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Proceso de Atención de Enfermería para una Paciente con Panc

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Nicole Reyes Hidalgo

on 15 April 2014

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Transcript of Proceso de Atención de Enfermería para una Paciente con Panc

Otras Clasificaciones: Apache II
Al ingreso y dentro de las primeras 48 hrs permite diferenciar la P.A. leve de la grave. Indicador de progreso o deterioro de la P.A. Ocho o más criterios positivos al ingreso --> Gravedad. Componentes: 12 variables fisiológicas, edad, estado de salud previo.

12 variables fisiológicas. 11 de estas tienen valores asignados de 0 – 4 puntos respecto de la desviación estándar que tiene puntuación cero. 1 variable (Escala Coma de Gasgow), se resta de 15 el valor de la GSC del paciente en estudio. La determinación del primer componente se realiza en la primeras 24 hrs y se escoge el valor favorable de cada variable durante ese periodo. La suma resultante de este primer componente representa la gravedad del enfermo.
El segundo componente: cada ítem tiene su puntuación correspondiente. De la suma de ambos componentes resulta la Puntuación APACHE, puntuación máxima 71, Pacientes de 55 o +: indicador de mal pronóstico.

Proceso de Atención de Enfermería para una Paciente con Pancreatitis
2- Explique los procesos fisiopatológicos que se estarán desarrollando en esta paciente
La formación del cálculo biliar que se aloja en el colédoco que obstruye el flujo de la bilis, causa autodigestión, genera hipovolemia , hipotensión y taquicardia, originando un proceso inflamatorio que compromete al páncreas, es autolimitada, hay compromiso sistémico y hay dolor abdominal intenso. Hay activación prematura de las enzimas lo que conlleva una inflamación del páncreas . Hay ictericia por compresión de la vía biliar.
1- ¿Cuál sería la causa de la pancreatitis en esta paciente y que factores de riesgo tiene este paciente que contribuyeron al desarrollo de esta patología?
La causa de pancreatitis es la litiasis biliar por obstrucción de un cálculo que migra al conducto pancreático. Los factores de riesgo que influyeron en esto fueron la obesidad (IMC:33), hábitos alimenticios y el hecho de que sea mujer mayor de 40 años.
3- Qué características tiene este tipo de pancreatitis que presenta la paciente?
Es una pancreatitis aguda grave, Balthazar C. Es un proceso inflamatorio de inicio súbito en el Páncreas. Está asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o más criterios de Ranson o por ocho o más puntos en el APACHE II. El fracaso orgánico se define como shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).
6. La paciente presenta un índice de Balthazar C ¿Qué significa esto y que clasificaciones existen?
Balthazar C se denomina cuando hay Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con: aumento de la densidad peripancreatica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.
Síntesis del caso
Sra. Rosa, 47 años, ejecutiva de ventas de una automotora, soltera, vive con su madre y hermana menor. Ingresa al Servicio de Cirugía por un cuadro de dolor abdominal intenso en faja 8/10 de 24 hrs. de evolución, en aumento progresivo, Nauseas y vómitos biliosos abundantes, distensión abdominal, deshidratación leve, fiebre, taquicardia.
Con antecedentes de Obesidad (IMC: 33), HTA en tto con Enalapril de 10 mg./día. Sin antecedentes de alergías, fumadora de 5 cigarrillos diarios y Alcohol ocasional.
Antecedentes Familiares de madre con DM II y HTA Controlada.
Registro de enfermería
Paciente lúcida, consciente y orientada, colaboradora, mucosas pálidas, piel seca y levemente ictérica. FC de 110 lpm. Presión arterial 90/60 mm Hg, FR de 25 x min superficial, temperatura de 38,4°C axilar y saturación de Oxígeno de 92% al ambiente.
Abdomen distendido, doloroso a la palpación, signo de Mayo - Robson (+), RHA disminuidos, Sin signo de Cullen, antebrazo izquierdo con VVP permeable sin signos de flebitis, pasando Suero fisiológico a goteo. Orina en forma espontánea, escasa y concentrada, deposiciones ausentes hace 2 días.

Nota: A las 72 hrs horas se le realiza TAC de control, evidenciándose Colección Peripancréatica, por lo que se decide drenar e instalar Catéter Percutáneo y coocar SNY de 3 lúmenes.
Exámenes de Laboratorio
Diagnósticos de Ingreso
Indicaciones Médicas
Leucocitos: 17.000 x mm3.
Hematocrito: 30%
Hemoglobina: 9,6 gr/dL
Glicemia: 245 mg/dL
GOT: 280 U/lt
GPT: 250 U/lt
Amilasa Sérica: 1.300 U/lt
Lipasa Sérica: 1.121 U/lt
Creatinemia:0,8 mg/dl
GSA con FiO2 ambiental muestran un pH 7,42, PO2 de 89 mm Hg, PCO2 de 38 mm Hg, HCO3 de 23 meq/lt.
Calcemia: 8 mg/dl
Bilirrubina total: 8,9 mg/dl
Trigliceridemia: 149 mg/dl.
LDH: 352 U/lt.
Se toma Radiografia de Abdomen simple, la cual muestra leve dilatación del duodeno.
Ecotomografía Abdominal que indica litiasis biliar obstructiva.
TAC de abdomen que confirma una Pancreatitis aguda Balthazar C.
Al día siguiente se realiza ERCP, donde se extrajo un cálculo coledociano.
Diagnósticos de Ingreso
Pancreatitis Aguda (PA) Balthazar C
Hipertensión Arterial
Obesidad
Indicaciones Médicas Post ERCP
Reposo Absoluto.
Régimen Cero.
Oxígeno por Naricera a 3 lt x min.
Suero Fisiológico 100 ml/hr.
Suero Fisiológico 250 ml + Ketoprofeno 300 mg a 10 ml/hr.
Ceftriaxona 1 gr/12 hrs.
Metoclopramida 10 mg/8 hrs ev.
Losec40 mg/12 hrs ev.
HGT c/12 hrs.
Control con Exámenes en 24 hrs. HTO, BUN, Calcemia y GSA.
SNG a caída libre
4- Valoración de Enfermería
Datos Importantes a Valorar en Entrevista
Antecedentes mórbidos, hábitos alimenticios, antecedentes quirúrgicos previos, evaluación de dolor, ocupación, frecuencia y características de las deposiciones, estado emocional y psicológico, utilización de AINES – hormonas.
Signos y Síntomas
Signos:
Mayo – robson (-)
Distención abdominal
Fiebre
Vomitos biliosos
Oliguria
Deshidratación leve
Taquicardia
Taquipnea
RHA disminuidos
Levemente ictérica
Tendencia a la hipotensión
¿Qué otros Signos y Síntomas se pueden Presentar?
Fundamento de los Exámenes de Sangre
Leucocitos aumentados: signo de infección, porque el páncreas esta ubicado cerca del abdomen y hay una mayor colonización bactriana
Hematocrito disminuido: sospecha de hemorragia oculta
Hemoglobina disminuida: por hipoxia (sat 02 92%)
Glicemia aumentada: por alteración de la función exocrina pancreática, y como aumento por estrés fisiológico.
SGOT y SGTP: aumentadas por litiasis, puede haber daño hepático, acumulación de lípidos
Amilasa sérica: cuando se triplica asegura el diagnostico de Pancreatitis, por aumento de la destrucción pasaron a sangre y hay mayor amilasa sérica. Esta aumenta primero pero debo esperar el resultado de la lipasa
Lipasa sérica: para asegurar dx

Síntomas:
Dolor abdominal intenso en faja (8/10)
Signos:
Cullen +
Turner
Chvostek
Abdomen en tabla
Ictericia
Confusión mental
Agitación
Hipotensión
Cioanosis
Taquicardia
GSA altreados
Derrame pleural
Síntomas:
Disnea
Dolor difuso y difícil de identificar
5- ¿Cuál fue la razón para solicitar los exámenes imagenológicos en este caso?
Se indican estas técnicas de imagen porque el cuadro clínico presentado por la paciente indica una pancreatitis, por lo que se debe determinar el origen, la causa de la patología y el estado del páncreas, si hay otros tejidos circundantes afectados, etc.
Radiografía de Abdomen
Se toma primero una Radiografía de Abdomen simple (Dx Diferencial), ya que el espectro de este examen se pueden determinar Pancreatitis aguda, Pancreatitis Crónica, Calcificaciones Pancreaticas y Neoplasias. Este examen muestra una dilatación leve en el duodeno.
ECO Abdominal
Luego se toma una ECO Abdominal porque el alcance de esta técnica llega a mostrar conductos biliares y pancreáticos, forma de páncreas, colecciones, pseudoquistes, y así se descubre la causa de la Pancreatitis, por Litiasis Biliar Obstructiva.
TAC de Abdomen
Posteriormente se toma una TAC de Abdomen por que Los hallazgos pueden incluir ampliación del pancreas, edematoso, ecotransparente, masas pancreáticas, colecciones líquidas y abscesos; Por esto se logra definir el estadio de la enfermedad, analizando el daño del tejido pancreático.
ERCP
Al día siguiente se le realiza una ERCP (Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) que es un procedimiento empleado para identificar cálculos, tumores o estrechamiento en las vías biliares. El procedimiento se hace a través de un endoscopio. Lo particular de esta técnica es que no sólo cumple una función de Dx sino también terapéutica, ya que a través de esta se retira el cálculo coledociano.
http://goo.gl/udnJax
http://goo.gl/JShngL
7- ¿Qué Criterios de Gravedad presenta la paciente y cual será su Pronóstico?
Hematemesis y melena.
Inestabilidad hemodinámica.
Signo de Cullen: Equimosis Periumbilical.
Signo de Grey-Turner: Equimosis en flancos abdominales
Retinopatía de Termed-Purtscher: Lesión isquémica de la retina por activación del complemento y aglutinación de las células sanguíneas en los vasos retinianos, conduciendo a una ceguera transitoria o permanente.
Aparte, existen los criterios de gravedad de Ranson, los que hablan del pronóstico del paciente. Mientras más factores se encuentren en el caso, peor pronóstico tiene el paciente. Estos criterios son:

http://goo.gl/fy27dD
http://goo.gl/b8iDE7
De todos estos criterios, la paciente presenta:

Leucocitos > 16.000/mm³  17.000/mm³.
SGOT > 250 UI/L  280 UI/L.
LDH > 350 UI/L  352 UI/L.

Según estos criterios, la paciente tendría un pronóstico de mortalidad aproximado del 18%.

8- Complicaciones locales de la Pancreatitis
• Obstrucción duodenal.
• Obstrucción de la vía biliar.
• Complicaciones de la necrosis pancreática.
o Necrosis estéril  Pseudoquiste de páncreas.
o Necrosis infectada  Sepsis, FMO, absceso pancreático.
• Hemorragias retroperitoneales.
• Colecciones peripancreáticas agudas.
• Trombosis de la vena esplénica.
• Trombosis portal.
• Necrosis del colon transverso.
• Fístula pancreática.


Las complicaciones que puede tener actualmente la paciente son:

• Obstrucción duodenal, porque presenta deposiciones negativas desde hace 2 días.
• Hemorragia retroperitoneal, ya que se encuentra hipotensa y taquicárdica.
• Necrosis infectada, ya que presenta aumento del recuento de leucocitos.
9- Complicaciones Sistémicas de la Pancreatitis
• Respuesta inflamatoria sistémica secundaria a la liberación de citoquinas, enzimas pancreáticas y radicales libres.
• Hipovolemia severa secundaria a los vómitos y al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.
• Falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO).
• Hemorragias digestivas.
• Alteraciones de la coagulación.
• Íleo paralítico.
10- ¿Qué valoraría usted al recibir a la paciente con Drenaje Percutáneo Instalado?
11- Diagnóstico de Enfermería
Dolor agudo r/c Proceso inflamatorio pancreático secundario a obstrucción del colédoco m/p facie dolorosa, signo Mayo-Robson (+), verbalización del paciente (EVA 8/10).

Objetivo : Disminuir el dolor expresado por la paciente.

Criterios de resultado:
La paciente referirá una disminución del EVA de 8/10 a 5/10 en un plazo de 1hr.
La paciente se mostrará sin ansiedad y será capaz de comunicar el grado de dolor que siente.

Actividades:
Valorar facie de dolor.
Control de signos vitales cada 30 minutos, con énfasis en FC y FR.
Valorar escala del dolor.
Valorar VVP permeable.
Administrar analgesia según indicación médica.
Educar a la familia con la tranquilidad que necesita el paciente.

11- Diagnóstico de Enfermería
Alteración de la termorregulación: Hipertermia r/c Proceso inflamatorio infeccioso m/p T° 38,4°C axilar, verbalización de escalofríos.

Objetivo : Restablecer los rangos de temperatura normal.

Criterios de resultado:
La paciente tendrá un rango de temperatura normal (T° axilar 36° - 36,9° C) en un plazo de 2 hr.
La paciente no presentará signos cutáneos de hipertermia (rubicundez, sudoración o sequedad).

Actividades:
Control de signos vitales cada 1 hr.
Fomentar la ingesta de líquidos
Mantener reposo relativo indicado.
Mantener temperatura ambiente (alrededor de 20°C)
Aplicar compresas tibias en cabeza y abdomen.
Utilizar ropa de cama ligera.
Administrar antipiréticos según indicación médica.

Indicación médica del Drenaje
Días de Instalación
Fijación de la Sonda
Signos de Infección Local (Eritema, exudado purulento, aumento de calor, edema).
Volumen del Recolector
Características del Exudado.
Dolor
12-Educación al Alta
• Dieta baja en grasas saturadas
• Evitar el consumo de alcohol
• Eliminar el tabaco
• Evitar la automedicación
• Realizar ejercicios a diario de acuerdo a la tolerancia del paciente
• Educar que no se manipule el drenaje en la casa.
• Educar al paciente para que realice su propia curación de la sonda, utilizando una técnica limpia.
• Educar con higiene personal.
• Fecha y hora del próximo control
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