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Untitled Prezi

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by

gibber gonon

on 31 March 2014

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Transcript of Untitled Prezi

Términos
Varo del talón:
se utiliza para movimientos de inversión y aducción del calcáneo.

Supinación del antepie:
movimientos de inversión y aducción del mismo.

Pronación del antepie:
se utiliza para eversión y abducción del mismo.

Equino:
se refiere a un incremento en el grado de flexión plantar del pie.

Cavo:
hace referencia al incremento en la altura del arco plantar.
Pie Equino Varo Congenito
Osteología del pie
Términos
Inversión
es el movimiento de un hueso del tarso en el cual la superficie inferior del hueso se mueve en dirección al plano medial del cuerpo.

Eversión
es el movimiento en la dirección opuesta.

Supinación:
movimientos combinados de aducción, flexión, e inversión.

Pronación:
movimientos combinados de abducción, extensión y eversión.
"Tu hijo es perfecto, solo debemos enderezar sus piececitos"
Pie Equino Varo Congénito
Dr. Ponseti
Términos
Aducción
: es aquel movimiento de uno de los huesos del tarso en el cual la parte distal de este hueso se mueve en dirección al plano medial del cuerpo.

Abducción:
es el movimiento en la dirección opuesta.

Flexión:
es aquel movimiento de un hueso del tarso en el cual la parte distal de ese hueso se mueve en dirección plantar.

Extensión:
es el movimiento en la dirección opuesta.


Su definición está dada por las deformidades que presenta, que son pie en
equinus
(los dedos están más abajo del nivel del talón), tobillo en
varus
(alejados de la línea media), ante-pie en
aductus
(punta de los pies hacia la línea media), pies en posición de
supinación
(planta hacia arriba), flexión plantar (
cavus
), e inversión y rotación tibial medial.
Pie equino varo congénito
La más antigua descripción del pie quino varo, se le atribuye a Hipócrates 300 años antes de Cristo, quien recomendaba reducirlo por medio de maniobras especiales hasta obtener un resultado satisfactorio, que era mantenido por medio de la utilización de botas de cuero, provistas con suela de plomo.
Antecedentes
En el antiguo Egipto también conocían esta enfermedad, mostrada en pinturas y momias como la del faraón Siptah, de la 19º dinastía.
En las excavaciones de Teotihuacan, en México, hay grabados sobre este problema e incluso, se descubrieron restos de férulas utilizadas para el tratamiento de esta deformidad.
Antecedentes
personajes con PEV
Tiberio Claudio César Augusto Germánico. 10 a. C fue el cuarto emperador romano.
Kristi Yamaguchi (1971): campeona estadounidense de patinaje.
Larry Sherry (1935-2006): beisbolista estadounidense.
Dudley Moore (1935-2002): actor estadounidense.
Tiene una incidencia de 1.24 por cada 1000 nacidos vivos. Tiene una relación masculino a femenino de 2.5 a 1 (mas frecuente en hombres). Esta entidad patológica está presente en todos los estratos sociales de la población con una distribución casi mundial. El 50% de los casos es bilateral.
Epidemiología
Se le conoce de muchas formas, como el de “pie Bot”, del sanscrito golpeado o “talipes equinovaro”, ya que pes quiere decir pie y talis talones o tobillos, los griegos lo llamaban solo “talipes”, queriendo decir tobillos o talones pies, otros términos son “pie zambo” y “pie chapín”.
Etiología
La etiología del PEVAC continua siendo desconocida hasta la actualidad, presentándose como una deformidad aislada, aunque puede acompañar a la artrogriposis, deformidades congénitas múltiples o mielodisplasias.

Se asocia frecuentemente con varios síndromes como el síndrome de Möebius, síndrome de Freeman-Sheldon, Artrogriposis múltiple, Enanismo Distrófico, Prune Belly, Bandas de constricción de Streeter, Hemimelia Tibial, Enanismos Diastrófico, síndrome de Larsen, síndrome de Opitz, y síndrome de Pierre Robin, entre otros.

Cada vez es más claro su origen multifactorial, pero no podemos olvidar que los factores genéticos juegan un papel muy importante, ya que es más frecuente en los familiares de un niño afectado que en el resto de la población.
Teorías
Neurogenica
Embriológica
Miogena
Vascular
Defecto del plasma germinal del astrágalo
Anatomía Patológica
La anatomía anormal del pie equino varo congénito fue bien descrita por Antonio Scarpa (1803) en su
Memoria

Chirurgica

sui

piedi

torti

congeniti
. Observó el desplazamiento interno e inversión (rotados sobre su eje más corto), del escafoides, cuboides y del calcáneo en relación al astrágalo. El creía que las anormalidades de los músculos, tendones y ligamentos del pie y la pierna eran secundarias a la deformidad esquelética.
En su libro, Pie Equino Varo, publicado por primera vez en 1866, William Adams (1973) describió sus hallazgos en treinta pies zambos y llegó a la conclusión de que la anormalidad principal reside en la desviación medial y plantar del cuello y la cabeza del astrágalo y que esta anormalidad era "una adaptación a la posición alterada del calcáneo y escafoides, siendo el resultado más que la causa de la deformidad".
Dr. Ponseti: La inversión y aducción del calcáneo produce la deformidad en varo del talón. El varo del talón, y la aducción e inversión del escafoides y el cuboides producen la supinación del pie equino varo. Los componentes óseos de la parte anterior del pie estaban aducidos en frente del escafoides y cuboides que tienen un severo desplazamiento medial. El primer metatarsiano tenía más flexión plantar que los metatarsianos laterales, lo que produce el cavo. Los ligamentos plantares largos no estaban o estaban sólo ligeramente hipertróficos.
Anatomía Patológica
En el PEVAC, todos los tejidos, blandos y óseos del pie y la pierna tienen anormalidades en menor o mayor grado.

Si se ha de tratar eficazmente la alteración, sera necesario conocer bien los trastonos anatomicos. Los tres componentes básicos de esta malformación son las deformidades: en equino, en varo y en aducción.

El pie zambo va acompañado de torsión interna de la tibia. las articulaciones del tobillo, la mediotarsiana y la subastragalina participan en el proceso patologico.

La extremidad entera está afectada notándose por un acortamiento permanente de la extremidad, con y sin corrección de la deformidad, que es más notoria en el sexo femenino, y aunque puede afectar al fémur, tibia y peroné, en éste último es más notable.

Historia clínica y E/F
Debe obtenerse una historia familiar y realizar un examen clínico general de todo bebé con pie equino varo, aún después de la evaluación hecha por el pediatra.
El bebé debe estar completamente descubierto cuando se examina, primero en posición supina y luego en posición prona, con el fin de detectar posibles anomalías en la cabeza, cuello, pecho, tronco y columna vertebral. Posteriormente se deberá realizar un examen neurológico, seguido de la evaluación de la movilidad del tronco y extremidades.
Debe identificarse la posición de los maléolos en relación a la cresta y la tuberosidad tibial, la cabeza del astrágalo y la tuberosidad del calcáneo deben ser identificados. Se debe registrar el grado de afectación de las siguientes anomalías: equino del talón, rigidez del tendón de Aquiles, circunferencia de la pierna y la retracción proximal del músculo gastrosóleo, la inversión y aducción del calcáneo, y que tan subcutánea es la cabeza del astrágalo frente al maléolo
lateral.
El pie equinus varus aductus congénito (PEVAC), es la deformidad congénita más frecuente de las extremidades inferiores, presente desde el momento del nacimiento y reconocible a simple vista.
Evaluación Radiográfica
Debe ser evaluado radiográficamente, para una vez diagnosticado, clasificarlo, lo que permita decidir el tratamiento y calificar sus resultados, de una manera reproducible y concreta en forma numérica así como gráfica, sin tener variaciones entre los observadores, con un parámetro pronóstico tanto para el tratamiento como del futuro del pie, permitir comparar métodos y dar recomendaciones de tratamiento. En el niño que no ha iniciado la marcha las radiografías deben ser, la dorsoplantar y lateral con apoyo, y agregar en la vista lateral, tomas dinámicas con dorsoflexión del pie.
En la vista dorsoplantar se debe obtener el ángulo astrágalo-calcáneo, que en el niño menor de 5 años oscila entre 30ª a 55ª. Debe valorarse también la separación del extremo distal del astrágalo y escafoides, ya que si se encuentran unidos o sobrelapados indican pie equino, y una gran separación la presencia de valgo (normal de cero a +1). Ángulo calcáneo segundo metatarsiano con un valor de 15ª a 20ª.
Ángulos Radiográficos normales para comparar con pie zambo
Ángulo astrágalocalcaneo:


Proyección A/P: 30 a 50°

Ángulo Tibio Calcaneo

Proyección lateral en tension: 10-40°

Ángulo entre el astrágalo y el 1er. metatarsiano:
Proyección A/P: 5 a 15°
Proyección lateral en dorsiflexion: 25 a 50°
Historia Natural de PEVAC
Las malformaciones que caracterizan al PEVAC, al recibir manejo ortopédico adecuado, logran buenos resultados en un gran porcentaje, sobre todo en el de tipo “idiopático”.

Mientras el PEVAC que evoluciona sin tratamiento, hasta la bipedestación y la edad de inicio de la marcha, la deformidades, luxaciones y fibrosis se torna más severa y los huesos se deforman; el paquete neuro-vascular del pie se acorta, desde la piel de la cara medial hasta la piel de la cara dorsal que se elonga y con el apoyo formar cayos, bolsas serosas y hasta ulceras de presión; el maléolo medial se acorta y puede articular con el borde medial del escafoides.
Con el tratamiento dependiendo de la severidad de la deformidad se espera obtener además de la alineación, elasticidad del pie que permita movimientos articulares en sitios normales, con articulaciones congruentes, con una movilidad que permita apoyar la punta y el talón al caminar, una marcha armónica, poder correr, y saltar.
Clasificación
Es necesario contar con una clasificación de la severidad del pie equino varo aducto congénito sencilla, de fácil manejo que permita describir la severidad del PEVAC. La clasificación debe permitir hacer pronósticos de evolución o análisis de los resultados del tratamiento,
La clasificación de Caterall

Es simple y descriptiva, divide al PEVAC en leve, moderado y severo, dejando por fuera algún otro grado de rigidez, tornándose difícil de manejar en estadística.
La Clasificación de Pirani


Tiene diez diferentes estadios físicos: 0 no anormalidades; 0.5 anormalidad moderada; 1.0 anormalidad severa.
Clasificación de Dimeglio

Describe los componentes en 20 puntos con cuatro parámetros esenciales, evaluados aplicando una fuerza gentil correctiva y midiendo con un goniómetro los grados de corrección de cada una de las deformidades del pie, y registra la deformidad residual de 0 a 4 puntos. Así un pie con escasa corrección en que predomina la rigidez recibirá un total de 16 puntos, agregando un punto a la presencia de cuatro elementos graves (pliegue medio profundo, doblez profundo de la planta, retracción de la cavidad de la planta, y escasa contracción de la musculatura fibrosa). Clasifica de I a IV grado de severidad: leve, moderado, menos severo, severo.
Clasificación Clínica Pronostica

Requiere exploración general del paciente y examen físico minucioso de cada una de las malformaciones del pie. La exploración física general tiene como fin saber si el PEVAC está asociado a trastornos neurológicos, musculares, neuromusculares o síndromes.
Tratamiento conservador
El objetivo del tratamiento conservador o no quirúrgico, es lograr la corrección gradual y progresiva de las deformidades del pie.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Tratamiento Quirúrgico
1
Existen 3 procedimientos:

A) Aplicación periódica de botas de yeso correctores, haciendo maniobras gentiles para la reducción de las deformidades.
(Método de Ponseti
).

3
2
B) Aplicación de férulas correctoras y fisioterapia, ejercicios
(Escuela Francesa).
Método de Kite:
tiene 2 aspectos básicos: manipulaciones y los yesos progresivos. dicho método nació, como respuesta a la rigidez y el dolor que presentaban muchos pies tratados con manipulaciones forzadas (pj. Maniobra de Thomas) o con liberaciones quirúrgicas amplias. se basa en el concepto de presión en tres puntos, concepto similar al que se utiliza para enderezar un alambre torcido.
La meta del tratamiento es reducir o eliminar todos los componentes de la deformidad en equinovaro, para que el paciente tenga un pie funcional, libre de dolor, con apariencia normal, plantígrado, con buena movilidad, sin callosidades y que no requiera de modificaciones en el calzado.
No se puede lograr un pie completamente normal y esto no debe ser la meta.
Metodo de Ponseti
Las deformidades de PEVAC que no corrigen con el tratamiento conservador o en caso de pies muy rígidos o recidivas de las deformidades, plantea la necesidad de corrección por medios quirúrgicos. Liberación posteromedial, incisión circunferencial transversa (Cincinnati).
Considerar la edad del paciente, ya que el efectuar un manejo quirúrgico precoz, puede llevar a un fracaso, aumentando la tendencia a la fibrosis y mayor rigidez de las deformidades del pie. Algunos consideran no hacer manejo quirúrgico antes del año de edad, otros consideran efectuarlo después de 4 a 6 meses. Lo cierto es que los niños generalmente a los 11 mese de edad ya logran bipedestación y algunos inician marcha con ayuda o independiente, lo que lleva a considerar a que antes de que esto ocurra el pie debe de estar alineado
Técnica específica de corrección progresiva de todas las deformidades a través de manipulación, enyesado, tenotomía percutánea del tendón de Aquiles y ferulación en abducción.

Este método logra buenos resultados a largo plazo, limita el número de yesos y liberaciones quirúrgicas extensas, disminuye las complicaciones, además del dolor, rigidez, artrosis y dificultad para la marcha en la edad adulta.
El método se basa en la anatomía del pie y función de la articulación subastragalina normal, así como de la patología que involucra músculos, tendones, huesos, ligamentos y cápsulas articulares; toma ventaja de la plasticidad biológica de los tejidos inmaduros y su respuesta a la manipulación progresiva, pero debe ser seguido en forma precisa.

La manipulación debe ser gentil, progresiva y se deben corregir todos los componentes de la deformidad (varo, aducto y cavo) al mismo tiempo;
excepto el equino, que se elimina una vez que el resto de las deformidades han sido alineadas por completo.
La rectificación del cavo y aducción se realiza supinando y abduciendo el antepié, presionando bajo la cabeza del primer Metatarso y dando contrapresión en la cara lateral de la cabeza del Astrágalo; por medio de abducir (rotar externamente) el pie alrededor del Astrágalo.

La eliminación del cavo permite alinear el antepié y mediopié en el mismo plano de supinación y facilita el desplazamiento lateral del Escafoides y Cuboides sobre el Astrágalo y Calcáneo respectivamente. El Astrágalo debe bloquearse dando contrapresión sobre su cara lateral en la cabeza, permitiendo que el Calcáneo se deslice por debajo de él corrigiendo varo y aducción del retropié.
El equino se corrige hasta haber retirado el cavo, varo y aducto, mediante dorsiflexión del tobillo con el pie en posición neutra, mediante una tenotomía completa percutánea del tendón de Aquiles, debido a que la cápsula posterior del tobillo y de la articulación subastragalina, así como los ligamentos que la refuerzan y el tendón de Aquiles se encuentran severamente contracturados (80-90% de los casos), el objetivo es lograr cuando menos 15 grados de dorsiflexión del tobillo.

La tenotomía generalmente se realiza con anestesia local con lidocaína, pero en algunos centros se hace sin anestesia alguna, ya que la aplicación de lidocaína local dificulta la identificación del tendón al aumentar el volumen.

En niños mayores de 4-6 meses pudiera requerirse sedación o anestesia general.
Es importante utilizar poca huata para poder modelar las correcciones del pie y talón, evitar áreas de presión y desplazamientos. El yeso se recoloca cada semana, cambiarlo cada 4-5 días logra resultados similares y acorta el tiempo de tratamiento.

Al retirarse las botas de yeso posteriores a la tenotomía del Aquiles, se indica férula o barra de abducción con 60 grados de rotación externa y 15 grados de dorsiflexión (
Barra de Dennis Browne
).
Cuando la deformidad es unilateral, el pie sano se debe colocar en 30 grados de rotación externa.

Se recomienda el uso de la férula todo el día y noche, durante los primeros 3 meses del tratamiento, retirándola solamente para el baño y realizar ejercicios de estiramiento musculares y del tendón de Aquiles 5-6 veces al día, después de este período de 3 meses, la férula (barra) usa solo por la noche durante tres a cuatro años, con la finalidad de disminuir el riesgo de recidiva.
El equino y el varo tienen la tendencia recidivar, ya que las estructuras posteriores y mediales del pie y tobillo son siempre anormales y no tienen la elasticidad del pie normal, tendencia mayor en los primeros 4 años de vida, por lo que se debe insistir a los padres en el uso prolongado de la barra de Ponseti, e informarles que los primeros signos de recidiva son limitación, o pérdida de la dorsiflexión del tobillo y dificultad para mantener los pies dentro del zapato, que exista algo de varo, y marcha con apoyo en el borde lateral del pie.
Gracias................
El 18 de octubre de 2009 falleció en Iowa, a los 95 años de edad, el Doctor Ignacio Ponseti Vives, mundialmente conocido por el desarrollo de un tratamiento no quirúrgico del pie zambo aplicado con éxito en miles de niños en todo el mundo. El método Ponseti permite corregir sin recurrir a la cirugía en el 95% de los casos.
Hijo de un relojero, Ignacio Ponseti Vives nació en Ciudadela, Menorca el 3 de junio de 1914. Poco después de su graduación en medicina en la Universidad de Barcelona, y tras trabajar como médico durante la Guerra Civil, Ponseti huyó de Franco hasta llegar a Francia, México y más adelante Iowa en estados Unidos. En 1944, Ponseti integró la Facultad de Medicina Ortopédica de la Universidad de Iowa.
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