Aorta, renal, femoral
EXPLORACION DE ABDOMEN
Borborigmos

Son hechos por el movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento (sonido como la tubería de agua)

Indican funcionamiento del tubo digestivo

Evaluación por medio del estetoscopio (auscultación)
Ruidos intestinales


Borborigmos hipoactivos

Borborigmos hiperactivos
Borborigmos hipoactivos: reducción de la fuerza, tono o regularidad de los ruidos (retraso en la actividad intestinal)
Durante:
sueño
medicamentos
cirugía abdominal

En ausencia: estreñimiento
Borborigmos hiperactivos
incremento en la actividad intestinal
Incluso sin estetoscopio

Durante:
Diarrea
Después de comer
Hipoactivos:
drogas (codeína)

anestesia general

anestesia raquídea

cirugía abdominal
Causas
Hiperactivos
Enfermedad de Crhon

Alergia a los alimentos

Sangrado gastrointestinal

Colitis ulcerativa
Signos :
Cullen: En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada
Esta asociado frecuentemente a la pancreatitis hemorrágica
Gray-turner:
Es una descoloracion azul-amarillenta localizada en los flancos abdominales , sugieren una hemorragia intra o retroperitoneal
Auscultación
AUSCULTACION:
RUIDOS HIDROAEREOS: frecuencia (5 –8/min), intensidad, timbre
ROCES DE FRICCION: Hígado, bazo
SOPLOS ARTERIALES: Aorta, renal, femoral
EXPLORACION DE ABDOMEN
Borborigmos

Son hechos por el movimiento de los intestinos a medida que impulsan el alimento (sonido como la tubería de agua)

Indican funcionamiento del tubo digestivo

Evaluación por medio del estetoscopio (auscultación)
Ruidos intestinales


Borborigmos hipoactivos

Borborigmos hiperactivos
Borborigmos hipoactivos: reducción de la fuerza, tono o regularidad de los ruidos (retraso en la actividad intestinal)
Durante:
sueño
medicamentos
cirugía abdominal

En ausencia: estreñimiento
Borborigmos hiperactivos
incremento en la actividad intestinal
Incluso sin estetoscopio

Durante:
Diarrea
Después de comer
Hipoactivos:
drogas (codeína)

anestesia general

anestesia raquídea

cirugía abdominal
Causas
Hipoactivos:
drogas (codeína)

anestesia general

anestesia raquídea

cirugía abdominal
Causas
Hiperactivos
Enfermedad de Crhon

Alergia a los alimentos

Sangrado gastrointestinal

Colitis ulcerativa
AUSCULTACION SOPLOS ARTERIALES
Zumbido venoso
Frotes de fricción
Palpacion

El bazo normal, retrocostal, no es palpable exepto en la rara eventualidad de estar descendido por laxitud de los ligamentos que lo fijan a la celda esplenica.
Las esplenomegalias son, casi siempre indoloras, exepto las neoplasicas y las infarticas por obstruccion embolica o trombosis del tronco o ramas de la arteria esplenica.
Su función principal es la destrucción de células sanguíneas rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.
Es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, situado en la zona superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo.
BAZO
Maniobra de Murphy
Se deprime con el pulgar el área de la vesícula por debajo del reborde costal, mientras se hace respirar al paciente rápida y profundamente.
Su función es la acumulación de bilis, contiene un volumen de alrededor de 50 ml de bilis que libera al duodeno.
La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña, con forma de ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro mayor. Se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar común o conducto colédoco. 
VESICULA BILIAR
Procedimiento de Middelton
El paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores extendidos coloca su brazo izquierdo por detrás del tórax, formando con el brazo un ángulo de 70 grados, el medico realiza las maniobras palpatorias.
Procedimiento de Merlo
El enfermo en posición de Naegely, el médico a la izquierda usa para palpar la mano derecha y la izquierda colocada en la fosa iliaca derecha hace presión tratando de levantar y empujar el contenido abdominal en dirección a la celda esplénica
Posición decúbito intermedio
dorsolateral o posición de Naegely
El enfermo se coloca en decúbito intermedio entre el dorsal y el lateral derecho, ambas rodillas semi flexionadas.El miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo descansa por delante del tórax.
Palpacion Bimanual
Mano izquierda se aplica y se hace presión en la parte inferior de la parrilla costal, la mano derecha activa se coloca de plano sobre la superficie abdominal.
Inspeccion
Si la esplenomegalia es notable, se aprecia una asimetria del abdomen debido a la prominencia de su cuadrante superior izquierdo o incluso de todo el hemiabdomen izquierdo. En casos extremos se puede verificar un desplazamiento contralateral del ombligo.
Tecnica de Chiray
Paciente en decubito lateral izquierdo con los muslos flexionados, el explorador situado atrás del paciente unde la mano suavemente bajo el reborde costal derecho.
Maniobra de Pron
Palpacion de la vesicula
Raramente la vesicula es palpable, solo lo es en condiciones patologicas y particularmente por obstruccion.
La vesícula biliar es más conocida por los potenciales problemas que puede ocasionar, ya que es el lugar de asiento de los cálculos de sales biliares (piedras) que obstruyen la vía biliar. 
INSPECCIÓN

AUSCULTACION

PERCUSION

PALPACION
EXAMEN FISICO
Síntomas Fundamentales:

Dolor abdominal, diarrea, falta de eliminación de gases por el ano, vómitos, enterorragia, melena, escurrimientos anormales por el ano y síntomas generales: estado del peso y del apetito, fiebre, anemia y otros.
La anamnesis indaga los caracteres siguientes
Se compone de ciego, apéndice y colon , con sus porciones ascendente, descendente, sigmoideo y conducto anal.
Mide de 1.2-1. 5 metros de longitud.

FISIOLOGIA
Tiene funciones digestivas y absortiva como el Intestino Delgado, pero de mucho menor importancia, funciones nutritivas y protectoras y una función de eliminación o de cloaca.
INTESTINO GRUESO
INTESTINO GRUESO Y RECTO
INTESTINO DELGADO

Signo de Nothnagel
En la estenosis intestinal y en plena crisis dolorosa, pueden percibirse el asa proximal tensa e inmóvil

Signo de Wahl
En ciertos tipos de vólvulo se descubre la presencia de una asa intestinal tensa, como un tumor renitente

Signo de Dance
En el adulto y antes de que el meteorismo sea intenso, puede apreciarse la cabeza de la invaginación con el tamaño de una mandarina (con cierto movimiento de vaivén) y una clara sensación táctil de vació
INTESTINOS
Para palpar el ciego contenido en la fosa iliaca derecha, el medico se situa a la derecha del enfermo, aunque tambien puede hacerlo desde la izquierda. Se utiliza el procedimiento del “deslizamiento profundo”.
PACIENTE EN DECUBITO SUPINO SE MARCA LA ZONA DEL DOLOR Y LUEGO SE COLOCA EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO Y SE OBSERVA SI EL PUNTO DOLOROSO SIGUE COINCIDIENDO CON LA MARCA DE LA ANTERIOR POSICION
TECNICA DE KLEIN
UN PROCEDIMIENTO DE PALPACIÓN PROFUNDA PARA DETERMINAR LA PRESENCIA DE UNA ÚLCERA PÉPTICA. CON EL ENFERMO DE PIE, ESTANDO EL MÉDICO SENTADO, ESTE COMPRIME CON AMBOS PULGARES SOBRE UN PUNTO SITUADO A UN TRAVÉS DE DEDO POR DEBAJO DEL OMBLIGO A SU DERECHA E IZQUIERDA ALTERNATIVAMENTE, ESTANDO LAS PALMAS DE LAS MANOS APOYADAS SOBRE EL ABDOMEN. SI ES POSITIVA, AL PRESIONAR EL LADO DERECHO EL ENFERMO EXPERIMENTA DOLOR Y SE INCLINA HACIA ADELANTE
TECNICA DE CENTENO
Se extiende desde el píloro hasta la unión de la válvula ileocecal donde une con el intestino grueso
Mide 6 metros de longitud
Está constituido por tres partes, el duodeno, el yeyuno y el íleon.
La principal función del intestino delgado es la absorción de los nutrientes necesarios para el cuerpo
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
El intestino normal no duele al ser palpado.
La palpación del intestino tiene que ser ordenada. Primero se atiende al intestino delgado y mesenterio, para centrar la atención en el intestino grueso en sus diversos segmentos, el ciego y el apéndice, ascendente, transverso, descendente e ilíaco.
Las asas del intestino delgado son difíciles de palpar.
CARACTERISTICAS DE CIEGO NORMAL

El ciego esta ubicado en la fosa iliaca derecha, a la que ocupa casi totalmente.
De unos 8 cm de largo por 5 de ancho, se oblicuamente de abajo arriba y de izquierda a derecha hasta el colon ascendente, con el cual se continua sin limite demarcación alguno.
EL CIEGO
PACIENTE EN DECUBITO SUPINO Y SE MARCA EL PUNTO DOLOROSO AL IGUAL QUE EN LA MANIOBRA DE KLEIN Y LUEGO SE COLOCA EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO Y SE PRESIONA FUERTEMENTE CON UN DEDO SOBRE LA MARCA HECHA Y SE SIENTE UN DOLOR VIVO QUE LE OBLIGA A FLEXIONAR EL MUSLO
MANIOBRA DE KERENGEL
Punto de Lanz
El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

Punto de Lecene
Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris
Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Hiperestesia cutánea de Sherren
Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Maniobra del Flanco de Piulachs

En condiciones no patológicas, pueden pinzarse el flanco derecho sin dificultad alguna; en el caso de apendicitis aguda, esta maniobra es imposible de realizar por el intenso dolor zonal que despierta.

Punto Subpubiano

Con esta técnica se comprime el nervio obturador a la altura del conducto subpubiano (punto de Valleix del nervio obturador). Se provoca un vivo dolor cuando el apéndice se encuentra enfermo.


Maniobra de Haussmann
Una vez determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendiendo hasta formar con el plano de la cama un ángulo de unos 50-60º, mientras se continua con la presión en el punto doloroso; en este momento, se produce aumento de dolor si hay apendicitis

Tecnica de Mckessack-Leitch

El paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo.
El examinador extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de Mac Burney contra el músculo psoas tenso.
SEMIOLOGIA DE APENDICE
Tacto rectal
Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.



Signo del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro


Prueba del Psoas
Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.
Signo de Rovsing
Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.



Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.


Signo de Blumberg
Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
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