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JS2

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by

jhoanna betancourt

on 9 June 2014

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Transcript of JS2

IDX:
Dolor abdominal vs Pancreatitis aguda.

Signos vitales:
PA: 90/60 mmHg FC: 80 lpm FR: 26 rpm T: 36.5ºC

Ingresa el 11/03/2011 a las 7:47 con cuadro clínico de 17h de evolución consistente en dolor intenso en zona epigástrica, náuseas e inapetencia; malestar general, dolor se exacerba al decúbito.
A la palpación dolor intenso del epigastrio, defensa abdominal voluntaria, se hace diagnóstico de
dolor abdominal agudo vs. Pancreatitis.

Se maneja con bromuro de hioscina + dipirona, ranitidina 50 mg intravenosos c/8hs, LEV Hartmann 100 cc/hora, metoclopramida 10 mg c/8h.

Se toman paraclínicos. No hay mejoría del dolor. Se remite a III nivel con impresión diagnóstica de pancreatitis.



PARACLÍNICOS

MEDICINA INTERNA 14/03/11
FLUJOGRAMA
ESÓFAGO
14/03/11 (6:30)

CORRELACIÓN
ANATOMOPATOLÓGICA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA
CORRELACIÓN
HELMINTO
ÚTERO
PULMÓN
AORTA
EXAMEN EXTERIOR
Llaman a evaluar paciente con
PA:
80/40 mmHg,
no refiere sangrado en el momento
ni en últimas horas.


Adecuada transparencia parenquimatosa pulmonar
Ensanchamiento mediastinal superior de aspecto vascular
Silueta cardiaca de tamaño normal
Paciente con historia clínica ya anotada, no antecedentes de hipertensión arterial o diabetes, ha estado en estudios por dolor abdominal del cual se descartó patología quirúrgica por el grupo de cirugía general.

En historia clínica se destacó leucocitosis neutrofílica y uroanálisis francamente patológico

que en ausencia de abdomen quirúrgico explicó su cuadro clínico actual.

Examen físico:
Mucosas húmedas, cuello simétrico.
PA:
110/70 mmHg.
FC:
76 lpm, tórax normoexpansivo, pulmones ventilados adecuadamente, sin estertores. Abdomen blando, dolor epigástrico sin defensa. Extremidades sin edemas.







Paciente con IVU en tratamiento, ahora con varios episodios de hematemesis, no compromiso hemodinámico.

PLAN

EVDA + Omeprazol
EVOLUCIONES
Paciente sin evidencia de abdomen quirúrgico al momento de la realización de esta evaluación
Ecografía abdominal
Reporte de paraclínicos pendiente
Control de perfil hepático


Aparente buen estado general. Afebril, hidratada, anictérica

PA:
100/60 mmHg
FC:
72lpm
FR:
18rpm
T:
36°C

Ruidos cardíacos rítmicos

Murmullo vesicular de adecuada intensidad, sin ruidos sobreagregados

Blando depresible, peristaltismo positivo, no doloroso a la palpación, no masas palpables



EXAMEN FÍSICO
INGRESO CIRUGÍA
MOTIVO DE CONSULTA
Remitida de nivel I con diagnóstico de pancreatitis

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución que inicia con dolor abdominal urente, localizado en epigastrio, irradiado a hipocondrio izquierdo/derecho y dorso, asociado a náuseas, poliuria, pujo, tenesmo vesical, orina turbia. Sin emesis, melenas ni fiebre.

Por lo cual consulta a hospital nivel I donde realizaron paraclínicos, hacen diagnóstico de pancreatitis y remiten a esta institución por persistencia del dolor. Paciente ingresa en buenas condiciones generales con disminución del dolor abdominal.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Sin antecedentes.


REMISIÓN 12/03/11


25463xxx
67 años 7 meses
Femenino
O+

Vereda San José Pedregal (Inzá)
Caprecom (subsidiado)

DATOS PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA
DR. JAIME ÁLVAREZ SOLER
GINNA BELALCAZAR
ASTRID JHOANA BETANCOURT
MARIAN ALEJANDRA CABRERA
LINA MARÍN GAVIRIA
ERIKA GISELL MARTÍNEZ PAZ
VÍCTOR DANIEL MONTENEGRO

CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA

c.c. :
Edad:
Sexo:
Grupo sanguíneo:
Origen:

Entidad:
Corazón:

Pulmón:

Abdomen:

Extremidades y sistema nervioso:
sin alteraciones
1. Dolor abdominal a estudio
2. Enfermedad ácido péptica
3. Colelitiasis vs. Colecistitis
4. Pancreatitis aguda
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Por ahora continúo tratamiento
antibiótico instaurado en
espera de resultado de
urocultivo.
Se adiciona manejo con Omeprazol intravenoso por epigastralgia severa y se ordena hospitalizar
De persistir epigastralgia se solicita endoscopia de vías digestivas altas (E.V.D.A.) en búsqueda de úlcera péptica.
Endoscopia 14/03/11
Esófago:


Estómago:


Duodeno:
.



Sangre rutilante en segmentos proximales con
coágulos rojos en el tercio distal que no
permiten una adecuada valoración,
no se visualizan lesiones mucosas.

Lago mucoso con abundante contenido gástrico
obscuro. Sin restos de sangre que no permite
valorar fondo y cuerpo. Antro deformado sin
lesiones, píloro excéntrico permeable.

Bulbo y segunda porción normales.



Endoscopia incompleta.
Descartar sangrado de vía aérea superior.


Según evolución, nueva endoscopia en 12 horas.
Se solicita valoración por otorrinolaringología
Radiografía de tórax

Conclusión
Plan
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
RINOFIBROFARINGOLARINGOSCOPIA
EXAMEN FÍSICO

Estigmas de sangrado nasal sin escurrimiento posterior

FC:
86 lpm
FR:
18 rpm

Conjuntivas pálidas
Abdomen no doloroso, no megalias
Extremidades bien

PLAN
Solución salina 1000 cc en bolo
Hemoglobina + Hematocrito


HORA -> 22:00 hrs

Paciente con descompensación hemodinámica tras hematemesis franca (aprox. 300cc), se pasa a choque.

PLAN

Se inicia reanimación solamente transfusional.
Se procede a intubación orotraqueal.
Interconsulta a Unidad de cuidados intensivos (UCI)
MACROSCOPIA
ASPECTO GENERAL
Sexo femenino
Raza mestiza
Talla: 1.50 m
Peso: 68 kg
IMC: 30 kg/m
Piel
Cuello
Abdomen
Genitales
Ano
Dorso
Ganglios linfáticos
superficiales
Sin alteraciones
CABEZA
Nariz
Salida de material sanguinolento
Labios y mucosas congestivas de color violáceo
Dentadura ausente, sin prótesis
Lesión papular blanquecina en paladar blando superior, central, mal definida de 0,3 x 0,4 cm
Boca
TÓRAX
Inspección:
asimétrico

Palpación:
enfisema subcutáneo leve con crepitación generalizada sobre región anterior
EXTREMIDADES
Simétricas, sin deformidades
Múltiples sitios de venopunción en miembros superiores con equimosis perilesional
Dorso de los pies presencia de máculas hipogmentadas generalizadas
EXAMEN INTERIOR
Tejido celular subcutáneo
Músculo
Abdomen
Páncreas
Suprarrenales
Sistema linfático
Sistema osteomuscular
Sistema nervioso
Sin alteraciones
ÓRGANOS DEL CUELLO
Laringe y tráquea
Al corte mucosa rosada
Material hemorrágico viscoso
Edematosa
TÓRAX
Relaciones anatómicas normales
Múltiples fracturas conminutas en los arcos III-VI de la reja costal derecha y arcos II-IX de la izquierda
Se encuentran 900cc de líquido hemático en cavidad derecha
Congestión marcada e imbibición hemática generalizada de predominio posterior izquierdo

Mediastino
Pericardio
Ganglios linfáticos
Morfología normal
Pesa -> 220g
Mide -> 10x9x8cm
Epicardio:

Amarillento opaco, abundante tejido adiposo
Endocardio:

Rosado, sin fibrosis ni trombo
Miocardio:

Consistencia aumentada
VI:

1.1 cm

VD:

1.3 cm
Válvulas:

Sin anomalías.

VM:

8.5 cm

VT:

12 cm

VA:

7 cm

VP:

7.5 cm
Cavidades:

No dilatadas
Vasos coronarios:

Permeables. Obstrucción 10-20% ambas coronarias en todo su recorrido
CORAZÓN
PULMONES
Derecho:
540g - 20x10x5cm
Izquierdo:
600g - 22x12x6cm
Consistencia blanda
Congestivos y violáceos
Imbibición hemática izquierda
Crepitación presente
Superficie pleural sin alteraciones
Al corte congestivo


Bronquios
Vasos sanguíneos
Ganglios linfáticos del hilio
Sin alteraciones
TRACTO GASTROINTESTINAL
ESÓFAGO
P
ESTÓMAGO
Se observa gran distensión
Se encuentran 1240cc de sangre con coágulos
Pared delgada, serosa lisa y mucosa con pliegues ausentes
INTESTINO DELGADO
COLON
Pared y serosa delgadas

Gran Taenia amarilla, mide 1.10 m, abundantes proglótides

Mucosa con hemorragia petequial generalizada
Perforación de la pared en la porción media:
Bordes mal definidos e irregulares
2cm de diámetro.
Hemorragia y adelgazamiento de la pared perilesional


Se evidencia presencia de una formación ósea delgada de 4x0,2cm
DUODENO
Serosa y mucosa congestivas


YEYUNO E ÍLEON
Mucosa con hemorragia petequial generalizada
Se observa gran
Taenia spp.
ÓRGANOS PÉLVICOS
Vejiga
Uretra
Útero y anexos
Contiene 200cc
Paredes de grosos disminuido
Mucosa congestiva y con hemorragia petequial
SISTEMA VASCULAR
Aorta
Perforación ovalada:
0,6cm de diámetro
Mal delimitada e irregular
Base de la aorta ascendente previo a formación cayado
Hemorragia y edema perilesional
Coloración negruzca alrededor irregular
Perdida discreta de la elasticidad

Pared delgada, intima con estrías grasas
Venas
MICROSCOPÍA
CLINICA
Carece Serosa
Expuesto a perforaciones totales
Saliva y contenido gástrico extravasan: Mediastinitis.
Contaminación y compromiso pleural
Presentación clínica.
Medistinitis- sepsis-muerte.

DIAGNOSTICO
Radiografía Directa:
Frente y perfil
Tórax
Cuello
Abdomen

CUELLO:
CE
Enfisema S.
Aire retrovisceral
RX. TÓRAX:

Neumomediastino
Neumotórax
DP (Izq). 80%
Enfisema S.
CE.
PRONÓSTICO
Causa
Localización
Tiempo entre diagnóstico y tratamiento
Mortalidad global:
15-30%

Mejor pronóstico:
Cervicales

Peor pronóstico:
Espontáneas (60%)
Depende:
INTEGRANTES GRUPO 5:
E.S.E TIERRADENTRO
Ingreso: 11/03/11
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSÉ DE POPAYÁN
12/03/11 (23:30)
CIRUGÍA
Fecha->
14/03/11
Hora->
15:00 hrs
14/03/11 (19:00)
HOSPITALARIO:
CIRUGÍA
HOSPITALARIO
Se inician maniobras de reanimación a las 22:00 hrs
Paciente se declara muerta a las
22:44 hrs
Paciente quien presentó hematemesis franca con inestabilidad hemodinámica. Se ordena pasar a choque donde es valorada por cirugía, encontrando a la paciente hipotensa y con Sindrome Dificultad respiratoria, por lo cual se decide intubar.

La paciente se torna bradicárdica con posterior paro cardíaco, se inician maniobras de reanimación a las 22:20 horas, presentó fibrilación ventricular por lo cual se realizan dos descargas con 200J y se continúan maniobras, se declara paciente muerta a las 22:44 horas.

No se diligencia certificado de defunción ya que no es clara la
causa de muerte, teniendo en cuenta que se realizó EVDA y no se pudo precisar el origen del sangrado se solicita necropsia

EPICRISIS

Infiltrado inflamatorio
Hipertrofia dela capa media
Intima con histiocitos espumosos
Infiltrado linfoplasmocitario
que diseca las capas de la pared del esófago

Capilares alveolares ingurgitados
Extravasación alveolar
Esclerosis de Monckeberg:

Calcificaciones anulares en placas
No rx inflamatoria


Shock hemorrágico
Muerte
Mediastinitis

EVENTOS

Dolor en hipocondrio izquierdo
Episodio de emesis ayer
Pruebas de función hepática de control normales

EXAMEN FÍSICO

Anictérica, hidratada

PA: 120/80 mmHg FC: 78 lpm T: 37 °C

Cardiopulmonar:
sin alteraciones

Abdomen:
doloroso a la palpación en epigastrio y en hipocondrio izquierdo,
no Blumberg

SNC:
normal

PLAN

Continuar manejo para IVU y EAP
Alta por cirugía, continuar manejo por medicina interna


INTRODUCCIÓN
Patología poco frecuente
Potencialmente mortal


Presentación clínica varía
Posibilidades terapéuticas varían

Pronóstico depende :
Precocidad diagnóstico
Mediastinitis .

Importancia de PE:

Relación con estructuras Cervicales y Mediastínicas:

1. Músculo cricofaríngeo
2. Botón Aórtico.
3. Bronquio FI

Progresos Cx. PE aumentado mortalidad.

a. Etilogía
b. Ubicación
c. Esófago sano o enfermo

Diagnòstico y Tto temprano= Factor buen pronóstico.


Depende etiología
Tiempo Perforación - Dx
Alto índice sospecha

Pte despues procedimiento Endoscopia: Dolor cervical, torácico o abdominal.

Dolor (contínuo, deglución)
Palpación cuello ,fosas SC y epigastrio.

Disfagia, odinofagia
Hematemesis. Salivación sanguinolenta.
Enfisema Subcutáneo (Cuello). Variable. Progresivo.

Síntomas Respiratorios.
Deterioro general (signos sepsis).

CERVICAL
Dolor
Odinofagia.
Enfisema
Cambios voz
TORACICA
Evolución rápida.
Hiperdinamia (taquicardia - taquipnea).
Fiebre
Leucocitosis
ESPONTANEA
AA Perforativo.
Antecedente: comida copiosa, alcohol, vómito.
Dolor torácico, abdominal.
CLÍNICA
Seguimiento
Estudio endoscópico. Discutido
Obligatorio – Contraindicado. Rx (-)
Agrandar perforación y Contaminación bacteriana
Cuerpo extraño esofágico
Perforación
esofagica y aortica
Hemorragia aguda masiva
PLAN
2
Incidencia ha aumentado

ETIOLOGÍA

ESPONTÁNEAS (10%)

Esófago inferior
Aumento presión intraesofágica
Vómitos
Ingesta copiosas y alcohol

CERRADO
Rara
Accidentes automovilísticos



ABIERTO
Cuello (no protección)
Lxs vasculares o vía aérea

TRAUMÁTICA (30%)

Cuerpo extraño:
Ancianos, niños, psiquiátricos
Pequeños: esofagoscopio flexible
Hueso y espinas: mucosa

IATROGÉNICAS (50%)

Endoscopia:
Posibilidad perforación <10%
PE aumenta con endoscopio rígido
Hernia hiatal y biopsias

Pesa -> 150 gr,
mide : 12 x 6 x 3cms,

La superficie es pálida de color violácea claro brillante

Congestivo
HIGADO
Pesa -> 1150g
mide 32 x 17 x 7cms.

La superficie es de color violáceo pálido

congestivo
RIÑONES
Izquierdo :
pesa 180g
mide 9 x 6 x 4cm

Derecho:
pesa 190g
mide 11 x 6 x 4cm


BAZO
VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS
Al corte las cortezas son de color pardo claro
Medulas congestivas
Disnea
Hemetemesis
Fiebre
Triada Macker:
vómitos, Dolor T., Enfisema Subcutáneo.
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