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complicaciones neurologicas de la gestante

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by

ludwig gomez

on 29 July 2014

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Transcript of complicaciones neurologicas de la gestante

Historia
Complicaciones
Incidenicia mundial
Incidencia
Punción dural
Teoría que fue establecida por el mismo
Augusto Bier.
Traumaticas
A) Por sangrado inducido durante la punción espinal o durante el retiro del catéter epidural.
B) Secundarias a la aguja de bloqueo,
C) Debidas al catéter
Sx. de Bernard-Horner
Es un raro efecto colateral del bloqueo peridural descrito en 1972 o llamado paralisis oculosimpatica
Infecciones
Meningitis postpuncion dural (MPPD)
Es una complicacion iatrogenica infrecuente relacionada con anestesia subarecnoidea y , sobre todo peridural.
Dolor de espalda
Lumbalgia cuyo origen se asocia con los profundos cambios musculoesqueleticos , fisico y emocionales
Julio 2014
Residente de postgrado 2do nivel: Ludwig Gómez
Postgrado de Anestesia y Reanimación HUAL
Historia
Las complicaciones neurológicas de la anestesia
neuroaxial nacieron el 16 de agosto de 1898,
CPPD
sugirio:
-Evitar la perdida excesiva de LCR
-Usar agujas pequeñas
-Reposo estricto

Historia
August Bier
Tiene el credito de la primera anestesia raquidea
Primera anestesia espinal por James Corning
Acuño el termino ´´Anesthesia spinal´´
1885.

´´spinal anesthesia and local medication of the cord with cocaina´´
En el campo de la obstetricia las tecnicas neuroaxiales han crecido considerablemente en las ultimas 3 decadas
Clasificación de las complicaciones neurologicas
http://www.anestesia-dolor.org/repositorio/Anestesia-en-obstetricia/Complicaciones
1980 solo el 5% del las parturientas francesas recibian anestesia neuroaxial incrementandose a mas del 50% para 1996
Auroy Y, Lexenaire MC, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A.
Anesthetics in obstetrics. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:1342-1346
Al igual que en francia en reino unido alcanzo un 25 % en el mismo periodo (1996)
Hasta un 73% con programas de promocion de la tecnica neuroaxial
Toxicidad por Anestesico Local
Punción dural
Traumaticas
Quimicas
Infecciosas
Inyección de aire


-Por aditivos
-Por conservantes
-Sistemicas
-Locales
-Por aguja
-Por cateter
-Por sangre
-Meningitis
-Aracnoiditis
-Peridural
-subaracnoideo
Toxicidad por anestesicos locales
Sistemicas
En mexico no existen datos pero con una mayor tendencia a las tecnicas neuroaxiales para analgesia obstetrica y cesarea
Complicaciones infecciosas (abscesos epidural y meningitis) oscilan entre 0 infecciones en más de 70.000 epidural y anestesia espinal y 1 absceso por 1930 anestésias epidurales.
Recientes datos clínicos procedentes de Suecia sugieren que la frecuencia de hematoma es del 1,3 al 2,7 por 100.000 (IC del 95%)
La incidencia ha sido estimada de 1/1000 a 1/1 000 000, variación que se explica por las dificultades para recabar la información.
La incidencia global de complicaciones mayores
asociadas a la realización de técnicas de AR es baja
Incidencia mundial
En una revisión exhaustiva que abarca 10 años, de 1995 a 2005, incluyendo más de 32 estudios publicados relacionados con las complicaciones tras AR, concluyen que tras bloqueos centrales las complicaciones neurológicas se cifran en menos del 0,04% y tras bloqueo periférico, las neuropatías se sitúan en menos del 3%
Brull R, Mc Cartney CJ,Beheiry H. Anesth Analg. Neurological complications alter regional anestesia 2007;104(4):965-74.
Incidencia relativamente baja
Heinrich Quincke
A principios del siglo XX la AS se realizaba con agujas
gruesas, siendo la incidencia de CPPD del 50-66%
1951 Whitacre y Hart desarrollaron la aguja con extremo
“en punta de lápiz”, con una reducción significativa de la
frecuencia de cefalea. 5-10%
Historia
Por anestesia subaracnoidea (AS) (CPPD hasta en un 1%), PDA durante la anestesia epidural (AE) (incidencia global de 0,5-2,5%,
La CPPD es la complicación mayor más frecuente tras
la anestesia neuroaxial.

1891 Essex wynter describio la puncion dural
seis meses despues
Introdujo la punción lumbar diagnostica
Dudle Tait y Guido Caglieri efectuaron la primera anestesia espinal en estados unidos (1899)
Daño neurologico permanente despues de :
anestesia subaracnoidea : 0-4,2:10,000
anestasia epidural : 0-7,6: 10,000 bloqueos
Reg Anesth Dolor Med. 2008 Sep-Oct; 33 (5): 404-415.
Herbert Greene y Whitacre describieron su aguja punta de lapiz calibre 26 G en obstetricia con incidencia de CPPD <2%
Greene HM: Lumbar puncture and the prevention of postdural puncture headache. JAMA 1926,86:391-392
Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA, Severe complication associated with epidural and spinal anaesthesia in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452
Complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.
Causas de reclamo Subaracnoidea Peridural Total
Paro cardíaco 2 (2) 0 2
Neurológicas 31 (19) 7 (4) 38
Infecciosas 4 (4) 6 (2) 10
Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2
Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1
Cefalea 9 8 17
Otras 13 3 16
Entre paréntesis los enfermos que fallecieron o con daño neural permanente
AL=Anestésico local
Hubo 34 complicaciones neurológicas (radiculopatías, cauda equina, paraplejia), de las cuales se asociaron a parestesias durante la punción o la inyección de fármacos.
Estos autores encontraron 98 complicaciones severas, en 89 de ellos se atribuyó a la técnica anestésica
Hubo 32 paros cardiacos de los
cuales siete fueron mortales.
Veintiséis de estos paros sucedieron durante anestesia subaracnoidea (6 muertes) tres durante bloqueo peridural y tres en bloqueos periferecos
Hubo 23 pacientes con crisis convulsivas atribuidas a la inyección inadecuada de anestésico local.
Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA, Severe complication associated with epidural and spinal anaesthesia in Finland 1987-1993. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:445-452
Sobredosis de AL

Inyección intravascular inadvertida
Raquia masiva
La muerte por daño cerebral irreversible
Paraplejia no reversible
(Sx de la arteria espinal anterior)

En 1947 hubo dos pacientes en Gran Bretaña que continúan siendo una controversia no resuelta; Cecil Wooley y Albert Roe que fueron raquianestesiados el mismo día por el Dr. Malcolm Gram, anestesiólogo del hospital
Chesterfield Royal y que resultaron con paraplejia
definitiva
Maltby JR, Hutter CDD, Clayton KC. The Woolley and Roe
case. Brit J Anaesth 2000;84:121-126
Grupo ester
Grupo amida
Cocaina
Tetracaina
Procaina
Cloroprocaina
Dibucaina
Bupivacaina
Mepivacaina
Levobupivacaina
Ropivacaina
Lidocaina
Prilocaina
Toxicidad
Adormeciemineto de lengua y boca
Alteraciones sensoriles de la consciencia
contracciones musculares
Convulsiones generalizadas
Inconsciencia
Falla respiratoria
Toxicidad cardiovascular
Paro cardiaco
Dosis/concentraciones plasmaticas

Tiempo de inyeción
Muerte
Manejo inmediato de las manifestaciones clínicas de toxicidad por AL
Manifestación Manejo Observaciones*
Adormecimiento de lengua y boca
Vigilancia estrecha
Posibilidad de concentraciones
sanguíneas limítrofes
alrededor de 6 μg/mL
Alteraciones sensoriales y de conducta
oxigeno
Concentraciones sanguineas toxicas entre 6 a 10 μg/mL.
Contracciones musculares
BZD, oxigeno
Las mioclonias suelen preceder a las convulsiones y al colapso cardiovascular. niveles de 10 μg/mL.
Convulsiones generalizadas
BZD , intubacion traqueal , lipidos IV?
Manifestacion grave de que facilmente evoluciona a falla cardiovascular . recomendable manejo agresivo. niveles de 10 a 15%
http://www.anestesia-dolor.org/repositorio/Anestesia-en-obstetricia/Complicaciones
Manifestación Manejo Observaciones*
Inconciencia
Intubación ,BZD,VM, lipidos ?
Etapa transicional grave , 15 μg/mL.
Falla respiratoria
BZD,intubación traqueal ,lipidos IV ?
Niveles de 20μg/mL.
Toxicidad cardiovascular
RCP usual y prolongado, antiarritmicos , lipidos IV.
Niveles de 30μg/mL. o mas
Muerte
Complete el expediente sin omitir datos ,platique con el grupo medicoy la familia , busque asesoria legal
Manejo inmediato de las manifestaciones clínicas de toxicidad por AL
http://www.anestesia-dolor.org/repositorio/Anestesia-en-obstetricia/Complicaciones
Lipidos IV
¿Lípidos intravenosos en el manejo preventivo y en el tratamiento de toxicidad aguda por anestésicos locales?
En 2003, Weinberg y su grupo concluyeron
Weinberg G, Ripper R, Feinstein D, Hoffman W. Lipid emulsion
infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity.
Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202.
4 casos con intoxicción con lidocaina 1500-2000mg con adrenalina 1:200.000
Protocolo aceptado para infusion de lipidos IV (Intralipid)
1,5ml/kg en un minuto (105ml en px de 70kg)
Seguidamente una infusión a 0,25ml/kg/min
(52,5ml/H)
- Masaje cardiaco (el lipido debe circular)
-Repetir bolo cada 3-5min hasta un total 3ml/kg mientras no se restaure la circulacion
- Aumentar infusion si presion arterial baja
dosis maxima 8ml/kg
1 caso tuvo colapso cardiocirculatorio precedido cinco minutos antes por mioclonias.
los otros tres casos fueron tratados con infusion de intralip antes de presentar manifestaciones clinicas o EKG de toxicidad
Locales
Rosenblatt MA, Abel M : Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardia arrest.Anesthesiology 105:217218, 2006
Toxicidal por anestesico local
Neurotoxicidad
local por lidocaína intratecal
1/1 300 raquianestesias, y de 1/200 casos de anestesia subaracnoidea continua
Diversos grados de daño del tejido neural si son aplicados directamente
Evidencia :
- Sx de cauda equina
(Debilidad de miembros , perdida de sensisibilidad perienal , alteracion de esfinteres )
- Sx. neurologico transitorio
sin criterio consenso ( rasgos comunes a dolor , paretesias diestesias,en region lumbar y glutea y simetrica.)
- Neuropatia lumbosacra persistente o paralisis radicular o troncular (neuropatia ciatica, femoral y plexopatia lumbosacra)
(
(compresión fetal ,lesión directa con el forceps)
Birnbach DJ, Hernandez M, van Zundert AA, Neurologic complications of neuraxial analgesia for labor . Curr Opin Anesthesiol. 2005;18:513-17.
Neurotoxicidad
local por lidocaína intratecal
Daño que involucra :
Daño mitocondrial
Apoptosis
Alteración en homeostasis del calcio
Necrosis neuronal
Un estudio utilizo en pacientes 45mg de mepivacaina al 1,5% subaracnoidea y no hubo casos de SNT, pero si se encontro un 22% de SNT entre los pacientes jovenes que recibieron lidocaina 60 mg al 2%
Liguori GA, Zayas VM, Chisholm MF. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with mepivacaine and lidocaine. Anesthesiology 1998;88:619-623
Manejo : opioides , analgésicos , BZD , recuperación en 5 a 7 dias
La CPPD fue la primer complicación de la anestesia
neuroaxial por salida de LCR hacia la cavidad peridural
Desequilibrio entre perdida y producción
CPPD
La perdida de LCR que supera la produccion del mismo .
Clinica:
inicio: en un trabajo reciente ,Lybercker y cols. llegaron a resultados similares . en un 95% la cefalea se inicia entre 24-48horas luego de la punción
Duración : en un 80 % de los casos puede durar 2-5 dias , en el 60% de los casos mejora expontaneamente en 1 semana y en el 95 % en 6 semana , posterior a esto se realiza cierre quirurgico
cefalea fronto-accipital
Corbey MP, Berg P, quaynor H. Classification and severity of postdural punture headache. Anesthesia 1993 ; ;48776-81
CPPD
Factores relacionandos
Agujas
Edad y sexo
En un estudio con pacientes jóvenes comparando agujas
raquídeas Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 se encontró una incidencia de CPPD del 2.9%, 0% y 3% respectivamente, sin diferencia significativa. La incidencia global de CPPD en este estudio fue del 2%.
Los pacientes en los extremos de la vida tienen menos
posibilidades de CPPD, las mujeres son más propensas
a desarrollar CPPD y en especial las embarazadas
CPPD
Tratamiento
El tratamiento inicial de la CPPD incluye reposo,
hidratación, analgésicos, cafeína. hidrocortisona
Manejo
Cuando se punciona la duramadre con una aguja de Touhy, debe de intentarse el bloqueo peridural en otro espacio intervertebral. En esta situación es importante administrar la dosis inicial y las dosis subsecuentes aun más fraccionadas y lentas ya que existe la posibilidad
de paso del catéter o de los anestésicos locales al espacio subaracnoideo por el orificio dural creado.
CPPD persiste mas allá de 24 horas, o es muy intensa,
volúmenes entre 10 a 20 mL de sangre autóloga. Cantidades menores de 10 mL no brindan resultados satisfactorios, y más de 20 mL pueden tener efectos secundarios.
DiGiovani AJ, Dunbar DS. Epidural injections for autologus blood for postlumbar-puncture headache. Anesth Analg 1970; 49: 268-271
Complicaciones por inyección de aire peridural
Se desconoce si en adolescentes embarazadas embarazadas podria existir mayor predisposicion a padecerlo
Neumoencefalo
Neumoencefalo
Clinica
Alteración del nivel de consciencia,cefalea intensa y vomitos hemiparesia y convulsiones en el postoperatorio inmediato
Manejo anestesico
Conservador , analgesico reposo , vigilancia , suelen desaparecen luego de 24horas
Neumoencefalo
Saberski y su grupo revisaron los datos publicados de 1966 a 1995 y concluyeron
Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OYO. Identification of the epidural space: Is loss of resistance to air a safe technique? Reg Anesth 1997;22:3-15
Encontrando que no había informes relacionados al uso de solución salina, pero si hubo casos complicados por la inyección
de aire:
Anestesia o analgesia incompletas.
Neumoencefalo
Compresión medular y radicular,
Enfisema subcutáneo
Aire en retroperitoneo
Embolismo aéreo
Hematoma peridural
Hematoma subdural cerebral
Hematoma subdural espinal
Complicaciones Neurológicas en la Paciente Obstétrica Sometida a Anestesia Neuroaxial
Hematoma peridural
Poco frecuente de los bloqueos centrales obstetricos (1/ 168.000 bloqueos)
Mas frecuente que en los bloqueos raquideos
Se crée que se produce por tracción que seccionan los vasos con extravasación de sangre diecando el plano de camino tambien formando un hematoma subdural espinal
Hematoma epidural
Los pocos casos reportádos en la población obstétrica pertenecen a embarazadas con alteraciones de la coagulación , preeclampsia o sx de Hellp
Las alteraciones en la coagulación aparecieron despues de colocar el cateter y el 30 al 50% de todos los HP se produjeron despues de retirarlo.
Moen V , Dahlgren N, Irested L . severe neurological complications following central neuroaxial blockades in Sweeden 1990-1999. Anesthesiology. 2004;104:950-9
Clinica :
Hematoma subdural intracraneal
Cefalea no postural que incrementa en intensidad, afasias de expresión puerperales , convulsiones , sincopes, hemiplejias.
Clinica
Baja incidencia en la población obstétrica y con implicaciones medicolegales severas
Manejo:
Drenaje quirúrgico , evolución con secuelas neurologicas
Trauma secundarias a las agujas
Las lesiones neurológicas lumbosacras en la práctica obstétrica varían de 0.08% a 0.92%, y su incidencia relacionada con el bloqueo epidural varía de 1 a 2 casos por cada 10 000 bloqueos
El trauma a las raíces nerviosas ha
sido reportado en 0.07% de los pacientes después de la anestesia peridural
Clinica :
El dolor severo lancinante que se presenta durante la colocación de la aguja, o al pasar el catéter o el anestésico puede indicar la lesión neural, debiéndose abandonar la técnica en el acto-
Los factores : bloqueos peridurales difíciles y alteraciones
anatómicas
Lesión medular y de las raices
Conducta: esteroides dosis altas de esteroides, analgésicos y antiepilépticos. fisioterapia
El hematoma peridural generalmente es un evento indoloro, y el primer signo puede ser adormecimiento o parálisis debido a la compresión medular.
El consenso de la American Society of Regional Anesthesia con el uso de anticoagulantes
. La decisión para realizar un bloqueo del neuroeje en un paciente que recibe HBPM debe de realizarse en bases individuales sopesando el riesgo de hematoma neuroaxial vs.los beneficios de la anestesia regional.
No se recomienda monitorizar los niveles de antiXa ya que
no es predictivo del riesgo de sangrado.
Fármacos concomitantes que potencian sangrado como los antiadhesivos plaquetarios o anticoagulantes orales condicionan un riesgo adicional para el desarrollo de
sangrado espinal.
Si se observa sangre durante la inserción de la aguja o el
catéter, la primera dosis de HBPM deberá administrase hasta
las 24 h después.
Si un paciente recibe HBPM en el preoperatorio, la anestesia neuroaxial debe posponerse cuando menos 10 a 12 h después de la última dosis de HBPM. Los que reciben dosis elevadas de HBPM, por ejemplo 1 mg/kg de enoxaparina cada 12 horas, deben de esperar más de 24 h.
Una sola punción subaracnoidea puede ser la técnica
anestésica más segura
La primera dosis de HBPM se debe de administrar no antes de 24 h después de anestesia neuroaxial. Los catéteres neuroaxiales deben de retirarse antes de iniciar HBPM, y la primera dosis debe de darse 2 h después de haber retirado el catéter.
Si el enfermo está recibiendo HBPM y tiene un catéter neuroaxial, este no debe de ser retirado hasta después de 10 a 12 h de haber recibido la última dosis de HBPM.
Resumen de las recomendaciones del consenso de
la ASRA en relacion al uso de anticoagulantes en analgesia y anestesia regional
Definido por Bier como la menigitis iatrogenica que se produce exclusivamente luego de una perforacion dural
Incidencia infravalorada : 1:300 y 1:50.000
en la embarazada e sana, el strecctoco alfa hemolítico se aisla en el 85% de los casos
Agente bacterino de vias repiratorias altas liberado por las gotas de Pflüyer del anestesista
MPPD
Clinica
inicio a las 24 horas (8-horas a 8 dias) con
Aspergillus
cefalea ,fiebre, rigidez de nuca fotofobia, y los vomitos que son el signo de irritacion meningea asociado aCPPD grave
suele tener buen pronostico aunque la infección con Aspegillus es grave
Medidas :
Sin factores predisponentes
Absceso peridural
De aparición espontánea en obstetricia(1:10,000) y oscila entre 1:1000- 1:100,000 luego de bloqueo peridural
Factores:
px deprimido (HIV) con cateter varios dias
manipulcion e instrumentación
px con metastasis hematogena

Agente: S. aureus 50%
inicio de 2-5dias con fiebre dolor de espalda ,compresión medular o radicular de inicio lento
ATB, laminectomia descompresiva o drenaje percutaneo
Grewal S , Hocking G, Willsmith JAW. Peridural abscesses. Br J Anaesth . 2006;96:292-302
Clinica
Miosis , Pseudoptosis palpebral ,enoftalmia , anhidrosis hemifacial ,
Se crée que se debe a un bloqueo de fibra simpaticas del gangio estrellado cuando el anastesico se pone en contacto con la fibras en al gunpunto de su trayecto
Manejo : observación, benigno que desparece en horas
su incidencia varia de 14% al 75% y disminuye con el tiempo y aumenta con la cesarea
Dolor en punta de dedo
conviene explicarle a la paciente en las que se utilizara bloqueo regional , los diversos factores etiologicos que motivan el dolor lumbar , de no ser asi cualquier dolor pasara a ser atribuido al bloqueo.
Gracias por su atención espero les haya gustado
Cryptococo, Nocardia, Aspergillus, Eikenella, y Mycobacterias
Complicaciones Quimicas
Aracnoiditis Adhesiva
se a sugerido que los bloqueos peridurales para control del dolor de parto puede ocacionar aracnoiditis adhesiva cronica
Enfermedad mal definida con mucha confusión sobre su sintomatologia:

Aracnoiditis adhesiva crónica
Aldrete JA. chronica adhesiva arachnoiditis . Br JAnesth. 2004; 93:301-7
Factores : contrastes ,ciertos conservantes y quizas el uso de vaso constrictores
- Dolor de espalda que aumenta con el ejercicio
dolor de piernes o no.
-Alteraciones en examen neurologico y cambios en la RM
Existe la posibilidad de daño neurologico con punzar zonas de tatuajes
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