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Proceso de atención de enfermería en un paciente hospitalizado

Servicio de medicina HCSBA
by

Diego Martínez

on 30 October 2013

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Transcript of Proceso de atención de enfermería en un paciente hospitalizado

FUENTE: http://www.eldesvandelabuelo.cl/area_penumbra.jpg
Proceso de Atención de Enfermería en un Paciente Hospitalizado.
-Servicio de Medicina HCSBA-




Enfermeras Guías:
• E.U. Paulina Jorquera
• E.U. Ginella Bassi
Internas:
• Dominga Berríos Pérez
• Camila Guajardo Martinez
Enfermera Coordinadora Internado:
• E.U. Daniela Zerené
Enfermera Docente:
• E.U. María Luisa Brahm
Enfermera Coordinadora Servicio Medicina:
• E.U. Guiselle Meneses
Paciente G.M.V.R de 77 años, con antecedentes de HTA hace 35 años en tratamiento, dislipidemia, enfermedad vascular ateromatosa, Cá renal izquierdo operado (2004), Cá de próstata operado (2005), pancreatitis e infarto renal embólico derecho (2007), IRC etapa V en peritoneodiálisis desde 2007 con cinco episodios de peritonitis secundaria a ésta, de las cuales tres se trataron de forma ambulatoria y dos requirieron hospitalización, la última el año 2011 donde se decide cambiar el catéter por ser éste la fuente de infección. Actualmente cursa con Cá gástrico diagnosticado en diciembre del año 2012 el que se encuentra en cuidados paliativos desde febrero del presente año.
Paciente consulta a HUAP el 8 de abril por presentar cuadro de hemiparesia FBC izquierda de 3 horas de evolución, se toman exámenes y se deriva a HCSBA con diagnóstico de ACV isquémico en evolución para estudio y manejo.
Síntesis del caso.
Accidente Cerebrovascular
(ACV)
Alteración del flujo vascular en cierta región del encéfalo. Daño del parénquima cerebral o de la médula espinal causado por una alteración reciente en el aporte sanguíneo.
Se clasifica en:
Hemorrágico
15%
Isquémico
85%
Es:
Es:
Ruptura de un vaso, generalmente aneurisma, que causa la infiltración de sangre hacia el cerebro e interrumpe el flujo cerebral.
Cuadro clínico caracterizado por signos y/o síntomas focales de rápido desarrollo y en ocasiones pérdida global de la función cerebral, que dura más de 24 horas o que conduce a la muerte sin otra causa aparente que la de origen vascular por obstrucción u oclusión arterial.
Cefalea intensa y vómitos precoces (primeros 15 minutos), compromiso de conciencia cuantitativa y progresiva, aumento de PIC (vómitos, convulsión, cefalea y fotofobia) e HTA.
Compromiso de conciencia, focalidad neurológica (
hemiparesia,

hemiparestesia
, hemiplejia,
disartria,
afasia, ataxia), convulsiones, alteración visual, disfagia, cefalea, relajación de esfínteres.
Manifestaciones:
Manifestaciones:
Epidemiología
ACV
-Isquémico-
CLASIFICACIÓN
Por Émbolo
Por Trombo
Por Hipoperfusión
AIT, TIA, CIT
CAUSAS
ACxFA/ Fractura huesos largos
Ateroesclerosis/ Vasculitis /
Trastornos de hipercoagulabilidad/
Policitemia.
Shock/ Hipotensión
FACTORES DE RIESGO
No Modificables
Modificables
Fisiopatológicos
Sexo y edad (Mujeres postmenopáusicas y hombres sobre 40 años) / Historia familiar.
Tabaquismo, obesidad, sedentarismo y consumo excesivo de OH y drogas (anfetaminas, cocaína, ACO)
HTA, fibrilación auricular, DM y dislipidemia (60-70% de casos son producidos por arteriosclerosis), antecedentes AIT, IAM, ICC.
3° causa de muerte en países desarrollados.
1° causa de discapacidad.
Mayor incidencia en USA entre los 80 y 84 años.
El 29% que sufren de un ACV mueren al año.
En menores de 60 años es mayor la incidencia en el sexo masculino.
1
Costo total del accidente cerebrovascular en los Estados Unidos: estimado en unos US $43 billones por año.
Porcentaje del costo directo de la atención médica durante los primeros 90 días:*
Hospitalización inicial = 43%
Rehabilitación = 16%
Costos de médicos = 14%
Readmisión al hospital = 14%
Medicamentos y otros gastos = 13%
2
Se encontró una prevalencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) del 3.6 por 1,000 habitantes, siendo la enfermedad de pequeño vaso (infarto lacunar) el subtipo más frecuentemente encontrado (24%) en Honduras.
3
INTRAMED. “Accidente Cerebro-Vascular” [en línea]. Libros Virtuales Intramed. [consultado el 13 de Abril de 2013]. Disponible en: <http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_46.pdf>
El Mejor Guia. “Apuntes de Neurología” [en línea]2007 [Citado el 20 de abril de 2013] Disponible en: <http://apuntesdemedicina.awardspace.com/ACV_Isquemico_costos.htm>
2
RAMIREZ, E; MEDINA, M; SIERRA, M; Thompson, A. Prevalencia y factores de riesgo asociados a enfermedad cerebro vascular en un área rural de honduras: un estudio poblacional de casos y controles. [En línea]. Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 1 Enero - Abril 2007. Consultado en: [21 de abril del 2013]. Disponible en: <http://cidbimena.desastres.hn/RMP/pdf/2007/pdf/Vol10-1-2007-4.pdf>
3
ACV es la causa más frecuente de enfermedad cerebrovascular (ECV).
La ECV es la segunda causa de muerte en Chile
1,2% de los egresos hospitalarios fueron por ECV.
Incidencia de primer episodio de ACV fue de 60 por 100.000 hab. al año.
La incidencia es de 168,4 por 100.000 de población.
Las tasas de incidencia de acuerdo a la patología vascular es 87,3 por 100.000 para los isquémicos, 26,7 por 100.000 para las hemorragias intracraneales (HIC) y 6,2 por 100.000 para hemorragia subaracnoídea (HSA).
4
93% de los ACV nuevos se producen en personas mayores de 45 años.
Mortalidad al mes después del primer episodio es de 19%, y la mortalidad a los 6 meses es de un 28%
18% quedan con dependencia moderada o severa después de un primer ACV.
ECV: 4,2 años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) perdidos por cada 1000 habitantes
5
En Chile se producen 2,8 ataques cerebrales por hora. Se calcula que muere una persona por ataque cerebral cada 67 minutos, evento que tiene una letalidad de 23% y mortalidad a 6 meses del 33% de acuerdo a cifras de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN).
6
DIAZ T, Violeta et al. Evaluación de una unidad de tratamiento del ataque cerebral en un hospital universitario. Rev. méd. Chile [online]. 2006, vol.134, n.11 [citado 2013-04-29], pp. 1402-1408 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872006001100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S0034-98872006001100007.
4
MINSAL. “Guía clínica Ataque cerebrovascular isquémico del adulto”, Septiembre 2007.
5
BAYER. Bayer, science for a better life. [En línea]. Ataque cerebro vascular es la segunda causa de muerte en Chile. 26 de abril 2011. Consultado: [21 de Abril, 2013]. Disponible en : <http://www.bayer.cl/noticias/noticias_ver.php?id=815>
6
De 80.315 prestaciones GES en el HCSBA durante el 2012, 474 corresponden a ACV (0,6% de total):
Confirmación: 26 (6%)
Tratamiento: 277 (58%)
Seguimiento: 171 (36%)
7
Entrevista con Don Pablo Videla, Jefe Departamento de Gestión de la Información, SSMC. Santiago, Chile. 9 de Abril de 2013. “Programa de prestaciones valoradas GES, SSMC, HCSBA”. 2013.
7
1
Fuentes
Fisiopatología
Placa aterosclerótica
+
Factores de riesgo
Aumento de la placa
Se establece y se rompe
Trombosis local
Émbolos grasos
o
Sanguíneos
ACV Isquémico
FUENTE: http://www.eldesvandelabuelo.cl/embolia.jpg
Área de penumbra
50 ml/100gr/min.
10-50 ml/100gr/min.
<10 ml/100gr/min.
Manifestaciones Clínicas
Exámenes diagnósticos
Gold Standard: TAC de cerebro sin contraste
Electrocardiograma
Glicemia
ELP
Hemograma
Pruebas de coagulación (TP y TTPK)

Diagnóstico diferencial
ACV Hemorrágico
Tumor cerebral
Traumatismo encefalocraneano
Convulsiones
Hipoglicemia
Encefalopatías

FUENTE: http://medicinainterna.wikispaces.com/ACV+Isqu%C3%A9mico
TRATAMIENTO
URGENCIA
GENERALES
ESPECÍFICOS
FOMENTAR:
Vía aérea
Estabilidad hemodinámica
Monitoreo cardíaco
VVP
Neuroprotección
Examen neurológico
Tratamiento Fibrinolítico (<3 hrs. de evolución y ausencia de contraindicaciones)
Evaluar deglución
Dieta según comorbilidad
Terapia física
Aplicar escalas de riesgo: UPP / Riesgo de caída
Examen neurológico
PA
Glicemia
Temperatura
AAS / Atorvastatina
Estudio de fuente embólica
Realimentación
Independencia en ABVD
Seguridad del paciente
Participación de familiares en el cuidado
Trabajo en equipo multidiciplinario
GES
Acceso:
Protección
financiera
Oportunidad:
Todo beneficiario de 15 años o más:
Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
Diagnóstico: Confirmación dentro de 72 hrs. desde la sospecha.
Tratamiento: Inicio y hospitalización dentro de 24 hrs. desde la confirmación diagnóstica.
Seguimiento: Atención con especialista dentro de 10 días desde alta hospitalaria.
Diagnóstico, tratamiento y seguimiento: 20% de copago.
Valoración
Diagnósticos de enfermería
Planificación
Ejecución
Evaluación
PAE
Identificación del paciente:

Nombre: G.M.V.R.
Sexo: M
Edad: 77 años
Fecha de nacimiento: 4/10/1935
Escolaridad: Universitaria
Estado civil: Casado
Hijos: 6
Con quien vive: Esposa, hija, yerno, nieto
Tipo de familia: Extendida
Ocupación: Jubilado
Previsión: FONASA D
Ingresos: pensión más la de su esposa.
Tipo de vivienda: Solida, saneamiento básico
Comuna: Maipú
Religión: Católica
Alergias: (-)
Fecha de ingreso: 9/4/2013 desde HUAP.
Anamnesis remota
Antecedentes
Mórbidos
Antecedentes quirúrgicos
Hábitos
Medicamentos de uso habitual
HTA
DLP
Enfermedad vascular ateromatosa
CA renal izquierdo
CA próstata
Pancreatitis
Infarto renal derecho embólico
IRC etapa V: en diálisis peritoneal (PD) con máquina cicladora desde el 2007 controlado en Hospital Clínico UC.
CA gástrico 2012 en cuidados paliativos.
Nefrectomía izquierda 2004
Prostatectomía 2005
Inserción de catéter para PD 2007
Cambio catéter de PD 2011
Actividad física: sedentario, se cansa con facilidad al caminar. Debe ir acompañado.
Laboral: a los 70 años deja de trabajar. Actualmente pensionado
Recreación: computador, internet, lee libros, lee la Biblia. Disminuye sus salidas después de la enfermedad vascular.
Alimentación: cocina su esposa en la casa. Régimen común
Tabaco: fumó 10 cigarros diarios, por alrededor 35 años.
OH: copa de vino /1-2 veces por semana.
Hábitos de eliminación: deposiciones 1-2 veces al día normal.
Diuresis: anúrico en tratamiento con PD
Atorvastatina 20 mg 1 al día
Acido fólico 5 mg al día
Tol 12 1 ampolla semanal
administrada por hijo
SOS dolor: Paracetamol, Viadil, Tramal
SOS náuseas: metoclopramida, ondasentrón
Losartan SOS si PA > 170/100 mmHg
Anamnesis próxima
Anamnesis próxima
Diagnóstico de ingreso
Exámenes alterados al ingreso
Indicaciones al ingreso
Paciente presenta el 8 de abril cerca de las 11am, un episodio de paresia FBC izquierda sin compromiso de conciencia, ni relajación de esfínteres ni afasia, consulta a las 15:00 en HUAP, es atendido a las 21:00 donde se realiza TAC que revela “imagen hipodensa en región parietotemporal derecha y atrofia cortical múltiples lacunares, infarto agudo de rama posterior”. Se deja con terapia neuroprotectora y es derivado a HCSBA para estudio y manejo.
ACV isquémico en evolución.
Reposo absoluto, prevención UPP
Régimen cero
Farmacológico:
Atorvastatina 80mg/día VO
AAS 250mg/día VO
Captopril 25mg/día VO si PA>220/110
Paracetamol 1gr si T°> 37,5°C
Viadil 25 gotas c/8 hrs SOS
Tramadol 5 gotas SOS
Necesidades de Henderson
Evaluaciones
aplicadas
ABVD
AIVD
EV.
NEUROLÓGICA
EV.
AFECTIVA
RIESGO
UPP
MARCHA Y
EQUILIBRIO
KATZ: Independiente/
G dependiente para las
6 funciones básicas.
Barthel: 70 dep. Leve/20
dep. Grave.
EV.
RECURSOS
SOCIALES
RIESGO
DE CAÍDA
LAWTON y BRODY:
3/2 Dependencia grave.
MMSE: 13 puntos,
(Alteración en capacidad
motriz)
PFEIFFER: 2 errores,
normal.
YESAVAGE: 6 puntos
normal.
Dg. Depresión CIE 10:
Depresión moderada.
NORTON: 8 puntos,
alto riesgo.
BRADEN: 15 puntos, en
riesgo.
Pauta de evaluación de ries-
go de pacientes hospitaliza-
dos HCSBA: 7 puntos, Alto
riesgo.
TINETTI: 10 puntos, alto
riesgo de caída/No evaluado
OARS: Excelentes recursos
sociales.
1. Respirar normalmente: Necesidad conservada.
Vía aérea permeable, eupneico, saturando 98% FiO2 ambiental, sin dificultad respiratoria.

2. Comer y beber adecuadamente: Necesidad en déficit, paciente dependiente.
Su esposa es la encargada de la alimentación en el hogar, paciente comparte régimen común familiar: desayuno, almuerzo, once y cena.
Durante la hospitalización conserva reflejo de deglución, mantiene su apetito, se indica régimen líquido de 500 cc/día con apoyo de TENS. No se obtienen datos de peso ni talla.

3. Eliminar por todas las vías corporales: En déficit, paciente usuario de PD y pañal.
Dada la alteración renal, se observa anúrico. Crea, BUN y urea alterados.
Eliminación intestinal en déficit, sin deposiciones desde el ingreso, dependiente de esta función por incapacidad de movilizarse al baño.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: En déficit, paciente dependiente.
Paciente se mantiene en cama con imposibilidad de realizar cambios de posición, levantarse y caminar por si solo.
Hemiparesia y hemiparestesia braquiocrural izquierda, de predomino braquial. Incapacidad para realizar ABVD. Alto riesgo UPP y caídas.

5. Dormir y descansar: Necesidad conservada.
Sueño normal y reparador, sin hábitos relacionados al sueño.
Nocturno: 6 hrs. diarias/diurno 3hrs. diarios aproximadamente.

6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse: En déficit, paciente dependiente.
Dada su condición actual y dificultad motriz, el paciente ya no puede realizar esta actividad por si solo y es necesaria la ayuda de familiares o TENS.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: En déficit, paciente dependiente.
Actualmente 36,3 °C axilar gracias a medidas físicas proporcionadas por otros ya que, por alteraciones motoras, el paciente no es capaz de modificar vestimenta ni ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: En déficit, paciente dependiente.
Piel limpia, hidratada, íntegra y rosada, con zonas de apoyo indemne.
Baño completo en cama una vez al día, muda dos veces al día y SOS.
Familiares ayudan en el aseo y confort del paciente dentro y fuera del hospital. Curación del sitio de inserción de catéter cada tres días, realizada por familiares.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: En déficit, paciente dependiente.
Familia se encarga del tratamiento de PD y traslados. Habitación situada en el segundo piso de la casa, que al alta será modificada. Alto riesgo de caídas y UPP. En espera de CAE, barandas en alto 24 hrs.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Necesidad conservada. Verbal, precisa, coherente, no agresiva y sin limitaciones. Mantiene lenguaje no verbal. Manifiesta necesidades, opiniones, ideas y sentimientos. Escala Pfiffer normal.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Necesidad conservada.
Católico, lee la biblia a diario. No solicita ayuda religiosa. Participaba en comunidad cristiana hasta el inicio de su PD.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Necesidad conservada.
Se desempeña como hombre adulto mayor en su rol primario, como padre, esposo y abuelo en rol secundario. Refiere sentirse satisfecho con su vida, en cuanto a sus estudios académicos, en su matrimonio y trabajo. No refiere culpas ni arrepentimientos del pasado. Se muestra optimista hacia el futuro.

13. Participar en actividades recreativas: Necesidad en déficit. Paciente dependiente.
Antes de la hospitalización, deja paulatinamente la asistencia a actividades recreativas dada su condición (PD), de todas formas se destaca asistencia a reuniones familiares y actividades de la ASODI, además de conservar pasatiempos como leer, usar el computador y acceder a internet. Hijos lo van a ver a diario.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: Conservada. Manifiesta necesidad de aprender, no tiene factores que condicionen su aprendizaje.
Factores de
riesgo
Personales
Ambientales
Familiares
Dependencia severa, usuario pañal, hemiparesia, PD, enfermedad terminal, riesgo de UPP y caídas.
Sobrecarga en los cuidadores y gran costo económico familiar.
Domicilio se encuentra alejado de redes de apoyo y centros asistenciales (Maipú -> Stgo. Centro)
Factores
protectores
Personales
Ambientales
Familiares
Apoyo familiar, buena adherencia al tratamiento, asiste a controles médicos, se interesa por saber de su condición médica, estado cognitivo normal, emocionalmente estable, católico, casado, hospitalización domiciliaria, CCPP.
Familia se declara unida, seis hijos que se reparten tarea, familia comprometida con el tratamiento.
ASODI, CESFAM, HCSBA, HCUC, proximidad de vivienda con los hijos, saneamiento básico ambiental, posibilidad de adaptación de la vivienda de acuerdo a su nueva condición de salud.
Problemas Jerarquizados:
Alteración de la perfusión tisular cerebral.
Hemiparesia y hemiparestesia BC izquierda, predominio braquial
Imposible levantarse y caminar sólo
Dificultad motriz le impide poner/quitar prendas
Interrupción del proceso de PD
Dependiente en la alimentación
Dependencia para adecuar vestimenta y ambiente para resguardar su Tº corporal.
Dependencia en higiene básica
Usuario de pañal
Alto riesgo de caídas
Alto riesgo de UPP
Alto riesgo de infección
Disminución de participación social por patologías y tratamientos actuales.
Enfermedad terminal.
Diagnóstico 1
Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con proceso obstructivo de arteria cerebral posterior secundario a émbolo manifestado por hemiparesia y hemiparestesia FBC izquierda, disartria y TAC que muestra "imagen hipodensa en región parietotemporal derecha".
Objetivo: El paciente mantendrá o mejorará su perfusión tisular cerebral.
CR: El paciente con la ayuda del equipo de salud, mantendrá o mejorará su perfusión tisular cerebral durante su hospitalización evidenciado por:
Mantención de su estado neurológico (Glasgow 15)
Lenguaje coherente
Disminución de la disartria
Mantención de niveles de PA, sat y Tº
Niveles de ELP dentro de rangos normales
CSV cada 6 horas con énfasis en PA, Tº y saturación realizado por TENS.
Posición semifowler en 30º con cabeza en línea media supervisado por el equipo de salud.
Evaluación del estado neurológico a diario por personal de enfermería.
Realizar control de glicemia capilar cada 8 horas realizado por personal de enfermería.
Toma de exámenes de sangre por parte del personal de enfermería según indicación médica (SIM).
Administración de medicamentos para favorecer neuroprotección SIM.
Favorecer un ambiente tranquilo por parte del equipo de salud.
Durante el periodo de hospitalización, el paciente se mantuvo con Glasgow 15, sus parámetros hemodinámicos y de ELP dentro de rangos normales, sin disartria al séptimo día de hospitalización. Objetivo logrado.
Objetivo y criterio de resultado
Actividades
Evaluación
Diagnóstico 2
Alteración de la movilidad física relacionado con hipoxia tisular a nivel cerebral derecho, manifestado por hemiparesia y hemiparestesia FBC izquierda de predominio braquial.
Objetivo: El paciente mejorará su movilidad
CR: El paciente mejorará su movilidad con ayuda de su familia y el equipo multidisciplinario en un plazo de seis meses, evidenciado por:
Alcanzar bipedestación
Índice de Katz <G
Índice de Barthel >40 (dependencia moderada)

Educación al paciente sobre su condición y lo que esperamos lograr por parte del equipo de enfermería.
Gestionar IC a kinesiología.
Estimular sensibilidad al lado izquierdo del cuerpo a través de ejercicios propioceptivos: fomentar masajes y contacto directo con objetos de distintas texturas y temperaturas sin que suponga un riesgo para el paciente.
Ejercicios pasivos y activos en cama durante la hospitalización realizado por la interna de enfermería: mover extremidades, aplicar resistencia, alcanzar distintos objetos, entre otras.
Conocer al cuidador principal del paciente.
Educación a familiares sobre ejercicios y la importancia de la vigilancia constante al paciente para evitar riesgos realizado por interna de enfermería y kinesiólogo.
Estar informado sobre las condiciones del hogar en cuanto a seguridad, pensando que es un paciente con movilidad muy limitada y fomentar un ambiente rehabilitador
Fomentar su independencia dentro de su condición.
Mantener la seguridad del paciente.
Animar al paciente a que practique de manera independiente los ejercicios, para facilitar el sentido de control.
Crear un clima de confianza entre el equipo de salud y el paciente y su familia.
Estimular adherencia a controles posteriores al alta con kinesiología para rehabilitación.
Se gestiona interconsulta a kinesiología, es evaluado el día del alta alcanzando bipedestación. Al ser un objetivo a largo plazo, no fue posible evaluar escalas de ABVD. Objetivo medianamente logrado.
Objetivo y criterio de resultado
Actividades
Evaluación
Diagnóstico 3 Alto riesgo
Alto riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabólica relacionado con interrupción del proceso de PD de tres días.
Objetivo: Mantener el equilibrio hidroelectrolítico y de gases en sangre venosa.
CR: El paciente con la ayuda del equipo de salud mantendrá electrolitos plasmáticos y gases en sangre venosa dentro de niveles normales hasta la realización de la PD:
Na: 135-145 mEq/L
K: 3,5-4,5 mEq/L
Cl: 95-100 mEq/L
Ca: 8,5-10,5 mg/dL
Mg: 1,5-2,3 mg/dL
P: 2,5-4,5 mg/dL
pH: 7,33-7,43
pCO2: 38-50 mmHg
pO2: 30-50 mmHg
HCO3 23-27 mEq/L
CSV cada 6 horas con énfasis en PA y patrón respiratorio (FR y signos de dificultad respiratoria) asignado a TENS.
Observar signos de hiponatremia e hiperkalemia.
Control de ELP y gases venosos SIM asignado a TENS/enfermería.
Gestionar traslado a sala de aislamiento para comenzar PD.
Proporcionar al paciente y su familia un ambiente favorable para la realización segura de PD.
El paciente mantuvo valores normales de ELP y gases venosos hasta el día de su PD. Objetivo logrado
Objetivo y criterio de resultado
Actividades
Evaluación
Alteración de la eliminación urinaria r/c ERC etapa V m/p anuria y necesidad de PD para eliminar desechos metabólicos.
Afrontamiento familiar eficaz r/c unión familiar m/p cuidado de hijos hacia el padre, apoyo económico y afectivo.
Déficit de autocuidado: alimentación r/c hemiparesia braquial izquierda m/p deterioro en habilidad para realizar actividades de alimentación
Déficit del autocuidado: uso del WC r/c hemiparesia crural izquierda, encamamiento m/p incapacidad del paciente para realizar por si mismo las actividades de uso del WC
Alto riesgo de caídas r/c hemiparesia braquiocrural izquierda y posible síndrome de desuso.
Alto riesgo de síndrome de desuso r/c hemiparesia BC izquierda y encamamiento
Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c percepción sensorial limitada, piel expuesta a humedad, encamamiento y movilidad limitada.
Déficit de autocuidado: vestirse y arreglarse r/c limitación física m/p incapacidad para realizar por si mismo las actividades de vestido y arreglo
Déficit de autocuidado: higiene r/c alteración de la movilidad m/p incapacidad para realizar por si mismo las actividades de higiene.
Déficit de actividades recreativas r/c pluripatología m/p disminución de actividades recreativas
Afrontamiento eficaz de enfermedad terminal r/c apoyo familiar y redes de ayuda m/p expectativas positivas hacia su futuro, sentimiento de plenitud respecto a lo vivido.
Otros diagnósticos
Genograma
Ecomapa
Asistencial
Educación
Investigación
Administración
FUNCIONES DEL ROL
Gestión del cuidado
Toma de exámenes
Instalación de VVP
Aseo y confort
Supervisar administración de alimentación
CSV
Control de glicemia cada 8 horas
Examen físico
Supervisar técnica de PD realizada por familiares
Medidas de prevención de UPP (educación, lubricación, cambios de posición, CAE)
Categorización y aplicación de pautas
Gestión del cuidado sobre ACV, PD
Gestionar CAE
Asignar y supervisar actividades a TENS
Gestionar IC y exámenes
Gestionar hospitalización domiciliaria
Ingreso de enfermería
Niveles de
atención

Sitio físico: HCSBA
Recursos humanos: Médicos especialistas y equipo de salud
Sitio físico: HCUC (PD), CDT HCSBA, Unidad de Cuidados Paliativos HCSBA
Recursos humanos: Médicos especialistas y equipo de salud
Sitio físico: CESFAM Maipú
Programas: Programa de salud del adulto (comprende control crónico)
Recursos Humanos: Médico general, equipo de salud
Niveles de
prevención

Al momento de la evaluación, se encuentra en el nivel de prevención secundaria: diagnóstico, tratamiento y alivio de la incapacidad.
Al alta el paciente ingresará al nivel terciario de prevención, donde se completará su rehabilitación y atención final.
Luego volverá al nivel de prevención primaria para el fomento y protección de su salud.
BUN 51 mg/dl
Urea 109,1 mg/dl
Crea 15,3 mg/dl
LDH 263 U/Lt
Albúmina 3 gr/dl
TAC: Lesión hipodensa en región parieto-temporal derecha. Infarto agudo de rama posterior.
Visita de enfermería 10/4
Paciente usuario de PD diaria con máquina cicladora, en regulares condiciones generales, orientado en tiempo y espacio, poco cooperador, demuestra poco interés por el medio. Disartria leve, lenguaje coherente. No refiere molestias ni dolor. Hoy comienza régimen líquido a tolerancia con un máximo de 500cc/día. Al CSV se encuentra con hipertensión sistólica asintomática (156/90 mmHg), afebril, saturando 98% FiO2 ambiental, eupneico, sin apremio respiratorio, metabólicamente estable. Al examen físico destaca deglución conservada y sin incidentes, hemiparesia faciobraquiocrural izquierda de predominio braquial y parestesia braquiocrural izquierda. Pulsos periféricos ++/++. ABDI, con presencia de catéter de PD cubierto con apósito limpio y seco. Deposiciones (-) desde el ingreso y anuria. Paciente sin PD desde el 7/4 (3 días), queda pendiente gestionar CAE y traslado a sala de aislamiento por petición de la familia para la realización de la PD con técnica aséptica. Al control de exámenes de sangre (9/4) destaca BUN 68 mg/dl y Crea de 17,89 mg/dl y ac. Úrico de 9,4 mg/dl. Continúa su hospitalización para estudio de fuente embólica.
Aspectos éticos y legales
Operación CA gástrico
CCPP
Consentimiento informado: no RCP
Derechos y deberes del paciente

10/4
Se solicita Ecocardiograma, eco doppler carotídea y holter de arritmias.
Se realiza cultivo de sitio de inserción del catéter por eritema perioriorificio.
Paciente firma consentimiento de no RCP.
Comienza ingesta oral. Reposo absoluto.
UPP: Alto riesgo 9 puntos.
Riesgo de caídas: Alto riesgo, 7 puntos.
Se gestiona traslado a sala de aislamiento y colchón antiescaras (CAE).
11/4: 2° día de hospitalización
Paciente ya en sala de aislamiento.
Durante la noche su primer ciclo de PD en el hospital.
Se instala CAE.
Paciente evoluciona anúrico y con deposiciones líquidas durante la noche.
12/4: 3° día de hospitalización
De régimen líquido pasa a régimen blando, siendo éste mal tolerado y presenta episodio de hemesis alimentaria. Se agrega omeprazol a la terapia. Episodio de deposiciones líquidas durante la noche (toxinas CD (-)). Se detecta lesión en borde lateral externo del ortejo mayor izquierdo y se realiza curación plana sin incidentes.
15/4 6° día de hospitalización
Evaluación por Cuidados Paliativos (CCPP), quien lo clasifica como "Performance Status >3"
Resulto de cultivo de sitio de inserción (-)
Paciente con deposiciones normales y anuria.
17/4 8° día de hospitalización
Paciente evoluciona en similares condiciones, hemodinámicamente estable.
ABDI, líquido claro por sonda peritoneal. EEII sin edema ni signos de TVP.
Onicrocriptosis de 1° ortejo pie izquierdo.
Se realiza EEG
19/4 ALTA. 10° día de hospitalización
Comienza holter de arritmias.
Evaluado por hospitalización domiciliaria quien autoriza alta.
Es evaluado por kinesiología: Paciente alcanza bipedestación con ayuda de kinesiólogo. Buen pronóstico.
Familiares devuelven holter al día siguiente.
Pendiente: Eco de arterias vertebrales y carotídeas.
IC a kinesoterapia motora de rehabilitación.
IC a neurología post exámenes.
Gracias por su atención :)
Globulina 3,8 gr/dl
P 1,3 mg/dl
Hto 31,8%
Hb 9,9 gr/dl
Leucocitos 11.000/mm3
Evolución
FUENTE: http://womenshealth.gov/espanol/publicaciones/nuestras-publicaciones/hojas-datos/accidente-cerebrovascular.cfm
FUENTE: http://medicinainterna.wikispaces.com/file/view/acv.png/280845764/acv.png
http://medicinainterna.wikispaces.com/file/view/ictus.4.png/280848182/391x291/ictus.4.png
Examen
físico
General
CSV
Continuación
Actualmente el paciente cursando su primer día de hospitalización. Se observa tranquilo, decaído, muy retraído, en posición decúbito supino, semifowler. Consciente, orientado en tiempo y espacio. Disartria leve, lenguaje coherente, obedece órdenes simples. Sin dolor. Piel tibia, indemne. No es posible observar deambulación por incapacidad.
Cabeza y cara: Normocráneo, fascie tranquila, con leve desviación de comisura labial hacia izquierda.
Cuello: Movilidad conservada, yugulares planas, sin palpación de adenopatías.
Ojos: pupilas isocóricas, reactivas a la luz, escleras blancas, agudeza visual conservada.
Nariz: Tabique alineado, permeable, sin aleteo.
Boca: Falta de algunas piezas dentarias, sin prótesis al momento del examen, deglución +.
Oído: Pabellón auricular sin secreciones, hipoacusia izquierda leve, sin uso de audífono.
Tórax: Simétrico, eupneico, de profundidad normal, MP+, sin uso de musculatura accesoria, RR2TSS.
Zona dorsal: Columna alineada, zonas de apoyo indemne.
Abdomen: Distendido, catéter PD en hipocondrio derecho (HD) sellado, zona eritematosa periorificio, indoloro a la palpación, RHA+.
EESS: Hemiparesia y hemiparestesia braquial izquierda. ES derecha con tono y fuerza muscular conservada, movilidad normal. Ambos brazos simétricos, pulsos radiales +/+, llene capilar normal, sin edema. VVP #20 de 1º día en antebrazo derecho sellada, sin signos de flebitis ni reacción local.
Continuación
PA: 156/90 mmHg
FC: 83x'
FR: 18x'
Tº: 36,3ºC axilar
Saturación O2: 98% FiO2 ambiental
CSV
Segmentario
EEII: Hemiparesia y hemiparestesia crural izquierda
en menor intensidad que en ES. EI derecha con tono y fuerza muscular conservada, movilidad normal. ambas piernas simétricas, con pulsos pedios +/+, llene capilar normal, sin edema. Zonas de apoyo indemnes.
Zona sacra: Piel indemne, zonas de apoyo sin alteraciones.
Zona genital: Genitales externos masculinos sin alteraciones. Usuario de pañal durante hospitalización, piel indemne. Diuresis -, deposiciones - de segundo día.
Educar al paciente y su familia sobre medidas de seguridad dentro y fuera del hospital y medidas de prevención para UPP.
Educar a cuidador y familia sobre formas seguras de movilización del paciente.
Educar sobre signos y síntomas de alteración hidroelectrolítica.
Reforzar conocimientos sobre infección de catéter y manipulación con técnica aséptica.
Educar al personal sobre cuidados de la máquina cicladora y proceso de PD.
Urgencia Dialítica
K > 6 mEq/L
Na< 120 mEq/L
Acidosis metabólica grave
FUENTE: http://www.strokestrike.com/vacuna-antigripal-y-riesgo-de-ictus/
FUENTE: http://noticias.terra.cl/mundo/la-trombolisis-beneficia-a-pacientes-que-despiertan-con-un-acv-isquemico,de0e550d5112c310VgnCLD2000000dc6eb0aRCRD.html
FUENTE: http://www.revistaseden.org/files/2689_7%20%201540.pdf
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Entrevista con Don Pablo Videla, Jefe Departamento de Gestión de la Información, SSMC. Santiago, Chile. 9 de Abril de 2013. “Programa de prestaciones valoradas GES, SSMC, HCSBA”. 2013.
Entrevista con G.M.V.R. HCSBA, Santiago, Chile. PAE, Abril 2013.
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