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ECOGRAFIA DEI RENI E DELL'APP.TO URINARIO

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by

PIPPO Sperandeo

on 28 February 2016

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Transcript of ECOGRAFIA DEI RENI E DELL'APP.TO URINARIO

ECOGRAFIA DEI RENI E DELL'APP.TO URINARIO :
tecnica, metodologia, anatomia e principali patologie.

REFERTAZIONE
Quando M. Polo ritornò dalle INDIE ebbe l'ambascia di descrivere , in maniera completa e comprensiva tutta a sua esperienza. Bene , alla fine di ogni indagine ecografica dovremo mostrare le medesime preoccupazioni. Dovremo farci carico di descrivere fedelmente tutto quanto visto nell'esplorazione ecografica.
Semeiotica ed anatomia ecografica
Quindi , ricapitolando , gli echi riflessi vengono percepiti dalla sonda ecografica che li trasforma in impulsi elettrici .
Questi impulsi elettrici dapprincipio venivano raffigurati mediante linee su di un OSCILLOSCOPIO . Questo è il sistema A mode dove A sta per amplitude mode in quanto l'intensità degli echi appariva più o meno alta a seconda della loro ampiezza.
In seguito si fece corrispondere alle linee un sistema di imaging basato su dei punti ,
L'intesità dei punti era proporzionale alla intensità degli echi .
Quindi l'immagine che si otteneva era composta da punti luminosi a seconda della energia degli echi.
NOMENCLATURA
GLI U.S. sono delle onde con frequenza superiore ai 20.000 Hz. Quando attraversano il corpo umano interagiscono con i tessuti ed inizia il fenomeno dell'attenuazione ( che comporta la riduzione della forza del segnale ultrasonoro ). L'ATTENUAZIONE è frutto dell'assorbimento dell'energia ultrasonora lungo il suo percorso, della sua traformazione in calore, della generazione di echi di scattering e della divergenza del fascio.Gli echi che utilizziamo per l'imaging subiscono il fenomeno complessivo dell'attenuazione sia mentre si dirigono all'interno del corpo umano sia quando ritornano verso la sonda .
TECNICA ED ORIENTAMENTO IMMAGINI
Una volta individuato il tipo di preset( es. ADDOME- MSK - GYN - DIGIT ... ) per l'indagine da effettuare l'apparecchiatura, di solito sceglie automaticamente, la sonda corrispondente da utilizzare. Se così non fosse sceglieremo noi il tipo di sonda.
Disporremo il gel sulla sonda da utilizzare e sulla cute del paziente da esaminare.
Una struttura individuata con l'indagine ecografica si dice
ECOGENA
se determina l'insorgenza di echi ;
ANECOGENA
se la struttura non ha echi.
POSSIAMO CONSIDERARLI INDICI QUALITATIVI ASSOLUTI.

IN COMPARAZIONE CON I PARENCHIMI ADIACENTI LE STRUTTURE POSSONO DEFINIRSI
IPOECOGENE:
dicansi di quelle strutture con ecogenicità minore rispetto a quella delle aree circostanti;
ISOECOGENE:
dicansi le strutture con ecogenicità simile a quella delle aree circostanti, quindi difficilmente discriminabili;
IPERECOGENE:
dicansi quelle formazioni ad alta reflettività in rapporto alle strutture circostanti.
POSSIAMO CONSIDERARLI COME INDICI QUALITATIVI RELATIVI.
UN ESEMPIO DI STRUTTURA ANECOGENA E' IL CONTENUTO DELLA VESCICA ( a patto che sia privo di corpuscolazioni ) .
UN ESEMPIO DI STRUTTURA IPERECOGENA E' LA PARETE STESSA DELLA VESCICA.
NEL CONTESTO DEL RENE DISTINGUIAMO UNA REGIONE CENTRALE (
S
) CALICO-PIELICA MOLTO IPERRIFLETTENTE ( caratterizzata dal contenuto adiposo del seno renale, vasi , nervi ,linfatici... ) ED UNA REGIONE PERIFERICA CORTICALE.
LA REGIONE PERIFERICA CORTICALE (
C
), A SUA VOLTA SI DISTINGUE PER L'ALTERNANZA DI IMMAGINI CONIFORMI MENO ECOGENE ( LE PIRAMIDI
P
) SEPARATE DA TESSUTO IPERECOGENO ( LE COLONNE DEL BERTIN
B
) CHE SI CONTINUA PER TUTTO IL PROFILO ESTERNO ( CORTEX RENALE ) .
IPERECOGENO omogeneo ed uniforme
ANECOGENO omogeneo ed uniforme
NELLA SCALA DEI GRIGI ILLUSTRATA NELL'IMMAGINE PRECEDENTE NOTIAMO CHE, PER OGNI SETTORE, IL TONO DEL GRIGIO E' SEMPRE LO STESSO.
QUINDI SI PARLA DI STRUTTURA OMOGENEA PER OGNUNO DEGLI
11
SETTORI TRASVERSALI DELL'IMMAGINE PRECEDENTE.

NEL MOMENTO IN CUI IL LIVELLO DEI GRIGI VENGA INTERROTTO DA ELEMENTI DI DIVERSA ECOGENICITA' SI HA UNA TESSITURA ALTERATA E QUINDI PARLEREMO DI DISOMOGENEITA' ECOSTRUTTURALE .

NELL'AMBITO DELLE STRUTTURE DISOMOGENEE POTREMO, POI DISTINGUERE QUELLE
CON DISUNIFORMITA' ECOSTRUTTURALE se gli echi di varia intensità sono disposti secondo una irregolare architettura COME NEL FEGATO CIRROTICO IN STADIO AVANZATO;
CON UNIFORMITA' STRUTTURALE se i vari grigi sono disposti secondo una regolare architettura ( come ad esempio nella tessitura di un FEGATO NORMALE ).

A T T E N Z I O NE
LA CONNOTAZIONE DI UN PARENCHIMA COME UNIFORME O NON UNIFORME NON E' NECESSARIAMENTE CORRELABILE CON UN DATO TIPO DI PATOLOGIA MA SOLO DI UNA SITUAZIONE ANATOMICO-STRUTTURALE CHE PUO' O MENO RICONDURRE AD UN QUADRO PATOLOGICO.
QUANDO GLI ECHI CHE ALTERANO UNA STRUTTURA OMOGENEA SONO DISPOSTI SECONDO UNA ARCHITETTURA REGOLARE, SI DEFINISCE, QUINDI COME
UNIFORMITA'
STRUTTALE
DEL PARENCHIMA
PERALTRO
NON

OMOGENEO
COME NEL CASO ILLUSTRATO DI SEGUITO.
PRINCIPALI ARTEFATTI ECOGRAFICI

RINFORZO DI PARETE DISTALE
: è un fenomeno tipico dei tessuti che assorbono poco e quindi , prevalentemente delle formazioni fluide. E' caratterizzato da un incremento dell'ecogenicità dei piani situati posteriormente ad una raccolta anecogena.ATTENZIONE : un effetto di rinforzo distale , minore, si ottiene anche a livello delle formazioni ipoecogene omogenee. I fattori fisici , quindi , alla base del rinforzo distale sono la scarsa attenuazione del fascio US , che permette che l'ampiezza del segnale che perviene alla parete posteriore di una formazione fluida sia maggiore rispetto a quella del fascio che ha attraversato dei tessuti.

CONO D'OMBRA DISTALE
: assenza del segnale ultrasonoro posteriormente ad una formazione altamente fonoassorbente come ad esempio i calcoli.

RIVERBERI ( ring-down )
: sono degli echi disposti parallelamente ed equidistanti.

CODA DI COMETA
: sono degli echi equidistanti che però tendono ad assottigliarsi sui piani posteriori come la punta di una freccia o la coda di una cometa.

CONI D'OMBRA LATERALI
: sono aree di vuoto acustico ,a forma di cono, disposte postero-lateralmente ai margini di una formazione ( generalmente anecogena ) sferica .Sono frutto dei fenomeni di rifrazione.

Una CISTI SEMPLICE appare come anecogena e dotata di una parete sottile.
QUINDI MOSTRA UNA OMOGENEA ANECOGENICITA'
Una formazione solida all'indagine ecografica può apparire omogenea o disomogenea ; iperecogena od ipoecogena .
Gli echi
nel suo interno possono essere
disposti in maniera ordinata
( UNIFORME ) rispecchiando, cioè ,l'architettura istologica dell'organo in esame
o disordinata
( DISUNIFORME ) quando la fisiologica architettura dell'organo in esame è alterata in misura variabile.
La formazione solida all'indagine ecografica , inoltre, può o meno determinare assorbimento posteriore del fascio ultrasonoro a seconda della sua struttura e quindi al quadro anatomo-patologico.
ALTRE REGOLAZIONI DI BASE DA CONOSCERE:

GAIN TOTALE
: permette di incrementare o ridurre su tutta l'area di vista l'intensità degli echi;
DEPTH
: permette di ampliare o ridurre il campo di vista;
ZOOM
: permette di ingrandire un'area prescelta del campo di vista;
FREEZE :
permette di congelare l'immagine al fine di fotografarla;
FOCUS
: permette di manovrare i fuochi ( uno o più ) posizionandoli nei punti di maggior interesse;
BODY MARK
: permette di inserire sull'immagine che indica il tipo di scansione effettuato per ottenere una data immagine:
QSCAN
: permette di equalizzare l'immagine ecografica automaticamente secondo parametri prestabiliti ;
PW
: permette di attivare il Doppler pulsato ;
CDI
: permette di attivare il color Doppler;
CALIPER
: permette di attivare il set delle misurazioni.
PER CONVENZIONE ANCHE LE IMMAGINI PRODOTTE CON L'ECOGRAFO DOVREBBERO AVERE UN ORIENTAMENTO COSTANTE.
IN PARTICOLARE LE SCANSIONI TRASVERSALI MOSTRANO LA REGIONE DI DESTRA DEL PAZIENTE ALLA SN DELL'OSSERVATORE ; MENTRE ALLA SN DEL PAZIENTE CORRISPONDE LA DESTRA DELL'OSSEVATORE .
Quindi
nelle scansioni trasversali
si distingue PER L'OSSERVATORE DELL'IMMAGINE:
a- una porzione superficiale ( o anteriore ) quella di appoggio cutaneo della sonda;
b- contrapposta alla porzione superficiale c'è quella dei piani profondi dove gli echi si diradano ;
c-
a sn dell'osservatore il lato destro del paziente
;
d- a destra dell'osservatore il versante sinistro del paziente.
NELLE SCANSIONI LONGITUDINALI
l'immagine ecografica oltre alla porzione anteriore e posteriore ( punti a e b precedentemente menzionati ) che rimangono invariati ,
si delineano una porzione craniale
del paziente a sn dell'osservatore
ed una caudale
a destra dell'osservatore.
NELLE SCANSIONI OBLIQUE I PUNTI DI RIFERIMENTO POSSONO ESSERE SIMILI A QUELLI DELLE SCANSIONI LONGITUDINALI O TRASVERSALI A SECONDA DEL GRADO DI INCLINAZIONE DELLA SONDA.

LE SONDE ECOGRAFICHE ATTUALMENTE IN COMMERCIO SONO MULTIFREQUENZA.
IN GENERE ,COMUNQUE, SI DISTINGUONO :
a- convex a bassa frequenza d'emissione ( da 2,0 a 3,5 MHz) ;
b- media frequenza di emissione ( da 3 a 7,5 MHz ) ;
c- alta frequenza di emissione ( da 7 a 18 MHz );
d- microconvex a media frequenza di emissione;
e- sonda endocavitaria ad elevata frequenza di emissione
Nella descrizione dell'organo renale dobbiamo innanzitutto affermare se è in sede ; se le sue dimensioni sono normali ; se la regione centrale iperecogena calico-pielica viene interrotta da un qualche processo parafisiologico o patologico ; se lo spessore della corticale è congruo ; se vi è dilatazione delle vie escretrici; se vi sono processi occupanti spazio : nel caso ci fossero bisognerà descriverne il numero , la forma , le dimensioni , le caratteristiche ecostrutturali e la loro collocazione anatomica. Effettuando il Doppler della focalità potremo aggiungere indicazioni sulla presenza di segnali di flusso o meno e , se presenti , se sono prevalenti alla periferia della lesione, al centro od ubiquitari.
Nella descrizione della vescica si consiglia valutare la distensibilà della stessa, la presenza o la assenza di lesioni aggettanti , di regioni anelastiche parietali,dello spessore ( normale fino a 4 mm ), della conformazione del profilo interno ( liscio, zigrinato , a celle e colonne , con diverticoli...).
Nel caso di diverticoli occorre descriverne le dimensioni dell'ostio e se la formazione si modifica al controllo prima e dopo minzione.
Nel caso di processi aggettanti oltre a descriverne le dimensioni ed il colletto ,bisogna verificarne la loro eventuale mobilità in quanto bisogna escludere l'eventualità di processi litiasici o coaguli che normalmente si mobilizzano mentre le formazioni sessili da uroteliomi no.
IMMAGINE DISOMOGENEA ED UNIFORME
IMMAGINE DISOMOGENEA E DISUNIFORME
In senso lato , tutto l'imaging ecografico può essere considerato un artefatto, in quanto i punti che generano l'immagine ecografica sono in parte correlati con la struttura dell'organo in esame ma non ne può essere considerata la rappresentazione reale.
Spesso le immagini ecografiche
presentano degli artefatti veri e propri nel senso che non rispondono a realtà anatomiche e , quindi ,vanno interpretati.
Vediamo di rianalizzarne alcuni.
Polo Sup. Polo Inf,
Faccia Anteriore
Faccia Post.
P
C
Lat Mediale
Grasso perirenale
Faccia Anteriore
Amplitude Mode

Brightness Mode
L'IMMAGINE ECOGRAFICA E'
LA RAPPRESENTAZIONE DI UNA SERIE DI EFFETTI
FISICI DEGLI ULTRASUONI CHE SI MODIFICANO CON L'INTERAZIONE CON I TESSUTI BIOLOGICI.Ad esempio la maggiore ecogenicità della corticale renale e delle colonne di Bertin è legata alla esclusiva presenza in tali sedi dei glomeruli con il complesso delle anse che aumentano le interfacce.
Gli echi che pervengono al trasduttore sono trasformati in segnali elettrici .
Gli echi sono legati ad eventi come la riflessione ultrasonora a livello dei tessuti biologici esplorati od anche ad echi di livello medio-basso che si generano direttamente nei tessuti da spekles.
Il punto con massima energia viene codificato in bianco ( iperecogeno ) mentre l'assenza di echi viene codificata in nero ( anecogeno = senza echi ). Agli albori dell'ecografia , le immagini erano caratterizzate unicamente da punti bianchi e neri , quindi l'indagine , pur non invasiva , era grossolana .Infatti veniva utilizzata, per una diagnostica approssimativa, ad esempio, per identificare la linea mediana cerebrale se fosse in asse o meno e quindi , indirettamente , per percepire la presenza di eventuali processi occupanti spazio.
In seguito nacquero le scale di grigi che affinarono l'imaging ( dapprima 8 grigi , poi 16 ...) e di seguito c'è stata un'esplosione tecnologica atta ad ottenere maggiori informazioni possibili.
A-MODE o anche A-SCAN è un modo
di rappresentazione elementare, monodimensionale
di un sistema di rilevazione con gli ultrasuoni. L'OSCILLOSCOPIO riceve impulsi elettrici e li grafica su di un piano di assi cartesiano bidimensionale in cui sono rappresentati il tempo e le ampiezze delle d.d.p. ( differenze di potenziale ). In base al tempo di comparsa dell'eco, l'apparecchiatura colloca nello spazio il punto corrispondente all'interfaccia che ha generato l'ultrasuono.Il picco , più o meno alto è l'espressione dell'intensità dell'eco di ritorno.
IN B-MODE ogni punto luminoso
corrisponde ad un picco del metodo A-MODE.
L'intensità della lumosità del puntino è grossolanamente legata all'altezza del picco stesso.
Il punto sull'isoelettrica corrispnde all'ANECOGENICITA'
OGGI L'A-MODE VIENE UTILIZZATO
SOLO IN AMBITO DIGNOSTICO OCULISTICO.
NERO =ANECOGENO
GRIGIO= ECOGENO
Ricordiamo anche l'
EFFETTO PIOGGIA
che è dovuto a riflessioni multiple , di tipo diffuso, di intensità intermedia che si verificano tra i tessuti molli che sovrastano una superficie molto riflettente come ad esempio i tessuti molli posti anteriormente alla parete della vescica e la superficie del traduttore.Gli echi generati in tale sede , si visualizzano proiettati nelle zone prive di riflessione .Si può considerare un effetto legato a diffusori e non a riflettori speculari. Riducendo il GAIN totale o la TGC, nei segmenti corrispondenti, si attenua tale effetto.Gli echi di trascinamento delle pareti laterali delle formazioni anecogene li possiamo considerare degli effetto pioggia in sede diverse.
ALTRO ARTEFATTO DA CONSIDERARE E'
L'ALIASING
E' UN EFFETTO SPECCHIO CHE SI ATTUA SOLO IN CORRISPONDENZA DELLE SUPERFICI CONCAVE ED IPERRIFLETTENTI COME A LIVELLO DEL DIAFRAMMA .PER CUI UNA FORMAZIONE DEL FEGATO POSTA IN ADIACENZA DELLA CUPOLA PUO' ESSERE CONTEMPORANEAMENTE RAPPRESENTATA NEL SUO COLLOCAMENTO ANATOMICO CHE A LIVELLO DELLA BASE POLMONARE.
I reni sono organi pari , retroperitoneali, simmetrici, posti ai lati della colonna vertebrale lombare ( tra D12-L3 ) , di forma ovale, giacciono sui grandi muscoli lombari ( grande psoas, quadrato dei lombi e trasverso dell'addome ).
ASSE MAGGIORE VARIABILE tra 8,5 e 12 cm con asse corto di 4-5,5 cm e spessore di 2,5-3 cm.
E' CIRCONDATO DA GRASSO PERIRENALE. Il volume renale dx è , in genere, inferiore, rispetto all'adelfo.
Non è insolito riscontrare una gibbosità mesorenale che configura il cosiddetto rene " a dromedario"
Tra le anomalie malformative più frequenti:
PERSISTENZA DELLE LOBATURE FETALI oltre l'età infantile;
IPERTROFIA DELLA COLONNA DI BERTIN;
ANOMALIE DI NUMERO agenesia mono o bilaterale ;
ANOMALIA DI STRUTTURA O DI VOLUME aplasia , ipoplasia , displasia multicistica ... ;
ANOMALIE DI SEDE O DI FORMA ectopia, ptosi , rene a ferro di cavallo ;
ANOMALIE DI FUSIONE NEFROURETEROGENA come la cisti solitaria, il rene policistico, il rene a spugna;
ANOMALIE VASCOLARI per presenza di vasi anomali o displasia. Nella sindrome di Nutcracker la vena renale sn viene compressa tra l'aorta addominale e l'origine anomala della vena mesenterica superiore e ciò può sviluppare varici venose attorno all'ilo renale sn ed all'uretere prossimale.Questa sindrome può essere causa di dolori ed ematuria.
LO STUDIO COLOR DOPPLER DEI VASI E' IMPORTANTE PER LA VALUTAZIONE DELLE RIDUZIONI DI CALIBRO DELLE ARTERIE O DELLE VENE O DI OSTRUZIONE DELLE STESSE.
PUO' ESSERE UTILE NEGLI INDIVIDUI IPERTESI ED ANCHE NELLA RICERCA DI EVENTUALI ANEURISMI ARTERIOSI O DI TROMBOSI DELLE VENE RENALI.
A G E N E S I A R E N A L E
L'assenza di un rene è più frequente nel sesso
maschile. Il rene superstite tende all'ipertrofia vicariante come in caso di nefrectomia. Spesso si associa ad altre anomalie come le malformazioni ano-rettali od il criptorchidismo .Se bilaterale non è compatibile con la vita.
Nel 17% degli individui con agenesia renale monolaterale manca il surrene corrispondente.
L'ECOGRAFIA NON E' ESAUSTIVA PER FORMULARE UNA DIAGNOSI DEFINITIVA IN QUANTO IL RENE PUO' ESSERE DI PICCOLE DIMENSIONI E MIMETIZZARSI IN SEDI ATIPICHE. ED INOLTRE LA PRESENZA DI SEGMENTI INTESTINALI O DELLO STOMACO NELLA LOGGIA RENALE DISABITATA PUO' FAVORIRE LA FORMAZIONE DI UNO PSEUDORENE .
SOLO L'URO-RM POTRA' FORMULARE UNA DIAGNOSI DEFINITIVA .
E C T O P I A R E N A L E
è un'anomala posizione del rene per errori occorsi nel periodo embrionale. Di norma il rene si colloca tra I e III vertebra lombare mentre , a volte , può collocarsi più cranialmente in sede sottodiaframmatica od anche intratoracica od in sede iliaca o pelvica.
In caso di ectopia crociata entrambe i reni si trovano in uno stesso lato fusi in modo tale che il polo superiore del rene migrato si fonde con quello inferiore in sede normale.Tale aspetto capita una volta ogni 1000-1500 autopsie.
I P O P L A S I A R E N A L E
In questo caso il rene è piccolo , a volte difficilmente esplorabile con l'ecografia. A differenza dei reni grinzi i reni ipoplasici presentano una proporzionata rappresentazione del parenchima e degli echi pielici.
Questo tipo di rene è di piccole dimensioni perchè dotato di poche unità funzionali e quindi di pochi nefroni.Se monolaterale può passare inosservata.
R E N E S O V R A N N U M E R A R I O
E' un evento raro .Quello sovrannumerario è più piccolo della norma dotato di pochi calci e di un singolo infunbulo. Il suo meccanismo di formazione sembra sia lo stesso che porta alla formazione della doppia circoscrizione calico-pielica.Anche in questo caso la diagnosi definitiva spetta all'URO-RM.
R E N I C I S T I C I
spesso lesioni cistiche dei reni si accompagnano a quelle di altri parenchimi e sono distribuite in vario modo.Possono essere ricondotti ad aumento di pressione intratubulare.
CISTI DEL SENO RENALE

sono prevalentemente legate a dilatazioni linfatiche che si conformano, a volte, alle vie escretrici mimando una dilatazione del sistema escretore che non c'è.
Bisogna far attenzione a controllare se le formazioni anecogene comunichino come nell'idronefrosi o meno.
DOPPIA CIRCOSCRIZIONE CALICO-PIELICA
E' caratterizzata da un duplice bacinetto renale con due
ureteri che , talvolta, prima di confluire in vescica ,si possono ricongiungere. Può coesistere una doppia arteria renale.Il rene tende ad assumere dimensioni lievemente superiori alla norma.
Il ponte parenchimatoso che suddivide la regione centrale calico-pielica a foggia di "brezel" a volte risulta incompleto e in questi casi è molto raro che ci sia un doppio uretere.
E C T O P I A R E N A L E
si parla di ectopia renale quando il rene non è nella sua abituale sede . L'ectopia può essere lombare, iliaca o pelvica.Nella variante pelvica il rene è presacrale e spesso si associa a malrotazione renale che di solito avviene lungo l'asse longitudinale del rene con anteriorizzazione del bacinetto renale ).
L'ectopia renale pelvica o lombare è dovuta alla mancata ascesa del rene durante lo sviluppo embrionale ed ,in genere, si associa a riduzione di volume e malrotazione sull'asse longitudinale.
Nel 50 % dei casi si può avere una riduzione della funzionalità renale e gli ureteri sono di lunghezza inferiore.Anche i rami vascolari sono diversi , il più delle volte derivano dalle arterie iliache comuni od interne e risultano più frequenti le infezioni renali e la litiasi.
Di gran lunga più rara la risalita del rene attraverso il forame di Bochdalek : il rene toracico che può risultare anche asintomatico.In tal caso l'ecografia potrebbe solo dimostrare l'integrità anatomica del diaframma.
RENE A FERRO DI CAVALLO
è una frequente ( 0,25%) anomalia di fusione con i poli
inferiori che si uniscono anteriormente e che determina una anomala obliquità dell'asse longitudinale dei reni. In questo caso ,malformativo,converge medialmente verso il basso mentre nella norma gli assi renali divergono lateralmente dall'alto verso il basso. Il ponte che li unisce è di tipo fibroso-parenchimale che passa anteriormente all'aorta ed alla vena cava inferiore a livello di L4-L5. Ancor più di rado passa anteriormente all'aorta e posteriormente alla vena cava inferiore. La sovrapposizione di meteorismo e coprostasi può rendere difficoltosa la visualizzazione del ponte renale. In questi casi la vascolarizzazione del rene avviene tramite diramazioni dell'arteria mesenterica inferiore o dell'arteria iliaca comune od interna. La malrotazione del bacinetto può inoltre favorire la formazione di calcoli ed infezioni.
AL R E N E A F E R R O D I C A V A L L O
si possono associare altre anomalie come il reflusso vescico-ureterale, le malformazioni ano-rettali, le fistole retto-vaginali od anche anomalie cardiovascolari o scheletriche. La sua diagnosi ecografica non è agevole.
All'esame ecografico il reperto che deve destare attenzione è la medializzazione del polo inferiore. In seguito si cerca il ponte che fa comunicare i poli inferiori. Nei rari casi in cui si fondino entrambe i poli con i margini mediali si parla di rene " a focaccia" mentre la sola fusione di entrambe i poli determina il cosiddetto rene anulare ".

M A L F O R M A Z I O N I V A S C O L A R I

sono rare e comprendono gli aneurismi intra ed extrarenali ed anche il decorso e/o numero atipico dei vasi renali.

M A L F O R M A Z I O N E D E L L A G I U N Z I O N E P I E L O - U R E T E R A L E


Quando l'ecografista nota un bacinetto renale disteso deve poter pensare alla eventualità dell'idronefrosi ( ad esempio da litiasi o da ostruzione aspecifica .
A volte semplicemente potrebbe trattarsi di una giuntopatia , cioè di una riduzione del lume posto al passaggio tra bacinetto ed uretere . Quest'ultimo , infatti , non appare ectasico. Quando si visualizza un primo tratto di uretere disteso si può pensare ad una litiasi, ad un uretere retrocavale ( > sesso maschile 3:1 ) o ad una ostruzione ab-extrinseco.L'URO-RM può permettere una diagnosi definitiva

I D R O C A L I C O S I M E G A C A L I C O S I


L'idrocalicosi è la sola dilatazione cistica di un singolo calice ( congenita od acquisita ) , collegata al bacinetto.
La megacalicosi è una dilatazione non ostruttiva dei calici renali dovuta ad alterazione morfologica delle papille molto più frequente in maschi che in femmine. Si associa spesso ad un megauretere ed in questi soggetti è più frequente la possibilità di infezioni e/o calcoli renali.
La struttura ecografica dei reni è caratteristica e rispecchia la costituzione anatomica.
Si distingue una
regione centrale IPERECOGENA detta " seno renale"
in cui decorrono vasi , nervi , linfatici,dotti, cellule adipose.L'incremento della componente adiposa può dar luogo alla lipomatosi renale , il più delle volte iperriflettente per la ipercellularità; più raramente poco ecogena .Anche l'ectasia cistica dei vasi linfatici determina una ipoecogenicità della regione centrale che a volte può simulare una idronefrosi. In genere i calici renali sono 10-15 per lato se aumentano possono anche loro determinare un incremento dell'ecogenicità del seno renale.
La zona periferica del rene o " cortico-midollare " è caratterizzata da una componente maggiormente ecogena ( LA CORTICALE ) proprio perchè in essa sono presenti glomeruli che aumentano il numero di interfacce ,rispetto all'altra componente la piramide renale lievemente meno ecogena , di forma conica con apice rivolto verso l'ilo e base rivolta verso l'esterno.
Le piramidi renali che costituiscono la midollare renale,contengono i tubuli e le anse di Henle.
Tra le piramidi ipoecogene si insinua tessuto della medesima ecogenicità della corticale e sono le colonne del Bertin in cui risiedono i glomeruli che fungono da riflettori intermedi. L'ipertrofia di una colonna di Bertin può essere considerata una variante del normale a patto che non determini deformazione del profilo renale. Interruzioni occasionali iperriflettenti del profilo renale possono essere legate a vestigia dei piani di fusione dei lobi fetali renali ( difetti di congiunzione parenchimale ).
I RENI SONO ORGANI MOLTO VASCOLARIZZATI.
Ogni minuto passano circa 1200 ml di sangue.I rami principali sono uno o più arterie che emergono ai lati dell'aorta addominale, inferiormente all'emergenza dell'arteria mesenterica superiore.
L'arteria renale dx decorre, dopo l'emergenza, posteriormente alla vena cava inferiore nel 95% dei casi e si biforca all'ilo renale in un vaso ventrale ed uno dorsale.1/5 di tutto il sangue pompato dal cuore in un minuto viene indirizzato ai reni.
Una buona refertazione oltre ad essere completa e comprensiva deve manifestare un ordine prioritario nella descrizione degli organi ed esaustivo delle eventuali patologie.E' doveroso anche indicare , nel referto , il quesito diagnostico.
Si consiglia procedere con la refertazione delle strutture poste più cranialmente e poi quelle più caudali.
Ad esempio dovendo refertare i reni e la vescica non è consigliabile iniziare il referto descrivendo la vescica per poi passare ai reni ma esattamente il contrario.
E' buona norma indicare , nel referto , eventuali situazioni che rendono difficoltosa l'indagine ( es. scarsa collaborazione, falsa sensazione precoce di riempimento vescicale...). Purtuttavia è preferibile non affermare di non essere riusciti a visualizzare i reni per meteorismo !!!!! L'approccio ecografico dei reni ,come già riferito, avviene anche,ma non solo, per via addominale anteriore.Anzi l'approccio preferibile è quello coronale con l'appoggio della sonda sul fianco.In caso di difficoltà ulteriore si può posizionare il paziente in posizione prona ed effettuare l'indagine ponendo la sonda ecografica a livello del dorso ( come si faceva negli anni '70 ) costruendo sezioni sulll'asse longitudinale e su quello corto trasversale.Con questo tipo di esplorazione non ci può essere meteorismo di impedimento che scusi.
Tra semeiologia e patologia Dr. G. SPERANDEO
Scansione longitudinale su vescica di donna
con utero lievemente prolassato
Scansioni trasversale ( a sn ) ed obliqua ( a dx )su vescica con residuo postminzionale.La freccia bianca indica tenue effetto pioggia, quella verde gli echi di trascinamento ( diffusi ) dalle pareti laterali.
Scansioni sulla vescica il color Doppler indica
il jet ureterale.
Rinforzo di parete distale in una scansione assiale di un globo oculare.
Possiamo considerarlo come
Scansione coronale sul fianco dx
per visualizzare il rene destro sull'asse
maggiore
LOS RENE DX
LOS del rene dx ecogena; con ecogenicità
maggiore della corticale e minore
rispetto alla porzione centrale
calico-pielica.
Scansioni longitudinle e trasversale su di una vescica a contenuto corpucolato
s
c
P
B
P
Scansioni longitudinale sul rene dx normale in individuo con epatomegalia
Scansione longitudinale del rene dx
con difetto di giunzione parenchimale
Scansione longitudinale sull'asse maggiore del rene dx.
IPERTROFIA COLONNA DI BERTIN
Scansioni TRASVERSALE a sn ) e LONGITUDINALE ( a dx ) sul rene sn esplorato con approccio dorsale
muscoli dorsali
B
Inquadriamo, ora
la terminologia ecografica

OMOGENEO E DISOMOGENEO , COMUNQUE,NON SONO DA CONSIDERARE SEMPRE COME INDICATIVI DI PROCESSO PATOLOGICO.
UNA STRUTTURA ANATOMICA AD ESEMPIO DI UN FEGATO NORMALE OD ANCHE UNA MILZA OD UN TESTICOLO NORMALI , ESPLORATA ECOGRAFICAMENTE , APPARIRA' FISIOLOGICAMENTE PIU' O MENO DISOMOGENEA MA UNIFORME NELLA SUA TESSITURA.
Multiple iperreflettività da microlitiasi
interompono la loro fisiologica
uniformità strutturale.
Scansione sull'asse longitudinale del rene sn : UNIFORME ALTERNANZA di piramidi ipoecogene e colone di Bertin .
P
B

Se una cisti contiene uno o più inspessimenti e/o sepimenti e/o corpuscolazioni con ecogenicità medio-alta si definisce CISTI COMPLEX. QUINDI MOSTRA UNA ANECOGENICITA' DISOMOGENEA E DISUNIFORME.
CISTI MESORENALE SN A CONTENUTO MUCINOSO
DEBOLMENTE ECOGENA
FORMAZIONE ANECOGENA SIMILCISTICA
IN CALICE BALLONEE. QUI, OVVIAMENTE,
NON SI VISUALIZZA LA PARETE CONSUETA
DI UNA CISTI.
LOS ECOGENA DISOMOGENEA
E DISUNFORME DEL POL O
RENALE SUPERIORE DX.
Al Doppler
le arterie renali mostrano un picco sistolico ed una fase diastolica ampia come per i parenchimi nobili dotati di basse resistenze periferiche.In caso di necessità anche il power Doppler permette di visualizzare flussi lenti. Con il PW il profilo velocitometrico ottenuto viene compensato dalla misurazione dell'angolo che si viene a formare con l'asse del vaso in esplorazione e l'asse del fascio ultrasonoro. Tale angolo non deve superare mai i 60 ° per considerare le misurazioni affidabili.
AA
Scansione trasversale obliqua con color Doppler,che permette di vedere l'aorta addominale sull'asse corto, le due arterie renali, la vena renale sn ed il tronco celiaco.
A ren dx
A ren sn
V ren sn
Persistenza delle lobature
fetali
Rene sn ectopico pelvico posto in sede retrovescicale
Scansione long. sulla VCI che
permette di vedere le due arterie
renali in sezione assiale.
Mapping cromatico renale
alterato
Rene dx piccolo acquisito con dilatazione intermedia delle vie escretrici
Nei reni policistici si hanno formazioni occupanti spazio anecogene , sferiche , a limiti netti con ,all'ecografia, la caratteristica anecogenicità ed il rinforzo di parete distale.
Le dimensioni dei reni policistici aumentano con gli anni .
Nel neonato , invece, il rene policistico appare ingrandito e diffusamente iperriflettente perchè le cisti sono piccolissime ed aumentando il numero delle interfacce aumenta l'ecogenicità del tessuto.
La displasia milticistica, d'altro canto , non è una malattia ereditaria caratterizzata da unità renali non funzionanti formate da cisti non funzionanti.
Voluminosa formazione cistica del
polo renale inferiore a sn.
Rene ingrandito con numerose cisti
di varie dimensioni
Formazioni cistiche del seno renale non comunicanti
Asimmetria dimensionale del rene sn congenita.
COSA ATTIRA L'ATTENZIONE?
Stesso caso precedente
Scansione trasversale
Ponte
AA
CV
Nella prima immagine non si vede bene
il polo renale inferiore.Infatti era medializzato.
Nella scansione trasversale si vede un ponte che unisce
i due poli renali inferiori in un caso di RENE A FERRO DI CAVALLO.
Scansione coronale sn in neonato portatore
di reni a ferro di cavallo.
Scansione coronale sul rene sn con bacinetto disteso
e restringimento al giunto pielo-ureterale.
Scansione longitudinale sul rene sn in megauretere
ed idronefrosi senza significativa tensione sui calici
ed apertura del giunto calico-pielico.

Le regolazioni da effettuare prevedono una valutazione sommaria del TGC ( TIME GAIN COMPENSATION ) strumento che compensa l'effetto dell'assorbimento dell'onda ultrasonora sui piani posteriori permettendo di esaltare gli echi generati in una data profondità.
Per evitare un eccessivo rinforzo di parete distale ,se si esamina una vescica, si cerca di ridurre il livello degli echi posti in corrispondenza del noto rinforzo di parete distale. All'inverso si cerca di aumentare gli echi posti in profondità a livello ad esempio del fegato.
PER UN APPROFONDIMENTO SI VEDA
L'ESERCITAZIONE n° 3
RIVERBERI
Grasso perirenale
Scansione longitudinale e trasversale su di un testicolo
...come in questa los renale
di tanti anni fa corrispndente
ad un ascesso renale.
In questo, caso pur essendo lievemente ecogeno il contenuto della los, la sottile parete alla periferia è presente.
CENNI DI ANATOMIA E PATOLOGIA
u
Scansione trasversale (a sn) e longitudinale (a dx) del rene sn che presenta materiale iperecogeno con riverberi posteriori come per calcolo in formazione all'interno di un calice dilatato.
Faccia anteriore
Faccia posteriore
Profilo laterale
Profilo mediale
Polo superiore
Polo inferiore
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