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RADIOLOGIA DE TORAX

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Hugo Armando Cadena Mantilla

on 9 October 2015

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RADIOLOGIA DE TORAX
Calidad de una Radiografía de Tórax
TÉCNICA DE LOS RAYOS X

Proyección-Rotulación
Diferencias AP y PA
Inspiración
Calidad: Rotación, Centralización, Penetración
Tejidos blandos y óseos
Tráquea
Hemidiafragmas y ángulos
Volumen pulmonar
Corazón, vasculatura pulmonar
Patrones anormales
Aditamentos externos
Radiología Torácica
La radiología convencional sigue siendo por el momento, aún con sus limitaciones, el método mas comúnmente empleado en el examen del paciente con sospecha clínica de patología neumológica y generalmente suele utilizarse en primer lugar antes de recurrir al uso de otras técnicas de diagnóstico por imagen más complejas y más caras.
Objetivos
Reconocer en una radiografía de tórax las imágenes que pueden simular patología:

Defectos de técnica
Variantes de la anatomía normal
Malformaciones congénitas
Estructuras anatómicas normales con cambios degenerativos o secuelas postraumáticas.
Modificaciones postquirúrgicas
Objetos extraños.
Rotación
No debe haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas vertebrales deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas.
La rotación severa hace que las arterias pulmonares se vean más grandes de lo habitual.
Proyecciones Estándar
La exploración habitual del tórax consiste en la realización de dos radiografías con el paciente en bipedestación: una en proyección posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-película de dos metros. Se realizan en máxima inspiración y con la respiración totalmente suspendida.

En la radiografía de tórax, las estructuras mediastínicas y el diafragma “oscurecen” parte del parénquima pulmonar, motivo que resalta y justifica la importancia de la proyección lateral en la detección y localización de patologías en áreas concretas del parénquima.
Proyecciones Complementarias
Proyecciones Oblicuas
Son útiles para localizar una lesión, visualizar sus bordes y separar las estructuras vecinas. Así, permite confirmar la presencia de un nódulo o aclarar lesiones óseas o imágenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía estándar.
Proyección Lordótica
Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio y língula.
Proyección En Decúbito Supino O Decúbito Lateral Con Rayo Horizontal
Para detectar pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad.
Penetración
La columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca
Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harán visibles
Inspiración
Deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6ª costilla o los arcos posteriores de la 9ª en el hemitórax derecho.
Una inspiración escasa hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesión alveolar
Angulación
La clavícula debe proyectarse sobre el tercer arco costal. Como se ha citado previamente, en la proyección lordótica el rayo está angulado hacia la cabeza y en ella las estructuras anteriores, como las clavículas, se verán en la placa más altas que las posteriores y el contorno cardiaco estará alterado y magnificado y no se distinguirá el diafragma.
Magnificación

En una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se amplía menos (es la placa estándar). En una placa AP, el corazón está más lejos de la película y se amplía más (es la habitual en portátiles).
Colimación:

La colimación es una rotación sobre el eje horizontal del tórax, este produce también desalineaciones en las imágenes que aparecen en la radiografía, sin embargo los movimientos de las imágenes se suscitan de manera vertical, por ejemplo, las costillas pueden bajar casi a nivel de los pezones en la placa impresa, este es un caso en el que la colimación se da por que los Rx atraviesan el tórax desde un punto superior en la parte anterior hasta un punto inferior en la parte posterior del tórax, la colimación también se puede producir en sentido de inferior a superior
Imagen nitida y localizada
TÉCNICA DE LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
La sistemática en la proyección PA será:

Identificación del paciente y fecha de realización de la radiografía.
Verificar las características técnicas. La radiografía debe haber sido realizada:
Con un voltaje adecuado y permitir visualizar la trama vascular pulmonar hasta la periferia, así como los vasos pulmonares de las bases, incluidos los que se encuentran por detrás de la silueta cardiaca en la base izquierda.
En inspiración. Para su confirmación, se deben contar los arcos costales y la cúpula diafragmática debe encontrarse por debajo de los 9º-10º arcos costales posteriores o cruzarse sobre los 6º-7º arcos costales anteriores.
En posición de bipedestación. Puede comprobarse por el nivel hidroaéreo de la cámara gástrica.
Estar bien centrada. Tomaremos como referente las porciones internas de ambas clavículas que deben encontrarse a la misma distancia de una línea formada por la unión de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales.
Esqueleto y partes blandas. Se debe prestar atención a costillas, escápulas, vértebras y partes blandas, tanto su integridad, como las diferentes densidades y su simetría.
Mediastino. Es necesario conocer los componentes anatómicos del mediastino para valorar su contorno, identificar las diferentes líneas mediastínicas (uniones pleurales anterior y posterior y receso ácigoesofágico), así como las estructuras reconocibles (tráquea, bronquios principales y vena ácigos).
Pleura. Localizar las diferentes cisuras pleurales y seguir los límites de la pleura a nivel mediastínico y diafragmático.
Parénquima pulmonar. Realizar una visualización sistemática de todo el parénquima pulmonar desde el vértice a la base pulmonar, comparando ambos hemitórax. A continuación, prestar atención a los vasos pulmonares desde los hilios hasta la periferia, comprobando su disposición, asimetría de densidades y amputaciones.
Anatomía radiológica del tórax.
Proyección posteroanterior y lateral
Generalidades
1. AIRE (negro): La menor absorción de rayos X. Engloba al aire u otro gas que nos encontremos dentro del organismo. Pulmones, tubo digestivo.
2. GRASA (gris): Absorbe algo más de radiación.de las densidades radiológicas Nos la encontramos entre los músculos, en el abdomenque se consideran básicas: rodeado las vísceras.
3. AGUA (gris claro): Mayor absorción. No se refiere a que la estructura sea líquida. Músculos, vísceras, vasos, intestino con contenido.
4. CALCIO (blanco claro): Gran absorción. Huesos, cartílagos calcificados.
5. METAL (blanco brillante): De forma natural no existe en el organismo. Clics quirúrgicos, marcapasos, contrastes orales o intravenosos.
Partes Blandas
Nos referiremos a la piel, tejido celular subcutáneo y músculos como componentes de las partes blandas en una radiografía de tórax
TÓRAX ÓSEO
Los componentes del tórax óseo en radiografía torácica son las costillas, columna vertebral, clavículas, escápulas y esternón.
PLEURA
La pleura es una estructura serosa que recubre la caja torácica, la pleura parietal, los pulmones y la pleura visceral. La pleura no es visible radiológicamente de forma normal, salvo cuando forma invaginaciones sobre el parénquima pulmonar para dar lugar a las cisuras pulmonares.

DIAFRAGMA
Se trata de un músculo estriado con una porción tendinosa central que, además de ser el principal músculo inspiratorio, limita y separa la caja torácica de la cavidad abdominal.
TRÁQUEA Y BRONQUIOS
La tráquea es una estructura tubular que se inicia bajo las cuerdas vocales y finaliza en la carina tráqueal, con una longitud de 6 a 9 centímetros, situada en la línea media, y sólo discretamente desplazada a la derecha a la altura del cayado aórtico. Radiológicamente, se representa como una estructura de densidad aire sobre la densidad agua del mediastino.
Hilios Pulmonares
Contienen arterias, venas bronquios y ganglios linfáticos. Son similares en tamaño y densidad, estando el izquierdo algo mas alto que el derecho debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongación natural de la tráquea. Son puntos de referencia obligatoria en caso de bronquios y ganglios
CAMPOS PULMONARES
El conocimiento detallado de la anatomía segmentaria es imprescindible para cualquier intento de lectura de la radiografía de tórax y, para ello, es preciso un conocimiento de las divisiones bronquiales en ambos pulmones.
MEDIASTINO
Es el compartimento intratorácico limitado a los lados por ambos pulmones, en su parte superior con la base del cuello y en la inferior con el diafragma. Este espacio ha sido dividido en zonas anatómicas: mediastino superior e inferior y éste, a su vez, separado en mediastino anterior, medio y posterior.
TÉCNICA DE LECTURA DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Signos Radiológicos
Los signos radiológicos son signos aplicables a la lectura o interpretación de la radiografía de tórax para conocer la localización de las lesiones intratorácicas; permiten determinar si una densidad está en la pleura, en el mediastino o tiene una localización intrapulmonar, y precisar en qué lóbulo o segmento se encuentra una lesión pulmonar, o en qué compartimiento se localiza una lesión mediastínica. Esto es de gran importancia para orientar el diagnóstico o establecer un diagnóstico diferencial.
SIGNO DE LA AFECTACIÓN EXTRAPLEURAL
El espacio extrapleural es el que se localiza entre la pleura parietal y la caja torácica.

Contorno hacia el pulmón convexo, nítido y bien definido, al estar delimitado por la pleura (comprime y desplaza el parénquima).
Sus márgenes superior e inferior forman ángulos obtusos (“afilados”) en relación con la pared torácica, debido a que la pleura parietal está adherida a la superficie interna de la pared torácica y no es fácil separarla.
Diámetro horizontal mayor que el vertical en un alto porcentaje.
SIGNO DE LA SILUETA
Se basa en el hecho de que si dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarán formando una única silueta. Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará, mientras que una lesión intratorácica que no esté en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde.
SIGNO CERVICOTORÁCICO
Es una aplicación del signo de la silueta. El borde más alto del mediastino anterior llega a las clavículas, mientras que el mediastino posterior asciende más. Si una lesión sobrepasa el borde de la clavícula debe ser posterior. Por el contrario, una lesión mediastínica anterior con extensión cervical no se verá por encima de las clavículas.
SIGNO DE COLAPSO LOBAR Y SEGMENTARIO
La pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento se conoce con el nombre de colapso o atelectasia.
SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO
Es un signo cierto de lesión alveolar. Se produce por la presencia de exudado en los alvéolos que contrasta con los bronquios aireados, visibles a través de la condensación alveolar.
SIGNO DE LA OCULTACIÓN HILIAR
Se trata de la visualización, en la radiografía de tórax, de la arteria pulmonar (derecha o izquierda) más de 1 cm por dentro del borde lateral de lo que parece ser la silueta cardiaca. Esto debe hacer sospechar que el contorno que semeja el borde cardiaco corresponde en realidad a la presencia de una masa del mediastino anterior.
SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR
Es un signo aplicable a una masa localizada en la región hiliar, para determinar si corresponde a una estructura vascular aumentada o a una masa mediastínica. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa más que hacia el corazón se trata de una gran arteria pulmonar. Por el contrario, si convergen hacia el corazón es indicativo de masa mediastínica.
Lesiones de la Pared Torácica
ESPACIO EXTRAPLEURAL
Es el espacio existente entre la pleura parietal y la fascia endotorácica.
En ese espacio encontramos tejido conectivo, vasos, nervios, músculos y
costillas.
ESPACIO EXTRAPLEURAL (1)
ESPACIO EXTRAPLEURAL (2)
Alteraciones Oseas
Alteraciones Oseas (1)
Partes Blandas de Tórax
Las partes blandas de la pared torácica comprenden músculos, tejido
conectivo, grasa, vasos, nervios y piel. Cualquier anormalidad de las
estructuras de la pared torácica puede progresar hacia el exterior, siendo accesible a la exploración física del tórax, pero también puede protuir hacia el interior, lo que hace necesaria una radiografía de tórax para su evaluación.
Las manifestaciones radiográficas confieren imágenes de mayor densidad, con afectación de la pared torácica de forma difusa o localizada, imágenes de menor densidad o radiotransparencia, difusas o localizadas, aire, calcificaciones y tumores cutáneos, benignos o malignos.
Partes Blandas de Tórax (1)
Patología de la Pleura
INTRODUCCIÓN

La pleura, parietal y visceral, en condiciones normales, no tienen expresión radiológica, si bien, la pleura visceral puede tener una representación nítida a nivel de las cisuras en algunas proyecciones. La cavidad pleural es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de fluido o líquido pleural, que facilita el deslizamiento de las dos superficies pleurales entre sí.
Solamente, en condiciones patológicas, podemos visualizar este espacio virtual por acumulación de líquido pleural, presencia de aire en el espacio pleural o por el desarrollo de patología específica de las hojas pleurales.
DERRAME PLEURAL

Si la formación de líquido pleural sobrepasa la capacidad de reabsorción, se produce una acumulación en el espacio pleural que recibe el nombre de derrame pleural.
DERRAME PLEURAL (1)
DERRAME PLEURAL (2)
NEUMOTÓRAX

El término neumotórax se usa para definir la presencia de aire en el espacio pleural e implica una rotura de la superficie pleural, casi siempre de la hoja visceral, con colapso parcial o total del pulmón adyacente debido a la pérdida de presión negativa intrapleural y retracción elástica del parénquima pulmonar.
NEUMOTÓRAX (1)
NEUMOTÓRAX (2)
Patología del Mediastino
MEDIASTINO NORMAL

El mediastino puede ser definido como el espacio extrapleural comprendido entre ambos pulmones que limita lateralmente con la pleura parietal medial, con el esternón por delante, las vértebras dorsales y los arcos posteriores de las costillas por detrás, el diafragma por debajo y el istmo torácico por arriba. En su interior se encuentran básicamente la tráquea y los bronquios principales, el esófago, el corazón y su pedículo vascular, grandes vasos, nervios y ganglios linfáticos.
MEDIASTINO PATOLÓGICO

Las imágenes que podemos observar en el mediastino son las correspondientes a: desplazamiento del mediastino, masas, la aparición de gas y la presencia de calcificaciones.
MEDIASTINO PATOLÓGICO (1)
MEDIASTINO PATOLÓGICO (2)
Patología Pulmonar
Atelectasia


Es un colapso total o parcial de un pulmón o un lóbulo de un pulmón que se desarrolla cuando los pequeños sacos de aire (alvéolos) del pulmón se desinflan.
Es uno de las complicaciones respiratorias más comunes después de la cirugía. También se presenta en fibrosis quística, la inhalación de objetos extraños, tumores de pulmón, líquido en los pulmones, asma severa.
Atelectasia (1)

Signos directos:
Opacidad de bordes bien definidos en la zona afectada, desplazamiento de las cisuras interlobares hacia el lado afectado.
Signos indirectos:
elevación del hemidiafragma del lado afectado, disminución de espacios intercostales, desplazamiento del cardiomediastino y tráquea hacia el lado afectado
Es la ocupación de los alvéolos por material líquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).Sus principales características radiológicas son:
Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro
Mal delimitados, con límites difusos
Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación
Presencia de broncograma aéreo
Puede ser localizado o difuso
No distribución segmentaria
Patrón Alveolar
Se manifiesta como una opacidad pulmonar de bordes inespecíficos.
Patrón Alveolar (1)
Patrón Alveolar Localizado
Patrón Intersticial


La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos. Los principales son:
Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos. Muy raros.
Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados.
Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas generalmente irregulares.
Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados.
Líneas de Kerley: Largas y finas. Se deben a acumulación de líquido.
Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio.
Patrón Intersticial (1)
Patrón Intersticial (2)
NÓDULOS Y MASAS MÚLTIPLES

Muchos de los procesos capaces de manifestarse como nódulo pulmonar solitario (NPS), pueden ser multifocales y presentarse también como nódulos pulmonares múltiples (NPM).
Los datos radiológicos para su valoración diagnóstica son:
Número
Tamaño y uniformidad
Densidad
Definición
Cavitación
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
Se denomina así a cualquier lesión intrapulmonar, redondeada u ovalada cuyo tamaño, según criterio arbitrario, no supera los 4 cm. Si superan esta magnitud se consideran masas.
Son muchos los procesos que se pueden manifestar en forma de NPS y es fundamental para su aproximación diagnóstica la correlación con los datos clínicos.
Calcificación
Cavitación
Satelitismo
HIPERCLARIDAD PULMONAR

La densidad radiológica del pulmón puede estar reducida por alteraciones en la pared torácica, la pleura o el parénquima pulmonar.
Las alteraciones anatómicas en la pared, como son la mastectomía y la atrofia o ausencia del músculo pectoral o la escoliosis, también producen imagen radiológica de hiperclaridad unilateral.
LESIONES CAVITARIAS Y QUÍSTICAS

En la valoración diagnóstica de las lesiones cavitarias, es importante el análisis de las características radiológicas (tamaño, grosor de la pared, revestimiento interno, contenido, localización, multiplicidad, alteraciones parenquimatosas circundantes) y su correlación con los datos clínicos, ya que esto puede limitar en gran medida las posibilidades diagnósticas.
Cavidad

Es el espacio ocupado por gas en el seno de una zona de opacidad (consolidación, nódulo o masa), generalmente secundario a la eliminación de parte del contenido necrótico de la lesión hacia el árbol bronquial.
Bulla

Es una lesión pulmonar de contenido aéreo mayor de 1 cm con una pared fina de grosor menor de 1mm
Bronquiectasias

Son dilataciones bronquiales permanentes e irreversibles. Se clasifican por su morfología en cilíndricas, varicosas y quísticas o saculares. Suelen acompañarse de fibrosis peribronquiales y pérdida de volumen.
Bibliografía
José Ignacio Bilbao Jaureguízar; Jesús Dámaso Aquerreta; Loreto García del Barrio. “PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la imagen en patología torácica en Atención Primaria.” Segunda Edición. Clínica Universitaria Universidad de Navarra. 2005 Drug Farma. Madrid.
Theodore E Keats “An Atlas Normal Roentgen Variants that may simulate disease” 2nd Edition. Year Book Medical Publishers, INC. Chicago, London.
Bayo Berzosa, Ana, Sánchez Hernández, Ignacio, Melero Moreno, Carlos. 2005.
Guía Práctica de Radiología de Tórax
. Las Matas (Madrid).
http://seram2010.com/modules.php?name=posters&file=view
Andrea Johana Díaz, 12142032
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