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EXAME CLÍNICO DO PACIENTE

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Cláudio Moreira

on 28 April 2015

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EXAME CLÍNICO DO PACIENTE

EXAME CLÍNICO DO PACIENTE
O exame clínico é uma das etapas mais importantes no controle do paciente com DTM, pois é por intermédio dos conhecimentos adquiridos durante esta avaliação que iremos estabelecer as possíveis etiologias, determinar o diagnóstico diferencial e planejar as intervenções terapêuticas.
EXAME FÍSICO
Dividido em:

- Palpação da musculatura
- Provas funcionais
- Motricidade oral e funções neurovegetativas
- Avaliação de assimetrias
Provas Funcionais
São testes em que se deve avaliar o músculo por intermédio de contrações isométricas sustentadas. O músculo com alguma disfunção reage de forma mais sintomática que o músculo normal.
Motricidade Oral e Funções Neurovegetativas
Músculos relacionados a deglutição, fonação e respiração, como os da língua, lábios e bochechas, quando afetados podem gerar necessidade de maior estabilização mandibular, gerando contração protetora de um outro grupo de músculos, sendo principalmente os mastigatórios, causando sintomas típicos de DTM
ANAMNESE
Causas Etiológicas
Considerada hoje com etiologia multifatorial, devem ser pesquisadas diferentes causas da DTM, para determinar possíveis fatores iniciadores, perpetuantes ou que aumentam a suscetibilidade do quadro.
Assimetrias
Assimetria por origens:

- Óssea
- Estrutural
- Tecidos Moles
- Aumento hipertrófico muscular
Avaliação Funcional do Sistema Estomatognático
Na avaliação funcional do Sistema Estomatognático dois fatores serão analisados: Grau de Mobilidade Mandibular, e presença de desvios
ANAMNESE
Por quê?
Como?
Quando?
Onde?
ETIOLOGIA
MULTIFATORIAL:
EXAME FÍSICO
Musculatura
História da Doença
Motivos pelo qual levaram o paciente procurar tratamento – Sintomas subjetivos
Queixa Principal
Principal razão da procura pelos pacientes: Dor
Características dos Sintomas
- Duração da dor – para compreender a evolução da doença

- Frequência da dor – frequência em que os sintomas surgem e perióodo do dia em que a dor é maior

- Tipo de dor – importantes para diagnóstico diferencial, devendo-se perguntar ao paciente características de como a dor é

- Intensidade da dor – podendo ser de 0 a 10, usar Escala Visual Análoga (EVA) durante anamnese e durante evolução do tratamento

- Localização da dor – Determinar se o local de origem da dor é ou não coincidente com o local de referência

- Fatores modificadores da dor – verificar se determinadas ações do paciente modificam a dor – uso de medicamentos, alimentos, exercícios físicos

Estresse
Determinado por aplicação de testes psicométricos
Parafunção
Principais hábitos associados com DTM
Hipermobilidade
Hipermobilidade sistêmica tende a aumentar a suscetibilidade à DTM
Palpação da Musculatura
Determina-se sintomas objetivos - qual tipo de alteração há no músculo
Palpação da
Musculatura
Manipulação Funcional
Testa-se o músculo contraído isometricamente por 2 minutos
A isquemia provocada irá desencadear sintomas, normalmente coincidentes com a queixa principal.
Teste de Provocação
Em casos com facetas de desgaste dentário acentuadas,
compatíveis com parafunção
Solicita-se ao paciente, com um espelho, que oclua na posição excêntrica em que as facetas de desgastes se contatem perfeitamente. Mantém-se o paciente por 2 minutos nesta posição, realizando uma contração isométrica sustendada. Se os sintomas forem exacerbados, o resultado é positivo
Grau de Mobilidade
Exame da ATM
Dentes, Periodonto e Análise Oclusal
Exame Dentário/Periodontal - principal sinal: desgaste dentário - análise do estado, distribuição no arco e ausências dentárias
Based on Jim Harvey's speech structures
Estresse
Parafunção
Hipermobilidade
Avaliação Postural
Macrotrauma
Microtrauma
Sistema Estomatognático
ATM
Dentes
Periodonto
Oclusão
Sintomas subjetivos =/= Sintomas Objetivos
Subjetivos – Relatados pelo paciente
Objetivos – Provocados pelo examinador

Relação dos sintomas com saúde geral
EVA - ESCALA VISUAL ANALÓGICA
Normalmente a característica da dor é relacionada com sua origem/causa
- Dor acompanhada de adormecimento – processos tumorais – compressão dos filetes nervosos

- Dor aguda – quadro de sinusite - Dor pulsátil – alterações vasculares

- Dor em queimação – trauma - Dor em choque/agulhada – quadro neurológico

"Psicometria (do grego psyké, alma e metron, medida, medição) é uma área da Psicologia que faz vínculo entre as ciências exatas, principalmente a matemática aplicada - a Estatística e a Psicologia. Sua definição consiste no conjunto de técnicas utilizadas para mensurar, de forma adequada e comprovada experimentalmente, um conjunto ou uma gama de comportamentos que se deseja conhecer melhor."
Capaz de promover alterações somáticas
Taquicardia
Problemas Gastrointestinais
Palidez
Suor
Aumento da Pressão Arterial
Dificuldades em respirar
Distúrbios de sono e humor
Ranger ou apertar os dentes
Morder objetos
Roer unhas
Apoiar mandíbula com a mão
Mascar chicletes
Hábitos parafuncionais profissionais
1 - Flexão anterior do tronco com joelhos retos de forma que as palmas da mão toquem o chão

2 - Hiperextensão do cotovelo além de 10º

3 - Hiperextensão dos joelhos além de 10º

4 - Aposição passiva do polegar à face flexora do antebraço

5 - Dorsiflexão passiva da 5ª articulação metacarpo falegiana (dedo mínimo) além de 90º
Teste de Beighton - Medição da mobilidade dos dedos mínimos, polegares, cotovelos, joelhos e graus de flexão = total de nove pontos
Avaliação Postural
Macrotrauma
e Microtrauma
Radiografia da esquerda feita no início do tratamento mostra a retificação da coluna cervical. Radiografia da direita foi feita um ano após o término do tratamento e mostra a recuperação da lordose cervical fisiológica e sua estabilidade.
Postura incorreta pode gerar sintomas sobre os músculos mastigatórios pela interligação fisiológica com o Sistema Estomatognático e os músculos cervicais e lombares
Postura ao:

Se sentar
Dormir
Quando apoiamos o telefone no ombro
Uso de bolsas e mochilas pesadas


Deve-se observar a postura da cabeça
Anteriorização da cabeça pode comprometer:

- Músculos Trapézio
- Esternocleidomastóideo
- Músculos cervicais

Tendência dos músculos mastigatórios serem afetados pelo trabalho sinérgico
Macrotrauma

Relacionado com pancadas e batidas sofridas na região de cabeça e pescoço

Uso de exames complementrares


Microtrauma

Relacionado com a oclusão dentária e com interferências dentais

Relações oclusões ESTÁTICAS mais frequentes:

Mordida aberta, mordida profunda, trespasse horizontal, mordida cruzada e alterações na classificação de Angle

Relações DINÂMICAS:

Discrepância entre RC e máxima intercuspidação, interências durante lateralidade e protrusão
Classificação da sensibilidade muscular:

0 - sem provocar sensibilidade
+ - sensibilidade leve a moderada
++ - sensibilidade exacerbada
Técnica de palpação plana
Técnica de palpação
em pinça
Músculo Masseter
Palpa-se usando dedos indicador e polegar, ou toda sua superfície com dedos indicador e médio
Paciente deve ocluir os dentes, exercer pressão e relaxar - delimitação do contorno do músculo
Em pontos sensíveis, deve-se questionar se o ponto é exclusivo ou se reflete em outros locais
Para palpação do Masseter Profundo, pedimos que o paciente abra e feche a boca para sentirmos a localização do côndilo. Com o paciente com a boca fechada, fazemos um movimento como dedo indicador para frente em aproximadamente 1,5 cm até sentirmos uma depressão. Solicitamos que o paciente aperte ligeiramente os dentes para sentirmos a contração do músculo masseter profundo
Músculo Temporal
O paciente deve realizar movimentos de apertamento e relaxamento, de forma que possamos localizar o músculo

Palpação bilateral sobre feixes anterior, médio e posterior
Músculo Pterigóideo Medial
Palpamos as fibras musculares e o tendão junto à inserção no ângulo interno da mandíbula
Intrabucalmente, deve-se tomar cuidado para não palpar equivocadamente o tendão do músculo temporal
Músculo Pterigóideo Lateral
Deve-se realizar a palpação deste músculo de forma mais suave. Excesso de força ou um exame menos criterioso pode promover sintomas objetivos em tecido saudável e resultados falso-positivos
Deve ser realizada unilateralmente, o paciente realizada um movimento ipsolateral, para que o lado palpado torne-se o lado de trabalho, conseguindo um movimento do processo coronóide para a lateral, abrindo espaço para o dedo indicador. Alcança-se o espaço pterigóide, formado entre o tuber e o processo coronóide, e exerce-se pressão em direção ao centro do crânio
Músculo Digástrico
Localiza-se os feixes anteriores do músculo, tomando o cuidado para não confundir com o músculo milohióideo, solicitando que o paciente abra ligeiramente a boca, sustentando a mandíbula, para que sinta-se a contração do músculo. Pede-se para que relaxe, com os dentes levemente em contato, para realizaar a pressão digital
Músculo Esternocleidomastóideo
Paciente deve executar um movimento de rotação contralateral da cabeça, de forma que fique fácil a identificação do músculo, sendo contido entre os dedos indicador e polegar, apalpando toda a extensão do feixe clavicular e do esterno
Músculo Trapézio
Deve-se apalpar desde sua origem, na base do crânio, até a região cervical, com o paciente realizando um movimento contralateral da cabeça
Realiza-se movimento de protrusão ou de abertura forçada para a manipulação funcional do músculo pterigóideo lateral inferior
Por intermédios de exames radiográficos, determina-se se a presença de má oclusão aguda (falta de contato ipsolateral dos dentes) por conta de um crescimento descontrolado do côndilo ou do ramo da mandíbula
A assimetria da musculatura é decorrente do aumento hipertrófico da musculatura mastigatória, podendo ser uni ou bilateral
Processos inflamatórios ou infecciosos também causam edemas que proporcionam assimetria facial
Abertura normal:

Mulheres - 40 mm
Homens - 45 mm
Abertura maior que estes valores devem ser examinados quanto à ocorrência de subluxação e luxação
Luxação: côndilo ultrapassa a posição mais proeminente da eminência articular e não volta espontaneamente
Subluxação: côndilo ultrapassa a eminência articular, mas por um favorecimento anatômico o paciente consegue auto-redução
Excesso de Abertura:
Limitação de Abertura
Causas: Muscular ou Articular

Se estiverem em espasmo ou trismo, os abaixadores não terão suficiente potência para realizar o movimento de abertura da mandíbula

Manobra de abertura forçada:

Se for sensação macia, com comportamento elástico: origem muscular

Se for sensação rígida, possivelmente a limitação é de caráter intra-articular
Movimentos Excêntricos
Avalia-se também a amplitude dos movimentos excêntricos para definir se origem da limitação de abertura é muscular ou articular
Se as excursões de lateralidade forem normais - causada por alterações musculares - translação dos côndilos está preservado
Verifica-se grau de mobilidade mandibular nos movimentos de protrusão e lateralidade
Desvios de Abertura e Fechamento
Desvios ocorridos durante trajetória não forçada de abertura e fechamento

- abertura e fechamento ocorre em trajetórias diferentes - origem muscular

- abertura e fechamento ocorre seguindo na mesma trajetória - maior possibilidade de serem de causa morfológica
Exame de Palpação, Presença de Ruídos Articulares e Testes Funcionais
Palpação - Lateral e Posterior da ATM - realizada de forma bilateral
Ruídos Articulares - caracterizados por estalos e crepitação - deve-se registrar o movimento em que o ruído ocorre e em que fase o ruído ocorre (início ou fim dos movimentos)
Testes Funcionais - visa estabelecer se o ruído articular ocorre na cavidade infra ou supradiscal
Trauma primário - traumatismo excessivo sobre dentes com suporte ósseo normal

Trauma secundário - forças traumáticas exercidas sobre dentes com periodonto saudável, porém com suporte ósseo diminuído
Análise funcional da Oclusão - deve ser vista de forma estática e dinâmica

Estática: deve-se observar o número de dentes em oclusão, a classificação de Angle, presença de mordida aberta e de mordida profunda

Dinâmica: deve avaliar presença, tamanho e direção de interferências oclusais entre a posição de RC e a máxima intercuspidação, analisar movimentos de lateralidade (lado de trabalho, tipo de guia de desoclusão e do lado de balanceio, se existe interferências)
Origem: Margem inferior do osso zigomático (s) e margem inferior do arco zigomático (p)
Inserção: Dois terços inferiores da face lateral do ramo da mandíbula
Função: Levanta a mandíbula
Origem: Soalho da fossa temporal e superfície medial da fáscia temporal
Inserção: Bordas e face medial do processo coronoide e borda anterior do ramo da mandíbula
Função: Levanta e retrai a mandíbula
Origem: Fossa pterigóidea
Inserção: Face medial da região do ângulo da mandíbula
Função: Eleva a mandíbula
Origem: Face lateral da lâmina lateral do processo pterigóide e superfície infratemporal da asa maior do esfenóide
Inserção: Fóvea pterigóidea e margem anterior do disco da ATM
Função: Protrai e abaixa (com digástrico) a mandíbula, estabiliza o disco articular e movimenta para um dos lados em movimento de lateralidade
Origem: Incisura mastóidea
Inserção: Fossa digástrica
Função: Retrai e abaixa (com pt. laterais a mandíbula
Origem: Face externa do manúbrio,
porção interna da clavícula
Inserção: apófise mastoideia do osso temporal, linha occipital superior
Função: Apenas um: flexor, inclinador e rotador da cabeça.
Os dois: flexor da cabeça e inspirador acessório
Origem: Terço medial da linha nucal, túber occipital e processos espinhosos de C7 a T12
Inserção: Terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula
Função: Eleva, retrai e roda a escápula. As fibras superiores elevam, as médias retraem e as inferiores deprimem a escápula
Bibliografia:

- Anatomia Funcional com Fundamentos de Anatomia Geral (Roelf. J Cruz Rizzolo; Miguel Carlos Madeira)

- Disfunções Temporomandibulares (Wagner de Oliveira)
Grupo 4

Bruna Corrêa Lucatto
Cláudio Moreira Júnior
Igor Siqueira de La Paz
Marcos Antônio da Silva Júnior
Tainá Teixeira Franco
Amplitude normal de movimentos - > 6 mm
Pergunta-se:

Sobre doenças sistêmicas importantes para diagnóstico diferencial (Artrite reumatóide, reumatismo, gota, sinusite, psoríase, síndrome de Sjögren, herpes, problemas de coluna, diabetes pressão alta, cardiopatias, etc)

Sobre cirurgias passadas

Terapêutica medicamentosa

Presença e frequência de cefaléias
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