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LC e PCDT

Linhas de Cuidado, Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
by

Alcides Silva de Miranda

on 18 July 2016

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Transcript of LC e PCDT

Função legal dos PCDT’s
As questões legais relacionadas às garantias ao acesso à Assistência Farmacêutica têm sido temas recorrentes nos processos de gestão do SUS.
Os PCDT, revistos e atualizados, se, por um lado, têm apenas um valor indicativo da conduta clínica e não o peso de uma normativa legal, por outro lado permitem estabelecer pontes de negociação e de argumentação técnica com os órgãos do Poder Judiciário, notadamente com o Ministério Público. Sua disponibilidade e implantação possibilitaram que houvessem significativos progressos na contenção das ações judiciais que demandam medicamentos para tratamento de doenças com PCDT disponíveis. No entanto, a existência de PCDT devidamente implantados, por si só, no atual ordenamento jurídico, não resolve esta questão, que é mais complexa.
O Decreto 7508/2011 estabelece a inclusão de PCDT's na RENAME (Relação Nacional de Medicamentos) adotada nacionalmente e para as regiões de Saúde.
Função educacional dos PCDT’s
Ao assumirem o compromisso de elaboração, implantação e divulgação de PCDT, os gestores do SUS dão um importante passo em direção ao enfrentamento do problema brevemente abordado acima. Esses protocolos, elaborados a partir de criteriosa seleção das melhores evidências disponíveis, na sua adaptação à realidade nacional, na Medicina Baseada em Evidências, cumprem papel fundamental na disseminação do conhecimento médico, no processo de educação médica continuada e contribuem para a ampliação do espírito crítico dos médicos em relação à própria literatura médica e aos ensaios clínicos publicados. Servem, também, para reduzir o período que decorre da publicação da boa literatura médica e suas evidências até a sua transformação na prática clínica
Dispensação de medicamentos
Será de valia muito limitada a elaboração de PCDT e a sua implantação na prescrição médica se os mesmos não forem utilizados, ou utilizados incompletamente, na dispensação dos medicamentos preconizados. É preciso verificar, antes de qualquer coisa, se os profissionais encarregados da dispensação de medicamentos estão aptos a realizar suas tarefas dentro de uma nova filosofia que vem sendo implementada, com base no acompanhamento fármaco-terapêutico e nos PCDT. Estão aptos a entender os PCDT e utilizá-los em sua prática diária de trabalho?
Cursos de formação e atualização na área de gestão do tratamento medicamentoso, por muitos denominada de Atenção Farmacêutica poderão ser requeridos para que este objetivo seja alcançado.
A efetiva utilização dos PCDT na prescrição e na prática médica é, talvez, o principal desafio que se coloca aos gestores do SUS para sua implantação.
O profissional médico normalmente busca atuar de maneira mais autônoma, defende essa autonomia e é bastante refratário a mudanças em sua conduta. Esta situação poderá, de início, representar uma forte resistência à implantação dos PCDT.
Não se trata, no entanto, de uma intromissão na prescrição ou na conduta médica. Trata-se de, respeitando ética e tecnicamente a prescrição, recorrer às orientações e evidências existentes na literatura médica atualizada e reconhecida para vencer o obstáculo que a experiência do cotidiano poderá representar. Em muitos casos, essa orientação clínica poderá ser muito bem-vinda, pois pode trazer ao profissional maior segurança no exercício da sua atividade.
Prescrições médicas
O processo de implantação dos PCDT, além das medidas técnicas e operacionais que devem ser adotadas para colocá-los em prática, deve envolver uma ampla divulgação e discussão de seu conteúdo e de seus reflexos sobre a assistência. A realização de fóruns técnicos com especialistas de cada área abrangida pelos PCDT, seminários com técnicos e usuários e, ainda, reuniões com órgãos do Poder Judiciário são extremamente úteis e necessárias para o atendimento destes objetivos.
Para que um PCDT seja efetivo, sua disseminação e implementação devem ser vigorosamente perseguidas. Do contrário, veremos o tempo, energia e custos despendidos para o seu desenvolvimento desperdiçados e perdido o potencial benefício para os pacientes. A sua implementação plena significa que os PCDT sejam efetivamente utilizados no processo de tomada de decisão clínica e que cumpram seu papel no gerenciamento dos programas de Assistência Farmacêutica, da prescrição à dispensação dos medicamentos, no monitoramento e no acompanhamento dos pacientes, nos processos de planejamento, orçamentação e compra desses medicamentos. Por fim, a implementação deve significar que os PCDT cumpram seu papel educacional, para profissionais de saúde e usuários e, ainda, desempenhem sua função relacionada aos aspectos legais envolvidos no processo assistencial.
Implantação dos PCDT's
» Metodologia de busca na literatura.
» Introdução com descrição da doença.
» Classificação CID 10.
» Critérios para o diagnóstico.
» Critérios de inclusão.
» Critérios de exclusão.
» Casos especiais.
» Tratamento, incluindo os fármacos, esquemas de administração, tempo de tratamento e critérios de interrupção e benefícios esperados.
» Critérios e rotinas de monitoramento.
» Regulação/ Controle/ Avaliação pelo gestor.
» Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TR).
» Referências bibliográficas.
Roteiro de um PCDT específico
6ª Fase: Consolidação da consulta pública e texto final

» Elaboração do texto final: o grupo de trabalho, com a colaboração do grupo de consultores, deve avaliar criteriosamente as contribuições apresentadas durante o
processo de consulta pública e elaborar o texto final do PCDT. Para dar a necessária transparência ao processo, é importante que se estabeleça um critério para divulgação das contribuições apresentadas e o resultado da sua análise.
5ª Fase: Consulta pública
» O texto elaborado deve ser submetido à consulta pública. Deve ser dada publicidade e formalidade a essa consulta, por meio de publicação em Diário Oficial, envio às sociedades médicas relacionadas ao tema e às associações de usuários. Deve ser estabelecido um prazo para a vigência da consulta. Devem ser definidas regras claras para o recebimento de críticas, sugestões, propostas de alteração, preferencialmente baseadas em literatura médica. Essa consulta permite ampliar a discussão em
torno do tema, recolher impressões de profissionais da área e usuários, de maneira a consolidar, ao final do processo, um verdadeiro consenso.
4ª Fase: Redação de texto a ser submetido à consulta pública

» Elaboração de texto: o grupo de trabalho, de posse das críticas, sugestões, propostas de alteração apresentadas pelo grupo de consultores, deve elaborar um texto final do PCDT para ser submetido à consulta pública.
3ª Fase: Avaliação do documento inicial pelo grupo de consultores

» Avaliação crítica do grupo de consultores.
» Apresentação documentada de críticas, sugestões, propostas de alteração.
1ª Fase: Preparação
» Constituição de grupo de trabalho: deve ser constituída uma equipe de trabalho com características técnicas e com suporte administrativo. Os participantes devem ter condições de acessar evidências científicas, com prática no seu uso e capazes de formular recomendações e de redigir uma primeira versão para o PCDT. Deve haver a preocupação de colher, de todos os integrantes, manifestação escrita de inexistência de conflito de interesse.
» Constituição de grupo de consultores: deve ser escolhido um grupo de consultores para cada PCDT a ser elaborado ou para mais de um quando os temas forem de mesma especialidade. Devem ser convidados especialistas em cada área de atuação, de diversas procedências e escolas, aptos a revisar/criticar/reelaborar o texto inicial apresentado pelo grupo de trabalho. Deve haver a preocupação de colher, de todos os integrantes, manifestação escrita de inexistência de conflito de interesse.
» Definição de cronograma: é importante definir um cronograma de trabalho e uma data limite para sua conclusão.
1ª Fase: Preparação
» Escolha do problema/tema a ser protocolizado: deve levar em conta a realidade epidemiológica locorregional, a prevalência da doença, avaliação das necessidades dos usuários, a variabilidade da prática clínica verificada em torno do tema, a existência de prática inapropriada, discrepâncias entre o preconizado e o realizado, o volume das demandas existentes, a existência de demandas judiciais, a repercussão econômica da assistência, o grau de prioridade e de necessidade de normatização, entre outros.
» Definição do tipo de protocolo: deve levar em conta a abrangência pretendida, a população alvo, avaliação de aspectos de implementação como custo, custo/ efetividade, equipe de saúde envolvida, entre outros.
Elaboração dos Protocolos Clínicos
e Diretrizes terapêuticas
Em qualquer situação, no entanto, para que tenham credibilidade e aceitabilidade, os PCDT precisam ser construídos sobre bases sólidas e éticas, de forma participativa e democrática. Neste contexto se insere a Medicina Baseada em Evidências (MBE) como fio condutor e balizador da construção dos PCDT. A MBE é uma abordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia clínica, da estatística, da metodologia científica e da informática para trabalhar a pesquisa, o conhecimento e a atuação em saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão. A prática da MBE busca promover a integração da experiência clínica às melhores evidências científicas disponíveis, considerando a segurança nas intervenções e a ética na totalidade das ações.
Os PCDT podem versar sobre qualquer área da prática clínica, desde a ABS até a assistência de MAC. A tarefa de elaboração de PCDT pode ser de qualquer esfera de gestão do SUS: nacional, estadual ou municipal. É desejável, no entanto, que os gestores pactuem preliminarmente sobre a que esfera de gestão deve caber esta tarefa e para que áreas da assistência e medicamentos.
Em termos ideais, os temas mais relevantes, as doenças de maior prevalência e aquelas cujo tratamento envolva maiores custos devem ter PCDT aplicáveis à maior área geográfica de abrangência possível e ser elaborados com uma visão ampla a respeito da boa prática envolvendo o problema considerado, devendo, portanto, caber ao nível nacional sua elaboração. Neste caso, às esferas estaduais e municipais caberá a tarefa de sua operacionalização e adaptação à realidade locorregional.
Na prática clínica quatro situações básicas sempre se repetem:
diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção.
Cada uma dessas situações compreende cinco componentes específicos: acesso à informação; avaliação crítica da literatura; principais desenhos de pesquisa clínica; métodos estatísticos e planejamento de pesquisas clínicas. Por sua vez, para cada uma dessas situações básicas é necessário saber acessar a informação, avaliar a literatura, entender as limitações (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os métodos estatísticos envolvidos com a situação clínica e como planejar pesquisas para que seus resultados sejam válidos.
No momento em que as informações das quatro situações básicas são sintetizadas, incorporando a experiência clínica acumulada, elas podem ser transformadas em recomendações, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Os atributos considerados essenciais para o desenvolvimento de protocolos clínicos são:
»
validade
– baseada em fortes evidências que associam recomendações com resultados;
»
reprodutibilidade
– estudo desenvolvido usando-se regras nos procedimentos e decisões que levem diferentes especialistas às mesmas conclusões baseadas nas mesmas evidências;
»
aplicabilidade
– ser útil em populações onde os usuários em potencial consideram relevante para sua prática;
»
flexibilidade
– estar adaptado ao julgamento dos profissionais e às preferências dos pacientes;
Embora sujeito a reação por parte de profissionais médicos, que podem ver no estabelecimento de parâmetros perda de autonomia, o gestor deve trabalhar no sentido de diminuir a variação na prática clínica, garantir boas práticas na assistência e melhorar os resultados esperados. Assim, o desenvolvimento e a implantação de PCDT devem contribuir para assegurar que a melhor terapêutica existente e/ou disponível seja, de fato, empregada.
Os PCDT's são recomendações, desenvolvidas por meio de revisão sistemática da literatura científica existente, para apoiar a decisão do profissional e do paciente sobre o cuidado clínico mais apropriado, em relação às condutas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas dirigidas para determinado agravo em saúde ou situação clínica.
Assim, os protocolos buscam sistematizar o conhecimento disponível e oferecer um padrão de manejo clínico mais seguro e consistente do ponto de vista científico para determinado problema de saúde.
PROTOCOLOS CLÍNICOS
E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
Função gerencial dos PCDT’s
Ao criar padrões de assistência, reduzir a variabilidade da prática clínica e permitir certa previsibilidade da prescrição médica frente a uma dada situação clínica, os PCDT se constituem em importantes ferramentas para o planejamento da Assistência Farmacêutica nos diversos programas existentes, sua orçamentação, execução e aquisição de medicamentos.
Na medida em que se estabelecem os padrões assistenciais e que se pode prever o tratamento que será prescrito com base nas diretrizes estabelecidas, será possível ao gestor, com base nos dados epidemiológicos existentes, prevalência das doenças a serem tratadas e série histórica de casos atendidos, realizar uma programação das necessidades dos medicamentos envolvidos e, consequentemente, dos recursos orçamentários e financeiros requeridos para a cobertura dessa necessidade e da quantidade e periodicidade da aquisição dos mesmos. No primeiro momento, a programação será feita com base em informações históricas e estatísticas, sujeitas ainda a alguns erros de avaliação.
7ª Fase: Publicação do PCDT
» Uma vez finalizado o texto, o PCDT deve ser publicado no Diário Oficial para que entre em vigor.

8ª Fase: Divulgação e implantação
2ª Fase: Elaboração do Documento Inicial
» Reunião de evidências: o grupo de trabalho deve pesquisar e reunir as evidências, pesquisas, trabalhos existentes sobre o tema a ser protocolizado, elaborando um resumo.
» Definição das regras de decisão do grupo: é importante estabelecer, claramente, que regras serão utilizadas na análise e aproveitamento das evidências coletadas, documentando-as.
» Construção de algoritmos ou árvores de decisão.
» Definição da estrutura do PCDT: sugere-se seguir o roteiro proposto pelo MS.
» Elaboração do texto inicial do PCDT: deve ser uma aproximação fundamentada do tema, já estruturada no formato do PCDT, a ser submetida à avaliação do grupo de consultores.
Os atributos considerados essenciais para o desenvolvimento de protocolos clínicos são:
»
clareza
– apresentado em linguagem acessível e de fácil compreensão;
»
interdisciplinaridade
– preparado com contribuições de disciplinas relevantes e consultores externos;
»
atualidade
– refletir a evidência mais recente;
»
documentação
– ser bem documentado, publicado com descrição detalhada dos critérios utilizados nas definições, nos processos, na racionalização, evidência e regras de decisão.
Implantação dos PCDT's
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
PCDT's
Linhas de cuidado
Linha do cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde.
É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social.
Spark
(cc) image by nuonsolarteam on Flickr
Linhas de cuidado
Baseado no texto:
Franco, CM & Franco TB. LINHAS DO CUIDADO INTEGRAL: UMA PROPOSTA DE ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE.
A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contrareferência, apesar de incluí-los também. Ela difere pois não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas também pelo reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos ,reorganizando o processo de trabalho, a fim de faciliar o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita.
Por que se deve chamar Linha do Cuidado Integral?
Porque a Linha do Cuidado Integral incorpora a idéia da integralidade na assistência á saúde, o que significa unificar ações PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO (assistência e reabilitação); proporcionar o acesso a todos os recursos tecnológicos que o usuário necessita.
Desde visitas domiciliares realizadas pela Estratégia Saúde da Família e outros dispositivos como o Programa de Atenção Domiciliar, até os de alta complexidade hospitalar; e ainda requer uma opção de política de saúde e boas práticas dos profissionais. O cuidado integral é pleno, feito com base no ato acolhedor do profissional de saúde, no estabelecimento de vínculo e na esponsabilização diante do seu problema de saúde.
Acolhimento
Vínculo
Responsabilização
Atributos elementares e imprescindíveis
Uma Linha de Cuidado funciona com base nos Projetos Terapêuticos, que aciona, ou, dispara a Linha do Cuidado.
O Projeto Terapêutico é o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco. O risco não é apenas clínico, é importante enfatizar isto, ele é também social, econômico, ambiental e afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de saúde vai considerar todas estas variáveis na avaliação do risco
Projetos terapêuticos
Com base no risco é definido o Projeto Terapêutico e a partir dele o trabalhador de saúde vai orientar o usuário a buscar na rede de serviços os recursos necessários ao atendimento à sua necessidade.
O mais importante é o pacto entre os gestores
e profissionais
das Unidades de Saúde e entre os gestores municipais de acordo com a regionalização da rede assistencial.. É necessário que haja um acordo de funcionamento, feito por todas as chefias, coordenações, gerências, em relação aos fluxos entre os que coordenam as Unidades da Atenção Básica, a rede de apoio diagnóstico e terapêutico, os serviços de urgência e hospitalares, assim como as áreas meio da Secretaria de Saúde.
Como fazer para uma
Linha do Cuidado Integral funcionar?
É o pacto firmado sobre a compreensão de que os serviços de saúde devem se organizar centrados no usuário, que vai garantir que os fluxos entre os diversos serviços funcionem de forma harmônica, tranqüila, assegurando o acesso aos usuários. Um pacto interno de
gestão, processos e compromissos de trabalho
é fundamental neste processo.
É muito importante que cada Linha de Cuidado organizada tenha um gestor, ou um colegiado gestor como for melhor, pensando e operacionalizando seus fluxos, garantindo que os caminhos de acesso aos serviços permaneçam desobstruídos e fazendo uma “vigilância” pela não burocratização destes fluxos. Portanto percebemos que a gestão das Linhas de Cuidado é fundamental.
O gestor ou colegiado gestor da Linha de Cuidado pode ser composta por aquele que detém o conhecimento dos fluxos e tem trânsito entre todos os serviços; ou, no caso do colegiado, por aqueles indicados por cada serviço para fazer esta gestão.
Funcionamento das Linhas de Cuidado
1. Em primeiro lugar é necessário mapear a rede de serviços de saúde, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a discussão das Linhas se dê de forma coletiva.
Como montar as
Linhas de Cuidado Integral?
2. A segunda questão é definir quais Linhas de Cuidado serão montadas. Isto porque sabemos que os serviços de saúde têm inúmeros fluxos de cuidado funcionando, para cada grupo nosológico, ou programas de cuidado. Então se devem escolher as Linhas de Cuidado que serão prioritariamente organizadas. O critério para esta definição pode ser a prevalência de determinado problema de saúde na população, a carência de cuidados em alguma área específica, a dificuldade de acesso, a facilidade em montar a Linha de Cuidado e outros que a própria equipe pode definir. Por exemplo, podemos pensar como prioritários as Linhas do Cuidado em saúde materno-infantil, do idoso, saúde mental, hipertensão arterial e saúde bucal.
Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, deve haver uma pactuação e um trabalho em equipe, coletivo para construção dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários.
3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de cuidado e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usuários. Só um processo coletivo pode garantir que haja um bom funcionamento das Linhas de Cuidado após a sua organização. A discussão e pactuação conjunta garante o compromisso de cada um, ativa a idéia de que o usuário é o centro dos serviços de saúde, e os fluxos de acesso aos serviços devem proporcionar um acesso seguro e tranqüilo a estes usuários.
O importante na oficina é mapear todas as possibilidades de acesso aos serviços, e usar a criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usuários, desobstruindo entraves burocráticos de acesso aos serviços. A confiança, solidariedade, espírito de equipe, de trabalho em redes, colaboração mútua, são fundamentais para que as Linhas de Cuidado funcione adequadamente, como fluxos ininterruptos de cuidado integral à saúde. Para que a equipe seja criativa ela deve ter liberdade para pensar e agir, tomando decisões que melhor convém ao bom funcionamento dos serviços de saúde.
A Linha do Cuidado pode se formar dentro de uma Unidade de Saúde, por exemplo, uma Unidade Básica, Policlínica ou Hospital, ou pode ser referenciada regionalmente. Sua dimensão vai depender de que recursos ela alcança nos fluxos que foram pactuados, e onde estão estes recursos. Se há uma dimensão regional para a rede de saúde, a Linha pode ter o alcance locoregional.
Não há um limite pré-definido, a realidade de cada local e as pactuações desenvolvidas vão definir sua dimensão.
Os gestores das Linhas de Cuidado deve estar atentos aos processos instituintes, isto é, as mudanças do processo de trabalho, os novos fluxos que surgem, as inovações no ato de cuidar, o grupo gestor deve procurar perceber essas inovações como elementos que enriquecem o que foi anteriormente definido para os fluxos assistenciais. Não é porque algo não está previsto anteriormente nos fluxos, que pode ser prejudicial ao mesmo. Muitas vezes a novidade que surge é um aperfeiçoamento ao processo pensado originalmente, e, portanto deve ser contemplado. Liberdade anda junto com a criatividade, e esta é a maior fonte de enriquecimento e aperfeiçoamento das Linhas de Cuidado Integral
Recepção aos usuários.
Ações de Enfermagem.
Consulta Médica.
Produção de Prontuários.
Dispensação de medicamentos.
Exames Laboratoriais
Unidades de Produção de
Unidades Básicas de Saúde
1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as linhas de cuidado, especialmente a ampliação da oferta pontual de atenção secundária e de regulação pública de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus fluxos e contratos do setor privado.
2. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando o seu “caminhar na rede”.
3. Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos níveis de complexidade da atenção.
Pacto para a constituição de Linhas de Cuidado
4. Garantia de fluxos também da atenção especializada para a ESF’s na Unidade Básica, onde deve se dar o vínculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial.
5. Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usuário. Análise permanente das prioridades assistenciais para orientar os encaminhamentos.
6. Gestão colegiada envolvendo os diversos atores que controlam recursos assistenciais.
Pacto para a constituição
de Linhas de Cuidado
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