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LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS

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Transcript of LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS


-

Un desgarro perineal es una
complicación normal
de un parto y

no
puede considerarse
mala praxis
.

- Importancia de
detección
de desgarros y su clasificación.

- Importancia de
comunicación
de la lesión a la paciente.

- Reparación primaria inmediata (<12 h) de la lesión
de elección.
La reparación deben llevarla a cabo
SIEMPRE
profesionales
cualificados y entrenados.

-Visibilización
de las posibles
complicaciones
y
secuelas
de los desgarros III y IV
.

-Visualización
de la
sintomatología
como un
problema
que afecta a la
calidad de vida
de la paciente.


-
Tratamiento intrahospitalario
y recomendaciones
al alta.

- Correcta codificación
de desgarros en sistemas informáticos y de documentación.

- Realización de
protocolo.

- Seguimiento
de todas las pacientes en consulta especializada durante
un año.
Anamnesis y exploración física adecuadas. Valorar pruebas complementarias (ecografía endoanal por facultativo entrenado).

-No hay evidencia para recomendar el uso de episiotomía sistemática.

- No hay evidencia para recomendar el uso de episiotomía profiláctica en embarazos futuros en pacientes que sufrieron desgarros en un parto anterior.

- Cuando debe aplicarse tocurgia en pacientes con factores de riesgo de lesión perineal grave, la técnica
de elección
es el
VACUO
.

- Sí existe la recomendación de que mujeres que tienen una lesión esfinteriana de origen obstétrico diagnosticada mediante Eco endoanal o manometría anorrectal y sintomáticas o las ya tratadas quirúrgicamente con buenos resultados deberían tener la opción de someterse a una
cesárea electiva
en la gestación siguiente.
Conclusiones
Anatomía femenina
Fetales:

Cabeza: actitud (flexión/deflexión)
situación (occipucio anterior, posterior)
perímetro cefálico
Diámetro biacromial secundariamente.

Maternos:
Tejidos maternos
Primiparidad añosa
Cicatrices partos anteriores

Asistencia al parto
:
Episiotomía
Instrumentación
Protección inadecuada de periné
Factores que intervienen
en el Mecanismo de Producción
Hemorragias postparto

Desgarro vaginales / perineal grave

Dehiscencia

Infección

Dolor perineal / Dispareunia /Disfunción sexual

Incontinencia urinaria

Abcesos anorrectales

Incontinencia anal / Urgencia fecal

Fístula grave
Complicaciones
Lesiones perineales obstétricas
María del Mar Alcalá
Claudia I Vivas

R 2 Ginecología y Obstetricia Hospital SAS Jerez
07.06.2013

Dispareunia
Disfunción por dolor en el coito.

Más frecuente en la mujer.
Puede deberse a factores anatómicos,
psicológicos o estimulación sexual
incompleta o inadecuada.*





Menor frecuencia en sutura vaginal continua*
Menor incidencia si uso de Lidocaína en sutura de Desgarros II grado*
*La asistencia al parto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática. Labour care in Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias avalia-t Núm. 2007 / 03. MEYC.
Incontinencia urinaria
Parto vaginal:
factor establecido
de riesgo de IUE y IUM.
Factor contribuyente más importante,
posiblemente por las lesiones neurológicas
o musculares asociadas.

Embarazo:
31-42% de las embarazadas
tienen IUE y en 51% de ellas persiste
algún grado de IU postparto.

Cesárea
(prevalencia 15,8%)
tienen un riesgo mayor de IU que las nulíparas (prevalencia 10,1%), pero el parto vaginal se asocia con el riesgo mayor ( prevalencia 24,2%).

Factores de riesgo:
los RN de peso 4.000 g o más; trastornos funcionales del parto; la anestesia epidural y la circunferencia cefálica mayor de 38 cm.

El resto de los parámetros estudiados (edad gestacional, instrumentación del parto, etc) no mostraron asociación significativa.
*Anales Sis San Navarra v.29 n.2 Pamplona mayo-ago. 2006. La incontinencia urinaria. J. E. Robles. Departamento de Urología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Son soluciones de continuidad en la región perineal producida
por la distensión que la salida del feto ejerce sobre los tejidos maternos, en particular la cabeza y, en menor proporción, los hombros.
Desgarros perineales
Localización
Pueden alcanzar diferente extensión y profundidad, afectando a diferentes estructuras.
Lugar de afectación más frecuente:
- Porción posterior de la vulva (Unión de labios mayores, anillo del himen y parte distal del vestíbulo)
- Cara posterior de la vagina
Grados de extensión
1 Afectación mucosa vaginal y piel
2. Afecta mucosa vaginal, tejido conectivo y músculos subyacentes
3. Afectación músculo esfínter anal
- 3a < 50% esfínter externo
- 3b > 50% esfínter externo
- 3c esfínter interno
4. Afectación mucosa rectal
Desgarros III y IV grado
1.-Riesgo: 1-3% en parto vaginal

2.-Factores de riesgo:
a)Parto instrumentado
b)Nuliparidad
c)Duración de la 2 fase del parto >1h
d)Distocia de hombros
e)Episiotomía media
(el riesgo de DIII si ángulo de episiotomía)
f)Variedad sacra persistente
g)Peso RN >4kg
h)Edad > 35 años
i)Posición de la madre
j)Desgarro perineal grave
k)Parto precipitado
l)Inducción del parto
m)Analgesia peridural
*Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado para minimizar el riesgo de incontinencia fecal. Marina Folcha, David Pare´sb, MaiteCastillo a y Ramon Carreras a a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital del Mar, Barcelona, España b Unidad del Suelo Pélvico, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital del Mar, Barcelona, España
Diagnóstico
de lesiones del esfínter anal
Para una correcta identificación de las lesiones, a toda mujer después de un parto vaginal se le debe realizar un examen sistemático del periné, vagina y recto.
¡¡Tacto rectal!!
Reparación*
-Campo quirúrgico adecuado
-En quirófano y bajo asepsia
-Instrumentos adecuados
-Iluminación correcta
-Ayudante entrenado
- Buena relajación y analgesia. Evitar tono del esfínter (retracción) Suturar sin tensión.
Condiciones
Materiales
Batas y guantes estériles
Suero fisiológico / antiséptico para
lavados
Pinzas con dientes y sin dientes
Tijeras de Mayo y Metzenbaum
Pinzas Allis (o similar, finas)
Portaagujas
Agujas e hilos de sutura
*Repair of episiotomy and perineal lacerations associate with childbirth. UptoDate Febrero 2013, Marc R. Toglia MD

* Métodos para la reparación de lesiones obstétricas del esfínter anal. Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R

*Lesión obstétrica del esfínter anal
Protocolo publicado en septiembre de 2010
(Protocolo consensuado con la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO)


* Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado para minimizar el riesgo de incontinencia fecal" Marina Folcha, , David Parés, Maite Castillo y Ramon Carreras Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital del Mar,Barcelona,España Unidad del Suelo Pélvico,Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital del Mar, Barcelona, España
Técnica
Anestesia regional o general.

Profilaxis antibiótica.
Cefalosporina 2ª o 3ª generación EV o IM + Metronidazol EV en dosis única.
Si alergia: Gentamicina EV.

"La administración sistemática de una única dosis intravenosa de una cefalosporina de
segunda generación antes de la reparación del desgarro de esfínter anal intraparto, es
recomendable para la prevención de la infección de la herida perineal (NE=Ib-A)."
*Lesión obstétrica del esfínter anal
Protocolo publicado en septiembre de 2010
(Protocolo consensuado con la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO)



Los
desgarros 3a
se reparan con

técnica término-terminal, suturando con polidiaxona 3-0.


Los
desgarros 3b
se reparan con técnica
término-terminal
o

solapamiento
si el esfínter externo está completamente roto o se
separan las fibras restantes que puedan quedar. (Prosego)

Si el esfínter interno está roto
(3c)
o el desgarro es de
4º grado
, se
repara con 2 ó 3 puntos de colchonero con polidiaxona 3-0 (termino-terminal).

La
mucosa anal
se repara con puntos sueltos de poliglactina 3-0, con

los nudos hacia la luz rectal.

Se da una dosis de
antibiótico en el momento
de la reparación del esfínter y se continúa
5 días tras el parto
(cefuroxima y metronidazol).

Se prescribe
lactulosa 15 ml
, dos veces al día, durante 10 días asegurándose de que las heces sean blandas.

Seguimiento en el postparto.

Existe un metanálisis de 3 ensayos con 279 mujeres que concluye que la técnica de solapamiento podría asociarse con riesgo menor de urgencia fecal y un score de incontinencia anal menor a los 12 meses, pero estos resultados están limitados por ser un estudio pequeño. No existen diferencias significativas entre ambos procedimientos respecto a dolor perineal, dispareunia, incontinencia de heces o gases o calidad de vida a las 6 semanas, a los 3-6-12 meses después de la repación. Existen limitaciones en estos estudios porque se incluyeron mujeres multíparas y con desgarros parciales así como diferencias en la forma de medir los resultados y en la experiencia quirúrgica del profesional. En ausencia de una evidencia clara la elección de una u otra técnica debe quedar a elección del cirujano y según su experiencia. Uptodate feb 2013
Técnica
Prevención
Episiotomía

Necesidad de reparación perineal menos frecuente con la episiotomía r
estrictiva
y mayor necesidad de cualquier tipo de sutura con la episiotomía sistemática.
Intensidad del dolor, toma de analgésicos, dolor a los tres meses e IU
similar
en ambos grupos.

No diferencias en trauma vaginal ni lesión perineal grave
entre ambos tipos de episiotomías.

Mejor función sexual y reanudación más precoz de las relaciones sexuales en las mujeres con episiotomía res
trictiva
No
hubo
diferencias
entre grupos en la reanudación del coito a los tres meses o de dolor durante el coito a los tres años.

Episiotomía media se

asoció a un
mayor número de lesiones del esfínter anal.

Ninguna
matrona y sólo el
22% de lxs obstetras
realizaban
verdaderas episiotomías
ML (definidas como al menos 40ºde la línea media).

Los resultados indican que, en comparación con el uso restrictivo, la
UTILIZACIÓN RUTINARIA de la episiotomía NO ES BENEFICIOSA para la mujer NI A CORTO NI A LARGO PLAZO.
(NE=IIa-B).

Clasificación descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y
Ginecología (RCOG)
Prevención
Protección adecuada del Periné
Conducta de protección - Hand off

Aprovechar la elasticidad del suelo pélvico y lograr la expulsión de la cabeza en máxima flexión, entre dos contracciones, protege la integridad del periné (NE=IIb-B).
*Asistencia al parto en las mujeres sanas. MSYC
*Lesión obstétrica del esfínter anal
Protocolo publicado en septiembre de 2010
(Protocolo consensuado con la Sección de Suelo Pélvico de la SEGO)
En el caso de tener la necesidad abreviar el expulsivo y poder elegir el tipo de tocurgia, es preferible el uso de la
ventosa
al del fórceps para evitar lesiones del esfínter (NE=IIbB).
Tipo de tocurgia
Se ha evidenciado que cuando un equipo obstétrico mejora su entrenamiento en el diagnóstico de los desgarros perineales posparto, aumenta significativamente el número de los
desgarros diagnosticados. Este hecho pone de manifiesto la existencia de lesiones que pasan sin diagnosticar
por la falta del adiestramiento diagnóstico (NE=III).
Masaje perineal prenatal
>35 sg
No autorealización
Mayor de mujeres con periné intacto posparto, aunque no se han encontrado
ni una disminución de los desgarros del esfínter
anal, ni diferencias clínicas a los dos meses del parto.
DL: consigue
más perinés intactos.

DS o Semisentada: se practican más episiotomías, sobre todo en nulíparas.

Posiciones verticales (de pie y cuclillas): se producen
menos episiotomías
, contrarrestado en parte por un
aumento
en los
desgarros II
, laceraciones y desgarros labiales. Se producen
escasos D III
, siendo la incidencia mayor en posiciones verticales sin apoyo.
Posición en el expulsivo*
La probabilidad de lesión perineal
depende de la pericia y expenriencia del profesional
.

No
existen
diferencias
en los desgarros de III y IV grado en relación con a

la
categoría
del profesional que atiende el parto.*
Profesional que asiste el parto
*Repair of episiotomy and perineal lacerations associate with childbirth. UptoDate Febrero 2013, Marc R. Toglia MD
Seguimiento
La lesión del EAE produce sustitución del músculo lesionado por fibras musculares con tejido de granulación y fibrosis, apareciendo en la ecografía como un
zona hipoecoica.
El momento de su realización puede influir en los resultados
Ecografía endoanal
Asintomática y mantiene la continencia
, se pude recomendar un
parto vaginal
. Riesgo de repetir otra lesión de 3er ó 4 grado oscila del
3,6-7,2%.

La
incontinencia anal debida
al
embarazo no se modifica por
la realización de
una cesárea
. En el caso de pesos fetales estimados
> 4.000 g
el riesgo de lesión aumenta del
8% al 23%.

Incontinencia anal
, el embarazo puede aumentar la intensidad de la sintomatología. No hay evidencia que la vía de parto influya en la evolución posterior. Sería aconsejable
diferir la cirugía secundaria
del esfínter hasta el final del deseo reproductivo, siempre que no afecte su calidad de vida.
La decisión de la mujer.

Gestante
+
incontinencia anal posparto
+
cirugía
en un
segundo tiempo exitosa
--> aconsejar
cesárea.
Vía del parto en gestación posterior
*Recomendación de los expertos A. Sultan y R. Thakar. Ver www.perineum.net
Situación 2012 Hospital Jerez
2985 partos
% Partos vaginales
% Partos vaginales - tipo parto
Recogida datos
Casos aportados por DOCUMENTACIÓN CLÍNICA:
50
% desgarros por tipo de parto
Debido a la importancia de las secuelas, sus complicaciones y cómo estas afectan a la calidad de vida de nuestras pacientes, hemos realizado un
ESTUDIO DESCRIPTIVO RETROSPECTIVO
de los casos de D III y IV que ocurrieron en nuestro Hospital en 2012.
Características
pacientes con DIII
Del total de casos de DIII:

- 25 mujeres eran primíparas.
- del resto:
3 cesárea previa;
4 parto eutócico;
3 vacuo;
1 fórceps.

La edad media de las pacientes fue de
31
años.

La edad gestacional media en el parto fue de
37
semanas.

En 27 de los 38 casos
(71,05%)
, las mujeres tuvieron analgesia
epidural
.

El tiempo medio del periodo expulsivo fue de
110
minutos.

La media de peso del RN fue
3193
gramos.

Hubo 5 casos en los que el peso del RN fue superior a 4kg.

La media del perímetro cefálico del RN en los casos documentados fue de
34.7
cm.
Descubrimiento desgarro


Llamada a TG


Sutura de herida sin incidencias


Tacto Vagino-Rectal sin hallazgos


Tratamiento antibiótico intrahospitalario
(monodosis Amoxicilina-clavulánico a dosis variable)



NO RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS AL ALTA


NO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO AL ALTA



Alta hospitalaria a las 48 horas postparto
Actuación
tras detección desgarro
Reclutamiento muestra
Desgarros III-IV
Utilizando los datos de Diraya hicimos hasta 3 llamadas
telefónicas en diferentes horarios para realizar entrevista por este medio.

Localizadas: 17 (47,2%)
Asintomáticas en el momento actual: 8
Sintomáticas: 9

Citadas: 8. Acuden a la cita: 6.

No se consigue contactar con la paciente con D IV. Archivo no localiza su HC
Cita 17.04.13
Características parto pacientes entrevistadas
1 parto eutócico
3 VACUO
4 ESPÁTULAS
No cesáreas
No fórceps
Sintomatología pacientes citadas
TRES casos referían tener
clínica previamente
que se agravó tras el parto:
1.- Incontinencia urinaria previa + dispareunia.
2.- Incontinencia gases previa + incontinencia heces.
3.- Dispareunia + incontinencia orina
Clínica actual
Exploración
Anamnesis


Exploración ginecológica


Ecografía endoanal (en algunos casos).
Incontinencia orina (3 casos):
1 a diario.
2 de manera esporádica.

Incontinencia gases (2 casos): 2 a diario.

Incontinencia heces (2 casos): 2 a diario.
Frecuencia
Consulta Ginecología
1 visita consulta Ginecología privada.

1 visita CCEE Ginecología H Jerez propios medios por dispareunia.
Masaje perineal y ejercicios de preparación
3 Pacientes los conocían y los realizaron.
Consulta de Matrona en Atención Primaria
Todas las pacientes acudieron a la consulta postparto (10días) con su matrona y fueron diagnosticadas de buena evolución puerperal sin anomalías.
Calidad de vida y percepción de la sintomatología
Las pacientes viven sus síntomas con resignación y vergüenza y dentro de un proceso que entienden NORMAL después de un parto.

Una de ellas no sale de casa por su Incontinencia de Heces.
Exploración ginecológica básica
Hallazgos:
-granuloma doloroso en cicatriz de episiorrafia en una paciente que refería dispareunia.
- sospecha de trayecto fistuloso recto-vaginal en una paciente con incontinencia de heces y gases.
Ecografía endoanal
3a
3a
3b
3b
Solicitamos las HC de las pacientes con D III y IV de 2012
1.01%
Bibliografía (no citada anteriormente)
Definición, extensión y mecanismos de producción: Obstetricia. Masson 5ª Edición. González-Merlo J., Lailla Vicens J.M., Fabre González E., González Bosquet E.
Cuidados del periné: Iniciativa Parto Normal. Documento de consenso. Barcelona: Federación de Asociaciones de Matronas de España; 2007.
Paridad: Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, Rabi M, Kaider A, Wagenbichler P y cols. Traditional care of the perineum during birth. J Reprod Med. 2002 Jun; 47(6): 477-82.
Posición: Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, Rabi M, Kaider A, Wagenbichler P y cols. Traditional care of the perineum during birth. J Reprod Med. 2002 Jun; 47(6): 477-82.
Riquelme R, Gutiérrez MM, Lagares FM, Lorite C, Moore T, Ruiz C. Influencia de las posiciones de la mujer sobre los distintos parámetros en el proceso del parto. Matronas Prof. 2005-, 6(4): 9-12.
El profesional que atiende: Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, Lieberman E. Predictors of episiotomy use at first spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2000 Aug; 96(2): 214-8.
Conductas: Hands on o conducta de protección activa del periné/ Hands poised o conducta expectante. Incidence of risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. Lesley A Smith, Natalia Price, Vanessa Simonite and Ethel E Burnes. Smith et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:59.
Incontinencia urinaria y otras lesiones del suelo pelviano: etiología y estrategias de prevención. Amóstegui Azcúe JM, Ferri Morales A, Lillo de la Quintan C, Serra Llosa ML. rEV mED uNIV nAVARRA/vOL 48. nº4, 2004, 18-31.
Prevención lesiones pelviperineales
Previo al parto
- Educación/Información
- Aprendizaje de pujos fisiológicos y posturas facilitadoras
- Masaje perineal
- Ejercicios de suelo pelviano
Ejercicios de Suelo Pélvico
Ejercicios periné
Gracias
Durante el parto
- Pujos y posturas
Durante el postparto
*Sin síntomas asociados *Con síntomas de IU-IF
- Medidas higiénicodietéticas - Trabajo manual intravaginal
- Ejercicios de suelo pelviano - Ejercicios de suelo pelviano
- Bolas chinas - Bifeedback
- Electroestimulación

Tutorización: Dra Soldevilla Pérez
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