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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

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Maite Méndez

on 3 April 2014

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Transcript of HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Se describe la unidad, el piso en el que se encuentra, la habitación y cuantas camas también se pone la ubicación y los detalles que tienen la unidad simulando un croquis. se debe especificar el personal de enfermería y sus auxiliares.

DESCRIPCION DE LA UNIDAD
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Consta de dos partes la información general y la valoración de necesidades. La primera consta de lo siguiente:
El nombre del paciente
La habitación que ocupa
El sexo
La edad
Con quien vive
Lugar de residencia
Teléfono
Motivo de hospitalización
Fecha de ingreso

En la segunda se tomara en cuenta las necesidades básicas que tiene el paciente ya que este es un todo y se lo valora de forma biopsicosocial.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Piramide de necesidades básicas
VALORACION
Datos de ingreso:
Aquí se debe colocar la edad del paciente la fecha de ingreso, el lugar de donde proviene y el diagnostico médico.

MAITE MENDEZ
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Se debe valorar lo siguiente:
amplitud respiratoria
tos
secreciones
fracturas de costillas o alguna desgarre muscular a nivel toraxico
tratamientos de oxigenacion
uso de drogas incluido el tabaco
RESPIRACIÓN
Buen apetito
Rechaza alimentos
Dificultad para tragar
Dificultad para masticar
Dolores de estomago
Nauseas
Vomito
Gases estomacales
Dificultad para hidratarse
Alimentos y bebidas que se sirve por dia
Alimentos y liquidos que no tolera
BEBER Y COMER
Se realizan preguntas relacionadas con la defecacion y la mision y problemas reacionas con la salud como puede ser hemorroides o estreñimiento y si es mijer se pregunta la regularidad de su ciclo menstrual y si tiene secreciones anormales.
ELIMINAR
Para realizar la valoracion se pregunta lo siguiente:
Cuantas horas de sueño tiene
Dificultad para conciliar el sueño
Situaciones que afectan al sueño
Toma medicamentos para dormir
Habitos de sueño
Sietas que toma al dia
DORMIR Y DESCANSAR
En este specto se debe evaluar si el apciente se puede valer por si solo para vestirse y desvertirse capaz de elegir la ropa.
VESTIRSE Y DESNUDARSE
En esta necesidad se evalua los parametros demtro de si puede valerse por si solo para bañarse, cuidarse el cabello, las uñas, la cavidad bucal y en los varones que su afeitada sea efectiva.
ESTAR LIMPIO Y ASEADO
Las preguntas son las siguientes:
Alergias
Estado de conciencia
Ansiedad
Hiperactividad
riesgo de agrecion por los demas
Riesgode caidas
Dolores
EVITAR PELIGROS
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