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Cancer de mama

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by

Alexia Brahic

on 20 February 2015

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Transcript of Cancer de mama

Cáncer
de
mama

El cambio de una célula normal a una cancerígena es debido a múltiples mutaciones en los genes reguladores de los mecanismos de control celular.


Durante el desarrollo, las mamas cambian de textura y aspecto en función del desarrollo hormonal y sexual.

Cáncer invasivo e in situ.
Introducción

Tipos
Epidemiología
Factores de riesgo
Patología
Estadificación
Síntomas
Líneas de
investigación
Jorge Ávila
Alexia Brahic
Lourdes Coscolla
Elena Yagüe

Carcinoma ductal invasivo
(80%): comienza en los conductos lácteos y se propaga a los tejidos mamarios que los rodean.

Carcinoma lobular invasivo
(10%): comienza en los lobulillos productores de leche invadiendo los tejidos mamarios circulantes.
Carcinoma ductal in situ: más común de los no invasivos.
En 2008:
1.380.000
casos en el mundo.

Tumor más frecuente en mujeres.

Incidencia en España es baja.

Europa:
Bélgica
(111,9 casos/100.000 habitantes)
El riesgo se duplica si se tiene un pariente en primer grado ya diagnosticado de cáncer.
15%
de pacientes tienen
familiar
ya diagnosticado de cáncer
5-10%
de los casos se pueden asociar a
mutaciones genéticas

España:
26.000
casos al año.
Diagnostico entre
35-80 años.
Aumento de la incidencia: 1-2% anual
Envejecimiento de población
Diagnostico precoz.

RIESGO DE PADECER CANCER DE MAMA:
1 de cada 8 mujeres
.

España:
Cataluña: 83,9 casos/100.000 habitantes.
Media: 50,9 casos/100.000 habitantes.

MORTALIDAD
Primera causa de mortalidad por cáncer

(6314 muertes en 2014 en España)
En 2002: 411.000 muertes en el mundo
La
supervivencia aumenta 1%
al año
Edad avanzada
Raza blanca
Alcohol
Aparición temprana de la primera regla
Menopausia tardía
Historia familiar
Antecedentes personales
Enfermedades previas de la mama (hiperplasia)
Primer embarazo tardío
Nuliparidad (ausencia de embarazo)
Terapia hormonal sustitutiva

Tamaño tumoral:
a mayor tamaño mayor riesgo
Tipo histológico:
en función de las células de las que derive el tumor
Carcinoma ductal
Carcinoma lobulillar
Grado histológico:
las células más diferenciadas (grado I) son más maduras y menos agresivas que las menos diferenciadas (grado III)
Afectación ganglionar:
a mayor afectación mayor riesgo
Receptores hormonales:
se analiza si las células del tumor presentan receptores para dos tipos de hormonas, estrógenos y progesterona.
HER-2:
proteína que participa en e crecimiento celular, presente de manera normal en las células, pero a elevadas concentraciones en el cáncer de mama provocando una mayor agresividad.

Los factores pronósticos:

En
FASE INICIAL
: lesión muy pequeña, enfermedad asintomática
Se denomina
“fase preclínica”
.
Pasado este periodo, aparecen las manifestaciones clínicas. La
presencia de un nódulo palpable
, doloroso o no, es el
síntoma más frecuente
.
Cuando el tumor
aumenta de tamaño
se puede manifestar como: irregularidades en el contorno de la mama,
rigidez
de la misma,
retracción

de pezón
o alteraciones en la piel (
enrojecimiento
, piel de naranja o úlceras).
Son pocos los casos en los que aparecen secreciones de líquido seroso o sanguinolento.
En un porcentaje escaso de los casos, la presencia de una metástasis localizado en un órgano o tejido concreto puede provocar el primer síntoma de alerta (dolores óseos…)


EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LAS MAMAS Y AXILAS
Con objetivo de descartar alteraciones palpables de las mismas

MAMOGRAFÍA
Rayos X adaptables a la situación de la mama con mínima radiación, que detecta posibles anomalías. Recientemente, la investigación tecnológica ha introducido el sistema de Mamografía 3D o Tomosíntesis, que permite la posibilidad de identificar diferentes estructuras de la mama sin tejido superpuesto que pueda ocultar lesiones o inducir a error por falsas imágenes.

ECOGRAFÍA
Técnica complementaria que no emite radiación. Sencilla, indolora y de rápida ejecución. Emplea ondas sonoras de alta frecuencia para generar imágenes en una pantalla.

GALACTOGRAFÍA
Mamografía con rayos X que utiliza un medio de contraste para obtener imágenes del interior de los conductos lácteos de las mamas. La introducción de un medio de contraste se utiliza a través de un conducto galactóforo.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Exploración radiológica que utiliza la acción de un campo electromagnético para la obtención de imágenes. Puede ser una prueba complementaria.

PAAF y BAG
(Punción aspiración con aguja fina & Biopsia con aguja gruesa)
Análisis de muestras de células o biopsia mamaria por el anatomopatólogo. Puede hacerse por palpación directa o guiada por ecografía. Determinación al microscopio.

BIOPSIA QUIRÚRGICA
Se extirpa el nódulo o tejido sospechoso para su estudio anatomopatológico. Precisa de ingreso y anestesia. Se emplea cada vez menos gracias al desarrollo del PAAF y BAG.

Radioterapia
:


Anticuerpos monoclonales dirigidos a proteina presente en celulas cancerosas.


Introducción
Epidemiología y factores de riesgo
Patología
Síntomas y diagnóstico
Tratamiento y profilaxis
Nuevas vías de investigación
TRATAMIENTOS

Radioterapia
Cirugía
Tratamientos sistémicos

CIRUGÍA
Se extirpa el tumor, no la mama.

Lumpectomía:
se extirpa la masa tumoral y una pequeña cantidad de tejido normal al rededor.
Mastectomía Parcial:
Se extirpa parte de la mama, la que contiene la masa y parte del tejido sano

Mastectomía simple
se extirpa mama + un numero de ganglios linfáticos
Mastectomía radical modificada
Se extirpa la mama que contiene el tumor + revestimiento de los músculos pectorales+ mayoría de los ganglios linfáticos axilares.
Mastectomía radical (tipo Halsted)
Mama + músculos pectorales + ganglios linfáticos
Linfadenectomía
La decisión sobre el tipo de cirugía depende de tamaño, localización, metástasis o no y deseos de la paciente.
Conservadora
Radical
Extirpación de los ganglios linfáticos axilares para ser analizados -> estadificación del tumor.

Alternativa : Técnica del ganglio centinela: se extirpe el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el primer donde se puede diseminar el tumor. Analizándolo podemos comprobar presencia de células tumorales o no.
Externa
Interna
La radioterapia externa (o radiación de rayos externos) usa una máquina que dirige los rayos de alta energía desde fuera del cuerpo hacia el tumor y a algunos tejidos normales adyacentes.
A la radiación interna también se le conoce como braquiterapia, la cual usa una fuente radiactiva, llamada un implante, que se coloca dentro del cuerpo en o cerca del tumor. La radiación que proviene del implante tiene un corto alcance, por lo que tiene muy poco efecto en los tejidos normales del cuerpo.
Tratamiento
adyuvante
Complemento de la terapia local para eliminar posibles células tumorales que hayan podido quedar tras la cirugía.

complemento de la linfadenectomía
Tratamiento
paliativo
para aliviar síntomas como el que produce la afectación osea, ganglionar o cerebral por metástasis.
Reacciones adversas.

hinchazón local
alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio
Quimioterapia
Terapia hormonal
Terapia dirigida

- IV y OR : distribución a todos los órganos
- Tiene su papel tanto en el estadio precoz (adyuvante) como cuando se presenta de forma diseminada o metastásica.
- Mujeres sin evidencia de enfermedad tras la cirugía pero con cierto riesgo de diseminación --> adyuvante (complementaria a la cirugía).

Objetivo
: disminuir el riesgo de propagación de la enfermedad destruyendo las células malignas que no hayan sido detectadas.

La decisión sobre si está indicada la quimioterapia adyuvante depende del riesgo de diseminación que tiene el tumor.
Esta valoración se hace atendiendo a los factores pronósticos que analiza el patólogo:
- tamaño tumoral
- afectación o no de los ganglios axilares, etc.
- test genéticos



En tumores
localmente avanzados
que necesitan quimio para disminuir el tamaño antes de operar.

En tumores que
aunque operables
, no permiten una cirurgia conservadora en paciente que lo deseen.

Son los
citostáticos
:

Actuan en
DNA
: Antraciclina, Capecitabina, Gemcitabina, Cisplatin.
Actuan en
mitosis
: Eribulina, Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbina.

Utilizados en monoterapia, poliquimioterapia, combinación.
Si se ha utilizado o no previamente quimioterapia y hace cuanto.

Otra enf concomitante que limite el uso.

Sus efectos secundarios.

Edad del paciente.

Estado general (para tratamientos + o - agresivos).

Síntomas y necesidad de una rápida actuación del tto.

Duración del tratamiento: no hay números de ciclo definidos.
Dependerá de la respuesta y tolerancia al tratamiento.
TAXANOS:
paclitaxel, docetaxel

ALCALOIDES:
Vinorelbina
analogos de bases pirimidinicas: capecitabina, gemcitabina

METALES PESADOS:
Cisplatino
Eribulina
(Fármacos antitúbulos que ha demostrado ser eficaz en pacientes altamente pretratadas).
Utilización:
En caso de crecimiento del tumor dependiente de hormonas : Receptores hormonales positivos.

Tras realizar quimioterapia
duración 5 años.

Cuando hay enfermedad hueso y tejido blando.

Afectación de órganos (hígado o pulmón) con poca repercusión clínica.


Efecto antiestrogénico debido a acción competitiva con los estrógenos para unirse al receptor estrogénico en los órganos diana. La unión del tamoxifeno con el receptor produce tres tipo de respuesta:
-es agonista de la inducción de recept prostagénicos.
- antagoniza la inducción de la síntesis proteica.
-inhibe el crecimiento celular.

Farmacocinética
Principal metabolito : N-desmetiltamoxifeno
Alta afinidad por proteínas plasmáticas.
elevada semivida de eliminación (>7dia).
Sufre circulación enterhepática.
Efectos adversos
Sofocos, alopecia, alteraciones tromboembolíticas, hemorragia, prurito vaginal, cambios endometriales, dismenorrea, y alteración gastrointestinal.
Mecanismo de acción

Actúan de forma diferente al tamoxifeno, inhiben la aromatasa,impide la conversión otras hormonas en estrógenos.
Farmacocinética
Absorción oral muy rápida, biodisponibilidad elevada.
Reacciones adversas
Parecidos a tamoxifeno:
sofocos, sequedad vaginal.
dolor musculares, articulares y cefaleas.
A contrario de tamoxifeno, raloxifeno, los inhibidores de la aromatasa tienden a acelerar la osteoporosis.
TRASTZUMAB
Inmunomodulador.
anticuerpo monoclonal inhibidor del recept celular del Her2 en las celulas tumorales.
util en caso de expresion aumentada de la proteina HER2.
Anticuerpo monoclonal humanizado igG1 contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (Her2). su expresión se observa en 30% de los cánceres de mama primarios.

Vía intravenosa.
Reacciones adversas

Digestivas: Diarreas, nauseas, vómitos, anorexia, estreñimiento.
Músculo esqueléticos: dolor osteomuscular, mialgia.
Dermatológicos: erupciones, prurito, hiperhidrosis, sequedad piel, alopecia, acné.

Bevacizumab
. Anticuerpo monoclonal

Lapatinib:
Anticanceroso
Inhibidor de la tirosina cinasa.
inhibidor del factor de crecimientos epidermico EGFR: Her1.
Activo en tumores que no han respondido a trastuzumab.

Mecanismo de accion

• Antitumoral, inhibidor de la proteín-kinasa. Lapatinib es un inhibidor de los receptores de los factores de crecimiento epidérmico HER1 y HER2
• Receptores que se encuentran sobreexpresados en el 15-20% de los tumores de mama, y que están implicados en la regulación del crecimiento tumoral, la proliferación y la aparición de metástasis.
• Los receptores HER1 y HER2 son indicativos por tanto de un mal pronóstico.

Via oral
Categ D embarazo.


• Digestivas: muy frecuentes: Diarrea, deshidratación, nauseas, vómitos, estreñimiento.
• Hepáticas: frecuentes: hiperbilirrubinemia, hepatotoxicidad.
• Cardiovasculares: muy frecuentes: sofocos, disminución del volumen de eyección ventricular izquierdo (FEVI), palpitaciones…
• Respiratorias: muy frecuentes: epistaxis, tos, disnea. Poco frecuentes: neumonitis, neumonía intersticial.
• Alérgicas/dermatológicas: muy frecuentes: erupciones, acné, ictiosis, alopecia, prurito, trastornos de las uñas, anafilaxia.
• Metabólicas: muy frecuentes: anorexia.
• Neurológicas/psicológicas: muy frecuentes: insomnio, cefalea.
• Osteomusculares: muy frecuentes: Dolor extremidades, de espalda, osteomuscular.
• Generales: muy frecuentes: mucositis, astenia.

Mecanismo de acción
Antiangiogénico
anticuerpo monoclonal contra factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Se une con elevada afinidad a todas las isoformas del VEGF.
bloqueando la unión a receptores biológicos presentes en superficie de células endoteliales vasculares.
Admin: Perfusión IV.

Necesita una monitorización con analisis hematológicos.
Embarazo: Efectos embriotóxicos y teratogénicos.




Inmunoterapia

Antiangiogénico
Reacciones adversas
• Digestivas: Diarrea, nauseas, vómitos, estreñimiento, estomatitis, hemorragia rectal…
• Endocrinas: insuficiencia ovárica.
• Cardiovasculares: HTA, tromboembolismo, ictus, infarto agudo de miocardio, hemorragias, ICC, Taquicardía…
• Neurológicas/psicológicas: neuropatías, cefaleas, sincopes…
• Respiratorias: Disnea, epistaxis, rinitis, embolismo pulmonar.
• Urinarias: proteinuria, enfermedades del tracto urinario.
• Alérgicas/dermatológicas: Dermatitis, ictiosis, decoloración de la piel. Reac. HPS y reacciones a la perfusión…
• Osteomusculares: Dolor osteomuscular, osteonecrosis…
• Oftalmológicas: Lesiones oculares, aumento del lagrimeo.
• Hematológicas: Neutropenia febril, leucopenia, trombopenia, neutropenia, anemia.
• Metabólicas: anorexia, deshidratación.
• Generales: Astenia, fiebre, dolor, mucositis, letargo…
• Infecciosas: sepsis, absceso, infección…

Tratamientos sistémicos
Quimioterapia
Terapia dirigida
Tratamiento hormonal
Previa a la cirugía
Tratamiento sin cirugía
Factores que influyen en selección de fármacos.
1ª LINEA
Para
Premenopáusicas
:
Tamoxifeno
Antiestrógeno que tiene su acción en células de la mama.
Objetivo: Bloquear ovarios con tto médico, quirúrgico, radioterapéutico.
Conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusicas para poder tratar como tal.

Para
postmenopáusicas
:
Inhibidor de la aromatasa
.
Bloquean producción y transformación de androgenos en glandulas suprarrenales en estrogenos:
Exemestano (Aromasin(R))
Letrozol (Femara)
anastrozol (arimidex)

Tratamiento con Bifosfonatos
:
utilizado en caso de que el tumor afecta a los huesos para:
- disminuir el dolor,
-disminuir las complicaciones oseas como las fracturas.
- disminuir la elevación de los niveles de calcio en la sangre.
son inhibidores de la resorción osea:
ZOLENDRONATO y PAMIDRONATO
Mecanismo de acción
Diagnóstico
El diagnóstico precoz del cáncer de mama es fundamental para conseguir un buen pronóstico de la enfermedad.
ÍNDICE
Diagnóstico

Reducir las sesiones de radioterapia: desarrollar en el futuro una fuente de electrones más compacta que pueda distribuirse en un sola sesión con un coste más bajo pero con una mayor eficacia.

Combatir la resistencia a los tratamientos

Prevenir las metástasis: atacar no sólo las células tumorales capaces de migrar, sino también las de los tejidos colindantes dispuestas a acogerlas.

Dianas terapéuticas

Anticuerpo monoclonal monovalente diseñado para unirse a proteínas MET e inhibir la unión de HGF (su ligando natural).
El bloqueo de la activación de MET previene el crecimiento y supervivencia de las células cancerosas, así como el desarrollo de la metástasis.

RESULTADO: Inhibición de cascadas intracelulares que producen transcripción
Onartuzumab
AKT, también conocida como proteína quinasa B, es fundamental en la vía de supervivencia celular PI3K.
En el cáncer, su actividad se eleva con frecuencia debido a múltiples mecanismos, incluyendo la pérdida de la función del gen supresor de tumores PTEN y mutaciones del gen PIK3CA.

Inhibidor de AKT (GDC-0068)
Compuesto inhibidor de la vía PIK3:
Se une de manera más selectiva a PI3K que otras quinasas.
Produce un bloqueo en la proteína que hace imposible la transformación de PIP2 a PIP3, nombradas anteriormente y, por lo tanto, se paraliza la vía de transcripción celular.

Pictilisib (GDC-0941)
Inhibidor doble de PI3K/mTOR (CDG-0980)
mTOR (TORC1, TORC2) juega un papel importante en la regulación del crecimiento y la proliferación celular mediante el control de la disponibilidad de nutrientes, los niveles de energía celular, los niveles de oxígeno, y la señal mitogénica.

Se produce la inhibición de la vía de transcripción en tres puntos críticos (TORC1, TORC2, and PI3K). CDG-0980 se une directamente a estas tres dianas e impide la continuación del desarrollo de células tumorales


Profilaxis
El cáncer de mama no se puede prevenir, sin embargo estudios demuestran:

El riesgo se puede reducir:

Ejercicio físico de forma regular (al menos 4 horas a la semana)
Evitando el sobrepeso y la obesidad tras la menopausia
Consumo regular de alcohol.

El uso de tratamientos hormonales sustitutivos durante la menopausia se asocia a un incremento del riesgo de padecer cáncer de mama.

Si existe una historia familiar de cáncer de mama es conveniente que se pida Consejo genético, que permitirá determinar si se asocia con una mutación genética (BRAC1, BRAC2).

Mastectomía profiláctica y la quimioprevención

Indican el riesgo que tiene una paciente de tener una recaída.

ESTADIO CLÍNICO
La supervivencia a 5 años es prácticamente del 100% en el estadio I y de aproximadamente 20% en el estadio IV.

GRADO DE DIFERENCIACIÓN CELULAR
Cuanto menos diferenciado, peor pronóstico.

RECEPTORES HORMONALES
Las pacientes con tumores dependientes de hormonas se consideran de mejor pronóstico.

SOBREEXPRESIÓN DE HER2
Peor pronóstico, aunque este factor se ha modificado enormemente desde la utilización del trastuzumab, que parece que es capaz de revertir este mal pronóstico.

EDAD DE LA PACIENTE Y ESTADO MENOPÁUSICO
<35 años es un factor de riesgo. 

Factores Diferenciadores
Reacciones adversas
clavícula
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