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Delirium

Síndrome Geriátrica
by

David Buarque

on 30 June 2016

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Transcript of Delirium

"Isso é apenas a ponta do iceberg"
Tratamento de sintomas
10-31% na admissão hospitalar
3-29% durante hospitalização
80% em UTIs
Aumento de 2-3x risco de morte
Mortalidade em 1 ano: 35-40%
Aumento de 49% no tempo de permanência hospitalar
> 50% experimentam declínio cognitivo
Em idosos com demência, aumento da taxa de declínio cognitivo
Epidemiologia
Diagnóstico
Quais as causas?
Quadro confusional agudo em idosos
O que é?
busque e trate o que

está submerso

Trate inicialmente o que
está aparente
, mas

DELIRIUM
Edvard Munch, 1893
Geriatra
Prof. Auxiliar FAMED/UFAL
David Costa Buarque
OBJETIVOS
1. Definir delirium
5. Identificar e tratar os fatores desencadeantes
4. Oferecer tratamento sintomático adequado
3. Diagnosticar delirium
2. Compreender sua importância
Quadro
Confusional
Agudo
Sintomas
Causa
Pode ser entendido como uma "insuficiência cerebral" aguda
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS.
Delirium in elderly people.
The Lancet, Vol 383, Março 2014
Indivíduos > 60 anos

56 ANOS 98 ANOS
ENVELHECIMENTO = HETEROGENEIDADE
Qual a importância?
Frequentemente não reconhecido e valorizado
Comum (~50% idosos internados)
Aumento de mortalidade (de 22% para 76%)
Aumento de custos em saúde ($164bi/ano USA)
Prevenível em 30-40% dos casos
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS.
Delirium in elderly people.
The Lancet, Vol 383, Março 2014
INOUYE, SK.
Delirium in old persons.
N Eng J Med 2006; 354:1157-65
6. Realizar medidas profiláticas
MARTINS, S; Fernandes, L.
Delirium in older people: a review
. Frontiers in Neurology. June 2012, Vol 03, Art 101
INOUYE, SK.
Delirium in old persons.
N Eng J Med 2006; 354:1157-65
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS.
Delirium in elderly people.
The Lancet, Vol 383, Março 2014
Principal diagnóstico diferencial:
demência
Tabela 1 - Diagnóstico diferencial entre delirium e demência
Fatores predisponentes (vulnerabilidade)
Fatores precipitantes (Insultos)
Alta Vulnerabilidade



Baixa vulnerabilidade
Insultos mais graves



Insultos menos graves ("Benignos")
Quase sempre multifatoriais
Fatores precipitantes
Fatores predisponentes
Demência/declínio de memória
História prévia de delirium
Dependência funcional
Distúrbio sensorial
Redução de ingesta
Depressão
Uso de psicotrópicos
Múltiplas comorbidades ou doença grave
História de AVE ou AIT
Abuso de álcool
> 75 anos
Medicamentos (sedativos/hipnóticos, polifarmácia)
Doença aguda (neurológica ou não)
Descompensação de doença crônica
Restrição física (contenção)
Uso de sondas e cateteres
Alterações metabólicas / hidro-eletrolíticas (desidratação, uremia, alteração de glicose, sódio, potássio, acidose)
Cirurgia / Traumatismos
Ambiental (contenção mecânica, sondas e cateteres, dor)
Privação de sono
Clínico
Chaves diagnósticas
Quadro agudo
Curso flutuante
Desatenção
Alteração da consciência
Alteração cognitiva (orientação, alteração de linguagem, declínio de memória, etc)
Características adicionais: alteração ciclo sono-vigília, distúrbios de percepção (ilusões, alucinações), distúrbio motor (hipoatividade ou hiper-atividade), comportamento inapropriado, labilidade emocional
Fisiopatologia
Complexa e multifatorial, não completamente entendida. Vários mecanismos estudados
Algumas alterações mais estudadas:
Alteração de neurotransmissores
Alterações inflamatórias
Alterações fisiológicas
Fatores genéticos
Desordens eletrolíticas e metabólicas
Deficiência colinérgica e excesso dopaminérgico
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS.
Delirium in elderly people.
The Lancet, Vol 383, Março 2014
Instrumento diagnóstico
CAM - Confusion Assessment Method
1 - Alteração mental aguda, curso flutuante

2. Desatenção

3. Pensamento desorganizado

4. Nível de consciência alterado
(Há evidência de mudança aguda na cognição em relação ao basal? O comportamento anormal flutua durante o dia?)
(Paciente tem dificuldade em manter a atenção? Distrai-se facilmente? Tem dificuldade em focar no que está sendo dito?
(Idéias ilógicas, pouco claras, discurso desconexo?)
(Hiper-alerta? Letárgico? Comatoso?)
Diagnóstico: caracteríscas 1 e 2 associado a 3 e/ou 4

Duas formas psicomotoras:
Delirium Hipoativo
Delirium hiperativo
Paciente pode alternar entre as duas formas - delirium misto
Delirium que dura mais que 2-3 dias tem pior prognóstico
Delirium hipoativo geralmente encerra pior prognóstico
Não farmacológico
Ambiente calmo e confortável, com objetos para reorientação (calendários, relógios, objetos pessoais)
Comunicação regular entre equipe
Envolver familiares em cuidado
Evitar mudança de ambiente e equipe
Coordenar horários de administração de medicamentos e sinais vinais - período de sono
Incentivar ciclo sono-vigília normal
Farmacológico
Avaliação
Determinar se o quadro é agudo
Sem história: delirium até prova contrária
Buscar causa base: pode ser única manifestação de doença grave
Rever medicações em uso
Atenção à forma hipoativa do delirium
Monitorar paciente internados
Procurar e tratar causa base

Proteger
- Vias aéreas
- Manter hidratação e nutrição
- Mobilização
- Evitar restrições físicas
- Reavaliação e cuidados diários

Tratar sintomas
Reservado para sintomas que afetem segurança do paciente e equipe
Aumentam duração do deliriume mortalidade
Droga de escolha: Haloperidol 0,5-1mg VO ou IM
Atenção: repetir IM a cada 20 minutos
Outras drogas: Risperidona, quetiapina, olanzapina
PREVENÇÃO
Yale Delirium Prevention Trial: eficiência quando focamos 6 fatores de risco:
Orientação e atividades terapêuticas para déficit cognitivo
Mobilização precoce
Minimizar uso de drogas psicoativas
Prevenir privação de sono
Manter próteses visual e auditiva
Manter hidratação e intervir rapidamente na desidratação
2011 - American College of Physicians - Annals os Internal Medicine
Dúvidas, sugestões, requisição de material:
davidbuarque@yahoo.com.br

Prevenção Medicamentosa é possível?
Hospital Elder Life Program (HELP)
Reorientação
Atividades terapêuticas
Redução do uso de psicotrópicos
Mobilização precoce
Promoção do sono
Adequada hidratação e nutrição
Adaptação visual e auditiva
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS. Delirium in elderly people. The Lancet, Vol 383, Março 2014
INOUYE, SK; WESTENDORP, RGJ; SACZYNSKI, JS. Delirium in elderly people. The Lancet, Vol 383, Março 2014
Revisados 16 estudos sobre prevenção farmacológica de delirium
Nenhum evidência convincente ou reprodutível
Abordagem farmacológica ainda não pode ser recomendada
Preventive Effects of Ramelteon on Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Trial - JAMA fev-2014
Idosos admitidos em UTI (65-89 anos) - 7 dias, 67 pctes
3% delirium com medicação Vs 32% com placebo
Drogas que podem causar delirium
Benzodiazepínicos - diazepam, clonazepam, alprazolam, midazolam - Sedação e abstinência
Antidepressivos tricíclicos - amitriptilina, imipramina - ação anticolinérgica
Anticolinérgicos - oxibutinina e outros antiespasmódicos vesicais
Anti-histamínicos (especialmente primeira geração) - difenidramina (trimedal), prometazina (fenergam), dexclorfeniramina (polaramine) - ação anticolinérgica
Opióides (espcialmente meperidina - dolantina) - metabólitos tóxicos, ação anticolinérgica, constipação/impactação fecal
Antipsicóticos - sedação, efeito anticolinérgico
Anticonvulsivantes - especialmente primidona, fenobarbital, fenitoína
Bloqueadores H2 - Ranitidina, famotidina - ação anticolinérgica
2011 - American College of Physicians
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