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Hemorragias primera mitad del embarazo

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María Laura López Cavallotti

on 5 September 2012

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Transcript of Hemorragias primera mitad del embarazo

ANTICONCEPCIÓN POST ABORTO COMPLICACIONES DEL ABORTO • Canalizar vena con Abbocath Nº 18 y administrar solución fisiológica, 500 ml con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo.
• Si la mujer presentara dolor, agregar analgésicos al frasco de solución fisiológica.
• Solicitar inmediatamente exámenes complementarios de laboratorio para realizar eventual transfusión sanguínea, descartar infección y si es necesario y se cuenta con el equipamiento, solicitar ecografía ginecológica.
• Efectuar evacuación uterina por AMEU o LUI de acuerdo a la norma. Para su evacuación, en úteros menores a 12 semanas, se puede utilizar la técnica de AMEU, o el legrado uterino Instrumental. En ambos casos debe realizarse con infusión permanente de Ocitocina, 20 U en Dextrosa al 5%, cada frasco, a 28 gotas por minuto. Hemograma con conteo de plaquetas.•
Coagulograma.
Hemocultivo.
Urea, Creatinina.
Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios.
Rx de abdomen.
Ecografía pelviana y de abdomen total. En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación. Aborto diferido o huevo muerto
Aborto incompleto
Aborto en evolución
Aborto completo
Aborto inevitable • Derivar para hospitalización para realizar aspiración manual endouterina o legrado uterino. La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar sangrado o posible infección.
En caso de persistir el sangrado debe realizarse el legrado instrumental, bajo anestesia o aspiración manual endouterina (AMEU). Al examen genital
OCI cerrado,
Volumen uterino es compatible con la edad gestacional
No existen signos de infección.

El examen ecográfico es normal, pudiendo encontrar un área pequeña de desprendimiento ovular. Examen Aborto es la interrupción de un embarazo antes de las 22 semanas, con un producto de la concepción eliminado con peso menor a 500 gr. Definición Resulta extremadamente necesaria una atención oportuna y humanizada de las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias. El legrado post-aborto es la segunda causa de hospitalización de las mujeres en edad fértil, en el país. EPIDEMIOLOGÍA • En caso de hemorragia con compromiso del estado
general, canalizar vena con Abbocath Nº 18 y administrar SF 1000 ml, con una ampolla de 10 UI de Ocitocina a goteo continuo.

• Referir a la mujer a un centro con mayor capacidad
resolutiva (referencia acompañada). PROTOCOLO PARA EL
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA • Se caracteriza por la pérdida del producto de la concepción, espontánea y consecutiva de 3 o más gestaciones antes de las 22 semanas. Aborto habitual Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional.
Iniciar esquema de antibiótico con Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs, más Metronidazol, 500 mg. a 1g I.V. cada 8 horas, más Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Es fundamental el soporte de las condiciones vitales
Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre.

Antibióticoterapia:
Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs., más
Metronidazol, 500 mg. a 1 g I.V. cada 8 horas, más
Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. Tratamiento Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras.
Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas.
Son infecciones graves y deben ser tratadas independientemente de la vitalidad del feto. Aborto infectado INDICACIONES DEL LUI
• Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
• Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
• Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestación. LEGRADO UTERINO
INSTRUMENTAL (LUI) INDICACIONES DE AMEU
• Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
• Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.
• En caso de enfermedad tofoblástica gestacional, independientemente del tamaño uterino.
• Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 1,2 cm.
• Biopsia de endometrio. ASPIRACIÓN MANUAL
ENDOUTERINA (AMEU) Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Método por el cual el contenido uterino es evacuado a través de una cánula.
Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general. PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO La hemorragia es mayor que en la amenaza de aborto y disminuye en el momento de la salida de los coágulos y restos ovulares.
Los dolores son también más intensos y el OCI se encuentra abierto.
Dilatación cervical evidente.
La ecografía confirma el diagnóstico, pero no es imprescindible. Aborto incompleto Cursa con regresión de los síntomas y signos de gestación.
El OCI, se encuentra cerrado y no hay pérdidas sanguíneas.
La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrión. Aborto retenido • Expulsión completa del producto de la concepción.
• Disminución de la hemorragia y del dolor.
• Es frecuente el cierre del orificio cervical. DIAGNÓSTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN • Si continúa la hemorragia, referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento. TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Sangrado genital de pequeña o moderada intensidad, pudiendo existir dolores tipo cólicos, generalmente poco intensos. Amenaza de aborto • Amenaza de aborto
• Aborto completo
• Aborto incompleto
• Aborto retenido
• Aborto infectado
• Aborto habitual Estadios ABORTO ESPONTÁNEO
ABORTO TERAPÉUTICO
ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO Clasificación GUÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN POST-ABORTO Tercera edición - Impreso en agosto de 2010 Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación. Bibliografía DIFERENCIA LUI - AMEU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas.
El dolor y las pérdidas hemáticas cesan después de la expulsión del material ovular.
OCI puede estar abierto o cerrado, y el tamaño uterino es menor a lo esperado a la EG.
En la ecografía se observa la cavidad vacía o con imágenes sugestivas de coágulos. Aborto completo Embarazo Ectópico Aborto En curso Complicado Body Hemorragias
Primera mitad del Embarazo A escala global, la OMS estimó que se realizan unos 22 millones de abortos inseguros por año, que causan la muerte de 47 mil mujeres y discapacidad en 5 millones de ellas.
Publicó una guía especializada en la atención de abortos, con recomendaciones médicas basadas en evidencia científica, con el objetivo de que los servicios hospitalarios garanticen que la interrupción del embarazo –de acuerdo con las legislaciones vigentes en cada país– sea una práctica segura y no se ponga en riesgo la vida de las mujeres.

El manual apunta a “resguardar tanto los derechos humanos como la salud de las mujeres”. Entre otras pautas, el organismo internacional aconseja que los servicios para realizar los abortos legales “deben ser de fácil acceso para todas las mujeres”, es decir, “deben estar disponibles en el primer nivel de atención con sistemas de derivación a los niveles de mayor nivel si se requiere”. Guía sobre el aborto seguro: ¿aplicable en la Argentina? En el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, es el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSSyPR) el órgano de gobierno que debe implementar y construir lineamientos para el desarrollo de una política pública de estado que promueva la garantía de acceso a este derecho por parte de las mujeres en la Argentina. Guía Técnica para la Atención Integral de los Abortos No Punibles es el puntapié inicial. • Iniciar la anticoncepción sin demora.
• Puede utilizarse cualquier método.
• Se debe considerar el día de la evacuación uterina como el 1º día del ciclo. Anticonceptivos orales
(combinados o píldoras de progesterona sola) Inyectables (AMPD - acetato de medroxiprogesterona
depot, EN-NET -entanato de noretisterona),
Cyclofem y Mesigyna DIU Preservativos Trascendencia social
mujeres jóvenes,
en plena edad productiva y reproductiva,
llevándolas a una muerte evitable,
o dejando secuelas en su salud física y mental, así como sobre sus condiciones reproductivas posteriores. Entre las 12 a 22 semanas, tardío. Menor de 12 semanas, precoz Causas Obstétricas Causas no Obstétricas Cervicitis
Cancer de cuello uterino
Miomas
Pólipos
Trauma genital
Ciclo monofásico prolongado Basado en datos escasos de dos ensayos metodológicamente deficientes, no existen pruebas para apoyar el uso rutinario de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. Falta información acerca de los daños potenciales en la madre o el niño, o en ambos, con el uso de progestágenos. Además, se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios del efecto de los progestágenos sobre el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo, que investiguen tanto los daños potenciales,como los beneficios. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Progestágeno para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo? Hemorragia escasa, intermitente oscura
Dolor leve
Signos de gestación
Exploración: útero menos que amenorrea, tacto vaginoabdominal doloroso, a veces se palpa masa anexial.
Beta HCG cifras bajas para amenorrea
Eco: saco gestacional en trompa, útero vacio
Tratamiento: Salpingostomía por laparoscopía.
En casos seleccionados actitud expectante o metrotexate. Hemorragia continua
Dolor en puñalada
Fiebre, afectación del estado general, anemia, hipotensión, shock
Exploración: Tacto vagino abdominal muy doloroso, signos de irritación peritoneal
Tratamiento: Salpinguectomía Epidemiología
Ocurre 1 /1500 embarazos
La mayoría regresa espontáneamente 80%
El 15% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente Puede ser completa o parcial
Embarazo con útero de mayor tamaño que el correspondiente al tiempo de amenorrea, aparece metrorragia a partir del segundo mes.
Manifestaciones como hiperemesis, preeclamsia, hipertiroidismo o embolismo pulmonar.
Diagnóstico: eco imagen característica en copos de nieve, no se ve saco gestacional ni presencia de feto.
El diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica después del legrado. Mola hidatiforme Tratamiento Evacuación
Seguimiento Al tactar a la paciente, esta puede referir dolor importante, debiendo pensarse siempre en la posibilidad de una perforación uterina, compromiso peritoneal o lesión de otro órgano. Las manifestaciones más frecuentes son, sangrado genital con (o sin) olor fétido, acompañado de dolores abdominales o eliminación de material purulento por OCI. Segundo y tercer nivel de atención: Primer nivel de atención: En más del 80% de los casos -Son las más frecuentes, siendo el 50-60% de los casos debidos a alteraciones cromosómicas


- Infecciosas: TORCH
- Hormonales
- Enfermedades crónicas graves.
- Alteraciones genitales: insuficiencia cérvico ístmica, miomas, sinequias.
- Colagenosis: sme antifosfolipídico y LES.


- Teratógenos (alcohol, tabaco, metotrexate...).
- Déficit de vitaminas (ácido fólico, vitamina A).
- Sustancias ergóticas o prostaglandínicas (misoprostol) que producen contracciones uterinas. Etiología
- Hemorragia por persistencia de restos ovulares, coagulopatía o atonía uterina.

- Coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina corial o placentaria.

- Aborto séptico: es el que cursa con fiebre de más de 38ºC, dolor suprapúbico y expulsión de restos malolientes o purulentos.

- Síndrome de Asherman: sinequias uterinas postlegrado.

- Perforación uterina secundaria al legrado. Es más frecuente en multíparas y en abortos tardíos.

-Síndrome hiperazoémico de Mondor: Clostridium perfringes, hemoglobinemia, ictericia, hemoglobinuria Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial.
Su frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en los últimos años; su mortalidad ha descendido.
La coexistencia de una gestación intrauterina y otra extrauterina se denomina gestación heterotópica. María Laura López Cavallotti
Residencia Medicina de Familia Para el período 2004-2008, el aborto es la primera causa de muerte materna (27%), manteniendo el primer lugar en las últimas 3 décadas. En Argentina, el número de abortos inducidos en el 2000 está estimado entre 372.000 y 447.000, representando más de 1 aborto por cada 2 nacimientos, según estadísticas de egresos hospitalarios por complicaciones de aborto, que suman unas 60.000 mujeres. Se estima que en nuestro país se producen alrededor de 500.000 abortos por año. Misoprostol?? Criterios de inclusión:

1- Útero menor o igual de 12 sem.

2- Sin infección.

3- Buen estado general.

4- Hemodinámicamente compensada.

5- Consentimiento informado.

6- Acceso fácil a centro asistencial. El Misoprostol es un análogo termoestable de la Prostaglandina E1 (PGE1) activo por vía oral y vaginal. Si la paciente ha mejorado y está afebril, a las 72 hs puede pasarse a Amoxicilina oral (500 mg. cada 8 hs.) y Metronidazol vía oral, hasta totalizar 7 a 10 días La persistencia de fiebre después de los cuidados iniciales puede significar la presencia de abscesos pélvicos o tromboflebitis. En el último caso evaluar la utilización de Heparina. En casos más graves, acompañados de reacción peritoneal y que no responden a las 24 hs. de tratamiento, debe realizarse laparotomía exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectomía. • Deben explorarse causas hormonales, genéticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida una nueva gestación, derivándola al consultorio preconcepcional para su estudio y tratamiento. • Se considera primaria, cuando la mujer jamás consiguió una gestación a término, y secundaria cuando hubo una gravidez a término. Enfermedad Trofoblástica OMS Causas embrionarias Causas maternas: Causas ambientales • Disminuir la actividad física, psíquica y sexual. • Reposo en cama. • Hidratación vía oral. • Puede administrarse analgésicos V.O. • Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes hemograma, glucemia en ayunas, examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh y VDRL. • Hospitalización a todas las pacientes que continúan con hemorragia transvaginal. • Solicitar dosificación de fracción beta de hormona Gonadotrofina Coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales. • Solicitar exámenes de laboratorio: hemograma, glucemia en ayuno, examen general de orina, grupo sanguíneo y RH, VDRL. Previa valoración clínica, se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de gestación. Se realizarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica de la paciente. Se realizará aspiración manual endouterina (AMEU) o legrado uterino instrumental (LUI) como procedimientos de primera y de segunda opción respectivamente. Confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto. Aplicar vacuna antitetánica/toxoide tetánica si no hay esquema completo de vacunación previo y documentado. Aplicar vacuna doble viral (rubéola-sarampión) si la paciente no la recibió previamente Si la paciente es Rh Negativa con anticuerpos irregulares negativos, gammaglobulina anti D, 1 ampolla. Complicaciones Según características del cuadro clínico y las condiciones de la paciente: Ginecología de Gori, Lorusso 2° Ed Estudio de las hemorragias Confirmar que sea verdaderamente sangre
Origen genital o extragenital
Localización
Época del embarazo en la que se produce
El color
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