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Ruptura do bíceps proximal e distal

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Raphael Battisti

on 4 April 2016

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Transcript of Ruptura do bíceps proximal e distal

Ruptura do Bíceps braquial (proximal e distal)
Introdução - Mecanismo de lesão
Lesões à unidade miotendínea são as mais comuns tratadas por ortopedistas, no mundo

MECANISMO DE TRAUMA
Gilcreest et al -> a causa mais comum de ruptura parcial ou completa de um músculo ou tendão = sobrecarga excêntrica
Outros mecanismos = trauma direto por objeto pontiagudo sobre unidade miotendínea contraída ou lacerações
Degenerativa
Introdução - Características gerais
CARACTERÍSTICAS DAS RUPTURAS
McMaster -> unidade miotendínea normal sempre falha na junção musculotendínea quando ruptura por estresse.
Almenkinders, Garrett e Seaber -> sobrecarga passiva leva a falha sempre na junção miotendíena distal (condições normais)

Maior % de fibras musculares tipo II rápidas = mais lesões
Músculo mais fraco de conjunto agonista-antagonista = mais lesões

FATORES PREDISPONENTES
Fadiga
Espessamento intrínseco, especialmente nos que cruzam outros músculos ou estruturas (isquitibiais, rectus femoris e gastrocnemius)
Ruptura do músculo Biceps brachii
TÉCNICA
(1) Incisão pela via anterolateral, paralela à borda lateral do biceps e próxima do sulco
(2) Aproxime os segmentos de músculo rompido com pontos separados utilizando fio não-absorvível
(3) Para rupturas extensas, Gilcreest sugere suturar uma camada da fáscia lata através do defeito
(4) Quando a ruptura é negligencia por semanas, deve-se retirar a fibrose antes de suturar a musculatura.

PÓS-TRATAMENTO
Tipóia de Velpeau por 3 semanas.



IMAGENS
Rx pode mostrar, ocasionalmente, avulsão óssea da tuberosidade radial
Importância = avaliar fraturas associadas do cotovelo

USG / RM são utilizados para confirmação e melhor caracterização (suspeita de ruptura pacial) e casos crônicos pra avaliar retração
Ruptura t. distal biceps - Imagens
Sutura do biceps distal - Pós-tratamento
Ruptura do tendão distal do biceps
Corresponde a 3-10% das lesões miotendíneas -> aumento do diagnóstico

EPIDEMIOLOGIA
Incidência de 1.2 para 100,000 pessoas por ano

Cotovelo dominante (86%)

Homens (93%)

Quarta década de vida

29% são atletas ou apresentam demanda física ocupacional

Tabagistas = risco 7,5x maior!!

Ruptura t. distal biceps - Tratamento
Raphael Battisti
RESIDÊNCIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
HSPE - IAMSPE

O tratamento conservador é uma possibilidade em pacientes de baixa demanda e poucas condições clínicas

Resultado cirúrgico é superior ao conservador:
Restora 30% da força de flexão
Restora 40% da força de supinação
Melhora a resistência do membro superior para segurar pesos

Idealmente, operar dentro das primeiras 2 semanas

VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO
(1) Historicamente, utilizava-se a Via de Henry no segmento proximal
Incisão curvada lateral ao tendão do biceps + ligação dos vasos radiais recorrentes
Sutura do biceps distal - Vias de acesso
Ruptura do músculo Biceps brachii
Sutura do biceps distal - Fixações
F
PÓS-TRATAMENTO
Estabilizador ou tala dorsal mantendo cotovelo fletido a 110 graus com supinação moderada
Após 2 semanas, troca de tala e retirada de pontos
Retirada total da tala após 3 a 4 semanas, com exercícios progressivos de ganho de ADM
ADM completa deve ser possível com 6 a 8 semanas
Atividade física liberada apenas com 12 semanas
Ruptura do tendão distal do biceps
Ruptura t. distal biceps - História e E.F.
Sutura do biceps distal - Complicações
Introdução - fatores
Ruptura do bíceps proximal
ANATOMIA
Tuberosidade bicipital fica no rádio proximal -> 22-24mm comprimento e 15-29mm de largura

O tendão distal do biceps tem 2 inserções:
* cabeça curta se liga distal na tuberosidade -> poderoso flexor do cotovelo
* cabeça longa se liga proximalmente na tuberosidade -> alavanca para supinação

O tendão se insere como um laço nas extremidades da tuberosidade, enquanto como um cilindro no centro




AVALIAÇÃO CLÍNICA
Geralmente na ruptura há a sensação de estralo "pop" durante exercício de estresse excêntrico

Retração do músculo + mudança no contorno + equimose medial

Fraqueza e dor à supinação são típicas

Teste do Gancho (Hook): paciente flete o cotovelo a 90° e supina
Examinador palpa com indicador a fossa cubital, quando não há continuidade do tendão, o dedo fica "enganchado"
Sensibilidade e especificidade de 100%
Rupturas tendíneas são mais comuns em adultos-maduros e idosos
Fraqueza intrínseca = microtrauma repetitivo + pior vascularização
* t. supraespinhal
* t. e m. biceps
* t. Aquilles

OUTROS FATORES DE RISCO
Artrite reumatóide
LES
Hiperparatireoidismo, hiperlipoproteinemia (xantoma), hemangioendotelioma
DRC
Injeção direta de esteróides ou uso sistêmico
Ruptura do bíceps proximal
Segundo Gilcreest, mais de 50% de todas as rupturas bicipitais são no tendão do cabo longo.

A ruptura geralmente ocorre transversa
Pode ser intra-articular na inserção na glenóide
Pode ser extra-articular na junção miotendínea

EPIDEMIOLOGIA
Homens entre 40 e 60 anos de idade
Associação com síndrome do ímpacto e microtrauma de repetição

QUADRO CLÍNICO
Equimose na lateral do braço
Sinal do Popeye





Ruptura através do segmento muscular é rara.

Ocorre por laceração

Recuperação da função: 50% sem tratamento e 66% após sutura

TRATAMENTO
Rupturas incompletas = tratamento conservador com tipóia de Velpeau com cotovelo fletido a 90 graus

Ruptura completa (palpação de sulco/gap) ou perda de força após várias semanas = tratamento cirúrgico em pacientes ativos





(2) Via de duas incisões foi desenvolvida (1961) pra reduzir a taxa alta de dano neurológico na via de Henry.
Agins et al. confirmaram segurança e eficácia (uso de Cybex)
a) incisão 3-4cm na fossa anterior do cotovelo, passar a fáscia e proteger o nervo cutâneo
b) Suturar o coto de tendão
c) com instrumento rombo, isolar a fenda entre rádio e ulna
d) cotovelo fletido, incisão posterolateral e pronação pra expor a tuberosidade radial
e) Osteotomo pra fazer um portal na tuberosidade e dois furos acima
f) passar os fios presos ao tendão através do espaço rádio-ulna e puxar para trazer o tendão pro portal
g) Passar os fios restantes através dos furos e amarrar

(3) Kelly et al modificou essa via para uma posterior que rebate musculatura, reduzindo sinostose radioulnar.
Usada mais pra lesão parcial
DIFERENTES TÉCNICAS DE FIXAÇÃO
Incisão dupla c/ Boyd e Anderson = técnica do portal /túnel ósseo.

Sutura com âncora usa incisão única (Henry ou transversal)
2 âncoras na tuberosidade, prende-se primeiro a distal para ganhar comprimento do tendão

Técnica intraóssea usa incisão única (Henry ou transversal)
A sutura (polyester n2) é presa junto a um parafuso de tenodese que traz o tendão pra contato com parafuso

Técnica com EndoButton foi descrita por Bain et al
É feita uma janela cortical para chegar até a tuberosidade radial, colocação do Botton e sutura do tendão nele.

COMPLICAÇÕES
Parestesia do nervo cutâneo antebraqueal lateral é a mais comum

Lesão do n. radial também ja foi reportada

Re-ruptura do biceps distal é rara do período peri-operatório
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Utilizar os testes específicos para Manguito Rotador para fazer a diferenciação diagnóstica

IMAGENS
RM é indicada apenas na suspeita de LMR
USG pode auxiliar o diagnóstico

TRATAMENTO
Segundo Watson-Jones, reparo cirúrgico do cabo longo é desnecessário, mas desejável por motivos cosméticos.

Soto-Hall mostraram que:
*força de flexão do cotovelo reduz em 20% na ruptura recente
*força de abdução do ombro reduz em 17%
*Tardiamente, não se nota redução de força!!
Ruptura do bíceps proximal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Técnica de Froimson e Oh da fechadura
(a) via deltopeitoral
(b) desinserção do restante de tendão da glenóide
(c) sutura no tendão
(d) ponte longitudinal através da fossa bicipital
(e) passagem do tendão através do orifício proximal para distal e sutura distal no osso (tenodese)

Hitchcock Bechtol -> sutura direta do tendão em tecido conjuntivo ou osso em torno da fossa bicipital.
Sage descreveu uma variante em que o tendão é passado por um túnel ósseo e suturado em si mesmo.

PÓS-TRATAMENTO
Tipóia por 3 semanas
Após, mobilização conforme o tolerado
Referências Bibliográficas
(1) Canale, Beaty. Campbell´s Operative Orthopaedics 11ed. Mosby ed. 2008

(2) Sutton et al. Surgical Treatment of Distal Biceps Rupture. J Am Acad Orthop Surg 18:139-148. 2010.

(3) AO Foundation - www.aofoundation.org

(4) Vídeos publicados na internet
Obrigado
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