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Registros Clinicos de Enfermeria

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by

Jefferson Holguin

on 18 February 2015

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Transcript of Registros Clinicos de Enfermeria

Subgrupo 4
Ronal Arias
Liseth Figueroa
Liliana Holguin
Daniel Rivera
Liliana Yambay
Introducción
En los registros clínicos de enfermería resalta la importancia de la evidencia escrita de los actos de cuidado que realiza la enfermera, a través de un registro de calidad que como fuente de información y forma de comunicar permita dar continuidad del cuidado, avalar el trabajo profesional de la enfermera, ofrecer cobertura legal a sus actuaciones y servir de argumento para solicitar el incremento del recurso humano. Todos los planteamientos se espera conduzcan a generar inquietudes en el personal de salud para explorar mecanismos que consigan una nueva forma de ver y entender los registros.
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia en salud, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad delos mismos.

Registros Clínicos de Enfermería
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución.
Tipos de Registro
Historial clínico
Hoja de ingreso
Hoja de Kardex
Hoja de Balance Hidrico
Hoja de anamnesis y exploración física
Hoja de consentimiento informado
Hoja de plan de cuidado
Objetivos
Conocer la importancia profesional y legal de los registros de enfermería

Registros Clínicos de Enfermería
General
Específicos
Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermería.
Demostrar que los registros de enfermería son también un instrumento para el desarrollo de la profesión.
Exponer las repercusiones médico-legales implícitas en los mismos.

Historia Clínica
Historia Clínica
Documento legal formal, que proporciona información sobre los cuidados de la persona tiene como finalidad la comunicación de problemas de salud, auditoría en centros de hospitalización, la planificación de cuidados.

Historia orientada la fuente

La orientada por problemas de salud

El modelo del problema
Intervenciones y evaluaciones
Las notas focalizadas
La documentación informatizada y la gestión de casos
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos
Soporte Físico
Se anotan datos biográficos del paciente y alguno sociales Contiene información específica que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario esta hoja es confidencial
Hoja de Ingreso
Ingreso Electrónico
Hoja de Consentimiento Informado
El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente en su intención de participar, En algunos casos, tales como el examen físico de un médico, el consentimiento es sobreentendido. Para procedimientos más invasivos o aquellos asociados a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento informado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.
Hoja de Balance
Es la relación cuantificada de los ingresos y egresos de líquidos, que ocurren en el organismo en un tiempo específico, incluyendo pérdidas insensibles.

Información de la hoja de balance:
Se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable. Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe pedir al médico que las aclare y lea la prescripción. No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, encaso necesario, repita
La orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo prescribe; a continuación registrarlo.
Hoja de Kardex
Hoja de Plan de Cuidado
Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.
Objetivas: deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente.
Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre
Comillas.
Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada
Por hechos documentados
Deben ser precisos, completos y fidedignos.

Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
Se debe hacer constar fecha, hora, firma legible de la enfermera responsable
Precisión y Exactitud
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.

Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.

Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse
Con más de un significado.
No utilizar líquidos correctores ni emborronar.
Legibilidad y Claridad
Los registros deben realizarse deforma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas
Simultaneidad
Norm
as para el Cumplimiento de Documentación
Metacognitivo del grupo
Bibliografía
ROSALINDA ALFARO-LE FEVRE, Pensamiento Crítico y Juicio clínico en Enfermería. 4ta edición. ElsevierMasson, 2009.
Barbarakozier, GlenoraErb, Audrey Berman; Shirley Snyder.. (FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 7ma EdicionVolEditorial INTERAMERICANA
Socio Drama
Esta situación se suscita en la sala del hospital Matilde Hidalgo de Procel "Maternidad del Guasmo" ingresa una paciente a la sala de quirófano para realizarle la cesárea correspondiente ya que se encuentra en el noveno mes de gestación y por una mala posición del feto el parto no puede ser normal.

Durante la cirugía se presenta una complicación y por razones de fuerza mayor hay que transfundirle sangre a la paciente ya que su vida corre peligro
Cabe recalcar que la licenciada no ha realizado su respectiva valoración y no ha hecho firmar el consentimiento informado.

Al término de la cirugía el Dr. le informa a los familiares de todo el proceso realizado para salvarle la vida a la paciente y se entera que la paciente es de religión "Testigo de Jehova"
Los familiares al enterarse del hecho suscitado demandan dl equipo que atendió la cirugía y reciben la pena privativa de la libertad
Durante 3 años por ataque y daños al paciente.
Dinámica
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