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PROTOCOLO DE ENFERMERÍA CATETERISMO VESICAL

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Sonia Albarracin

on 16 September 2013

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PROTOCOLO DE ENFERMERÍA CATETERISMO VESICAL
1)OBJETIVOS
Estandarizar los criterios de actuación en la inserción, mantenimiento y retirada del catéter vesical, incorporando la mejor evidencia posible.
Reducir la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores prácticas en la actividad asistencial diaria de los profesionales de la enfermería.
Disminuir el riesgo de infección asociado al catéter vesical.
Garantizar los derechos de la (el) usuario(a) en cuanto a seguridad, intimidad y confort.
Proporcionar una vía segura y oportuna para evacuar el contenido de la vegija.
2) ALCANCE
Prevenir las complicaciones potenciales que van ligadas a la técnica del sondaje vesical en los usuarios de la ESE, a través de la cavidad en el manejo de la sonda vesical por parte del personal de enfermería
3) DEFINICIÓN
DE
TÉRMINOS

3.1) El sondaje vesical.
Es una técnica invasiva que consisten en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente con fines terapéuticos o diagnóstico.
Retenciones urinarias por obstrucción de la uretra.
Intervenciones quirúrgicas: permitir la cicatrización de vías urinarias.
Control de diuresis.
Tratamientos terapéuticos: mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes o en situaciones especiales como el caso del tratamientos de escaras, úlceras, dermatitis de contacto en la zona genitourinaria de difícil manejo.
Recogida de muestras estériles.
Introducción medicamentos con fines exploratorios o terapéuticos.
3.1.1) Tipos de sondajes
Según el tiempo de permanencia del sondaje
Sonda permanente de larga duración. Con una duración mayor a 30 días, en el que la sonda es mantenida en su lugar por un balón que se infla con aire o agua al colocarla. Está indicado en caso de pacientes crónicos con retención urinaria.
Sondaje permanente de corta duración. De iguales características que la anterior, pero con una duración menor a 30 días, usándose en caso de patologías agudas.
Sondaje intermitente, que se realiza cada cierto tiempo (en general, cada seis a ocho horas) y es el principal tratamiento de la incontinencia causada por el daño medular o daño de los nervios que controlan la micción y que produce incontinencia con el mal vaciado de la vejiga, la cual se retira inmediatamente.
3.3) Clasificación de las sondas
3.3.1) Según su composición
Látex. De uso muy frecuente para vaciado vesical permanente. Pueden causar alergias.
Silicona: con las mismas funcionalidades que la anterior, pero con mayor biocompatibilidad para pacientes alérgicos.
Cloruro de polivinilo (PVC): también conocida como la nelaton; se usan en cateterismos intermitentes. Para fines diagnósticos o terapéticos.
3.3.2) Según su estructura
Sin globo: se utiliza generalmente en sondajes intermitentes
Con globo: sonda que se fija una vez colocada mediante el inflado de un globo situado en su externo distal.
3.3.3) Según el calibre
Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características del paciente.
Los calibres más utilizados son:
Niños: Nro 6 y 8.
Mujeres: Nro 14-16.
Hombres: Nro 16-18-20-22.
4) POBLACIÓN OBJETO
Personas que presenten o soliciten el servicio de cualquier tipo de servicio de sondaje vesical en la ESE ISABU.
5) CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para todas las personas que accedan a los servicios, con el propósito de detectar oportunamente las complicaciones propias de dicho procedimiento, facilitar su diagnóstico y tratamiento, reducir la duración de las mismas, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.
Los centros de salud, el HLN y la UIMIST son instituciones donde será ejecutado el protocolo.
6) POLÍTICAS DEL PROTOCOLO
El cateterismo vesical es el procedimiento a través del cual se hace posible la eliminación urinaria adecuada de las personas.
Protocolo básico que contribuye en la disminución de los índices de infección de una institución de primer nivel de atención.
Enfermera o auxiliar de enfermería:
Verifica la orden del cateterismo.
Alista el equipo de colocación de la sonda.
Solicita el consentimiento verbal para la realización del procedimiento, si el paciente se niega, debe firmar la historia clínica.
Prepara a la persona, explicándole el procedimiento a fin de disminuir la ansiedad.
Realiza la limpieza genital.
Valora la presencia de signos y síntomas de complicaciones.
Registra el procedimiento en el formato FU-026.
Ejecuta el plan de cuidados elaborado por la enfermera del servicio.
Médicos:
Diligencia la orden del procedimiento.
Formula los elementos o insumos necesarios.
Evalúa al paciente y define la necesidad y tipo de sondaje vesical.
7) REGISTRO DE INFORMACIÓN
En el servicio de urgencias y hospitalización, el (la) enfermero(a) registra todo el procedimiento en el formato FU-071 (historia clínica de cada persona).
En el centro de salud se registra el procedimiento en el formato FU-026, que es un carnet para controles.
El registro se hace de la siguiente manera:
Nombre del paciente: nombres y apellidos completos.
Edad: en letras y números.
Teléfono.
Fecha de colocación/retiro de la sonda: día, mes, año y hora.
Motivo del sondaje y especificación de la muestra.
Tipo y calibre de catéter.
Tipo de bolsa de drenaje, abierto o cerrado.
Cantidad de orina eliminada y su aspecto.
Incidencias, si las hubiera.

8) INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
8.1) Indicaciones
La indicación para el cateterismo vesical puede ser transitoria, intermitente o permanente; la prescripción transitoria requiere de un tiempo menor a cinco minutos de permanencia de la sonda, habitualmente se realiza con fines diagnósticos; el intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuropática. Y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por días o meses por lo que a continuación mencionamos algunos casos.
8.1.1) Fines diagnósticos
Recogida de muestra de orina estéril
Exploración radiológica, , etc.
Determinación de orina residual después de una micción espontánea.
Medición exhaustiva de diuresis en pacientes críticos con limitación física o psíquica.
8.1.2) Fines terapéuticos
Vaciado de vejiga en caso de retenciones urinarias.
Evita la obstrucción urológica de naturaleza orgánica o funcional.
Permite la cicatrización de las vías urinarias tras una cirugía.
Ayuda a la irrigación vesical en caso de hematuria.
Previene la tensión en la pelvis o heridas abdominales por la vejiga distendida.
Permite la administración de medicamentos intravesicales.
8.1.3) Objetivos del sondaje permanente
Controlar la diuresis.
Ayudar a la cicatrización de las vías urinarias, tras la cirugía.
Prevenir la tensión en heridas pelvicas y/o abdominales, a causa de la distensión de la vegija.
Proporcionar una vía de drenaje o de lavado contínuo de la vejiga.
8.1.4) Objetivos del sondaje temporal
Vaciar la vegija en caso de retención de orina.
Obtener una muestra de orina estéril.
Determinar la cantidad de orina residual después de un cateterismo.
Sólo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario, no debiéndose prologar su duración más tiempo del preciso.
Siempre que sea posible, se sustituirá la sonda vesical por un colector.
No se debe pinzar la sonda vesical antes de su retirada.
Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga urinaria. Evitar que la bolsa esté apoyada en el suelo o en otros objetos.
El cambio de la sonda se debe realizar sólo en los casos necesarios, es decir, cuando aparecen signos clínicos o biológicos de infección uretral, por roturas, obstrucciones, etc. Se recomienda el cambio programado en las personas portadoras de sondas de silicona cada dos meses y cada 20 o 25 días en los sondajes con sondas de látex.
No se debe emplear la fuerza para realizar el sondaje, con el fin de evitar lacerar la uretra.
Utilizar los sistemas cerrados de recolección de orina, debido a las ventajas demostrads para prevenir la infección urinaria.
Para la recogida de muestras no se debe abrir la unión entre el catéter y la bolsa colectora, sino realizar la punción, de manera estéril en el catéter distal.
8.2) Contraindicaciones
En general las causas más frecuentes en las que está contraindicado el uso de cualquier sondaje vesical a través de la uretra, se pueden agrupar:
Prostatitis aguda.
Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).
Traumatismos uretrales.
8.3) Complicaciones
Perforación uretral (falsa vía) o vesical.
Infección urinaria.
Retención urinaria por obstrucción de la sonda.
Hematuria.
Uretritis.
Incomodidad de la(el) paciente.
8.3.1) Infección urinaria asociada a sondaje: el problema más común asociado al uso de esta técnica son las infecciones del tracto urinario, siendo una de las infecciones nosocomiales más comunes representada entre el 20 y el 40% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario. El 80% de estas infecciones están asociadas al sondaje vesical. Se calcula que el 10% de las(los) pacientes ingresados en un hospital son sometidos(as) a cateterismo vesical, y de ellos (as) un 10% sufrirá una infección urinaria.
La infección es introducida generalmente por dos vías:
Vía intraluminal, por migración retrógada del sistema de drenaje.
Vía extraluminal, a través del "pasaje urinario", el espacio existente entre la sonda y la uretra.
Algunos autores señalan una tercera vía que concurriría en el momento del sondaje, mediente el arrastre hacia el interior de los microorganismos del extremo distal de la uretra.
También existen factores intrínsecos, propios de la(el) paciente que pueden facilitar la infección urinaria asociada al sondaje; edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc.
8.4) El equipo
8.5) Insumos
Sonda vesical del tipo y calibre apropiado
Gasas estériles.
Apósito o compresa estéril.
Xilocaína o vaselina.
Jeringa de 10 cc estéril.
Agua destilada o suero fisiológico.
Frasco recolector.
Jabón desinfectante.
Guantes estériles.
Guantes limpios.
Povidona yodada en solución acuosa al 7.5%
Cystoflo.
Espadrapo.
Mesa auxiliar.
8.6) Procedimiento
Antes de realizar, verificar datos del paciente.
Preparación del paciente:
Informar al paciente la técnica que se le va a realizar, explicando las maniobras para obtener su colaboración y tranquilizarlo, siempre preservando su intimidad.
Informar al paciente sobre los cuidados que tiene que tener sobre su sonda.
Llevar la bolsa de diuresis por debajo de los genitales.
Mantener su higiene genital y corporal: lavado de genitales con jabón antiséptico.
Preparación del personal:
Tener en la mesa auxiliar el material necesario.
Conocer la patología de la persona, para colocarle la sonda más idónea (hematuria, estenosis, uretral, prostatismo, retención urinaria, etc.)
Elegir la sonda adecuada, adaptando su diámetro y su altura.
Lavado antiséptico de las manos (colocar guantes limpios).
En el hombre:

Colocar al paciente en posición de cúbito supino.
Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco bálano-prepucial.
8.6.2) Técnica
Irrigar con povidona yodada los genitales externos, la uretra de la persona, retrayendo el prepucio.
Retirar los guantes no estériles, frotarse las manos con alcohol al 70% al menos durante un minuto y colocar los guantes estériles y paño estéril.
Preparar todo el material que vayan a utilizar (catéter, gasa, jeringa, etc), siempre manteniendo la máxima asepsia posible.
Comprobar el buen funcionamiento del globo del catéter inyectando 10cc de aire o agua y esperando unos segundos, después retirar el aire/agua y lubricar la sonda con xilocaína.
En la mujer:
Colocar a la paciente en posición ginecológica.
Lavado de los genitales externos de la paciente, incluyendo el interior de los labios mayores y menores (de arriba hacia abajo).
Separar los labios menores para exponer el meato urinario, con el índice y el pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensión hacia arriba y hacia atrás. Realizar una irrigación de genitales con povidona yodada.
Si la mujer está menstruando, después del lavado y antes de la irrigación con povidona yodada, se efectuará taponamiento de la zona vaginal con gasa estéril que será retirada una vez concluido el sondaje.
Retirar guantes no estériles frotando las manos con alcohol al 70% durante un minuto y colocar los guantes estériles.
Limpiar el meato con una gasa seca e introducir la sonda bien lubricada con suavidad, pidiéndole a la paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que se empuja hacia abajo con los músculos de la pelvis para facilitar la penetración.
Comprobación
Asegurarse que la orina fluya a la bolsa colectora.
Revisar la sujección correcta de la sonda y la bolsa colectora.
Comprobar que el (la) paciente conoce la indicaciones para el mantenimiento de la sonda.
Vigilar el color de la orina.
Revisar las recomendaciones para el mantenimiento del cateterismo urinario permanente.
Puesta en orden
Retirar los restos del material utilizado.
Colocar al paciente en posición confortable si está encamado.
Eliminar los residuos correctamente.
Retirar los guantes.
Lavar las manos.
Anotar en la hoja de enfermería (FU-026) que el procedimiento se ha realizado, cuándo y quién.
Anotar dificultades encontradas, si las hubiera.
Anotar volumen de diuresis en caso de retención.
Anotar diariamente, el volumen, seguimiento y cuidados.
Precauciones
El sondaje vesical es un procedimiento invasivo que sólo se debe realizar bajo prescripción médica.
Por ser una maniobra invasiva es aconsejable:
Mantener rigurosa asepsia durante todo el procedimiento.
Introducir la sonda suavemente, sin forzar , para evitar dañar la uretra o provocar una falsa vía.
Nunca inflar el globo sin que se produzca primero salida de orina o tengamos certeza de que está en la vejiga y no en la uretra.
Contraindicado el sistema cerrado en hematuria con coágulos (riesgo de obstrucción de la válvula antireflujo por coágulos).

3.2) Partes de la sonda
Colocar el pene, retirando completamente el prepucio, en un ángulo de 90° respecto al abdomen del paciente, hacer una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra. Pídale al paciente que haga fuerza como si fuera a orinar, lo que relajará los esfínteres y permitirá una penetración más suave. Introducir la sonda unos 20cms hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina.
En sondas acodadas, insertar la sonda con la punta hacia arriba.
Si el paciente ofrece resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Esta maniobra puede permitir avanzar la sonda más allá de los pliegues de la uretra.
Si no cede la resistencia, cambiar el ángulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de rotación hasta conseguir que fluya la orina.

Antes de insuflar el globo de seguridad, es importante cerciorarse que ést esté en el interior de la vejiga, para ello introducir la sonda totalmente hasta el pabellón. Si el globo estuviera situado en la uretra, podría producirse lesiones por distensión.
Insuflar el globo con agua destilada estéril registrando los cc que le introduce.
Siempre que el sondaje se realice por presentar el paciente una retención urinaria, se procederá a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca.
En el paciente con hipertrofia prostática o postoperatoria puede ser difícil la introducción del catéter más allá de la glándula prostática.
Igualmente hay pacientes que presentan estenosis uretrales en algún tracto de la uretra, en ambos casos la colocación debe ser efectuada por un urólogo.
Siempre que se termine de realizar un sondaje hay que dejar la piel del prepucio recubriendo el glande para evitar parafimosis.
Fijar la sonda a la entrepierna del paciente con un espadrapo hipoalergénico para evitar la movilización de la misma.
Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondaje, fecha de realización, el tipo de sonda utilizada, el calibre y la cantidad de orina excretada, así como sus características (colúrica, hematúrica, clara u otra observación que considere pertinente) . FUS-026.
Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sífisis púbica. Si no hay reflujo de orina después de insertar la sonda de 8 a 10 cms, y la paciente no está deshidratada o ha hecho una micción reciente, puede ser que se haya introducido por error en la vagina. Repetir el procedimiento usando otro par de guantes y otra sonda.
En caso de que la paciente presente retención urinaria, al igual que el hombre, pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresión vesical brusca.
Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el balón, se llenará de la misma manera que en el caso de los varones.
Anotar en la historia de la paciente la fecha de la realización de la técnica, las incidencias del sondaje, el calibre del catéter utilizado y la cantidad de orina excretada.
Instituto de Salud de Bucaramanga
Auxiliares de enfermería: Johana Suárez
Mercedes Rey
Jefe de enfermería: Cristina Martínez
Bucaramanga, 17 de Septiembre de 2013
Gracias por su atención
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