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Prescripción prudente

Sesión clínica. Enero 2012
by

Javier Padilla

on 25 October 2013

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Transcript of Prescripción prudente

Principios para una prescripción prudente.
basado en la iniciativa

"prescripción prudente"
(http://prescripcionprudente.wordpress.com)

Javier Padilla Bernáldez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.
javithink@gmail.com
http://medicocritico.blogspot.com
@javierpadillab
Piensa más allá de los medicamentos
Practica una prescripción más estratégica
Mantente alerta ante la aparición de posibles reacciones adversas a medicamentos
Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo
Se debe trabajar con los pacientes para establecer objetivos comunes
Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo
Busca, en primera instancia, alternativas no farmacológicas
Considera las causas subyacentes potencialmente tratables, en vez de tratar los síntomas con medicamentos
Busca oportunidades para la prevención, en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada.
Maneja pocos medicamentos pero aprende a manejarlos bien.
Siempre que sea posible, usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico
Han probado efectividad y seguridad como estrategia inicial de muchas patologías, así como simultaneándose con fármacos.
Ejemplos de uso:
HTA
- contenido de sodio en comidas (efecto discreto)
- >150mins/semanales de ejercicio aeróbico
- pérdida peso <10% (ef. moderado)
- cese hábito enólico, disminución estrés emocional,...
- Ejercicio aeróbico. Menor intensidad que en HTA.
- pérdida peso <10% (ef. moderado sobre resistencia insulina)
- dieta como base del tratamiento.
Diabetes
- pautas de higiene del sueño
- terapia cognitivo-conductual (evid. A).
- pérdida de peso (mejora funcionalidad y pronóstico postQx)
Insomnio
Artrosis
- ejercicio fortalec. muscular + calor local.
Otros...
- terapia cognitivo-conductual en el cese del hábito tabáquico.
- actividad física y no reposo absoluto en lumbalgias mecánicas.
- elevación de cabecero de cama y control de comidas/bebidas copiosas en la ERGE.

...
No confundir con el afán por ponerle "nombre y apellidos" a todo.
¿Tratando el síntoma hago desaparecer el problema? ¿puede haber "algo más" detrás del síntoma?.
Ejemplos...
ansiedad, depresión, hipercolesterolemia, astenia, edemas de miembros inferiores,... todos pueden ser síntomas de disfunciones tiroideas.
en ocasiones la causa del síntoma puede ser otro medicamento puesto para tratar otro síntoma.
especialmente en síntomas de reciente aparición y poca limitación de la vida del paciente.
síntomas "llave" pueden dar paso a otros mayores si se acallan sin dar con la causa.
Cese del hábito tabáquico es la medida con mayor efecto en salud que puede tomar una persona.
Medidas higiénico-dietéticas en prevención de diabetes tienen más efecto que metformina.
La prevención no siempre ahorra costes económicos (falacia de Beveridge), pero no todo son los costes en la vida...
el uso de un número reducido de fármacos se asocia con mejor calidad de prescripción.
variedad muy amplia de fármacos incrementa riesgo de efectos adversos e interacciones por inexperiencia en su uso.
Quien conoce bien sus fármacos conoce:
indicaciones.
efectos secundarios más frecuentes.
interacciones.
contraindicaciones.
forma farmacéutica ("la pastillita blanca gorda que hace espuma")
Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia
Sé escéptico con el tratamiento individualizado
Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un solo fármaco.
Ante un nuevo problema de salud, piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a algún medicamento
Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de que aparezcan.
Considera si no estás promoviendo, y a su vez tratando, un síndrome de abstinencia.
Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes.
No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización.
Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad.
Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones
No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos.
Ten precaución con la promoción selectiva de estudios.
No cedas, de forma precipitada y poco crítica, a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad.
Ante un fracaso terapéutico, evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento.
Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa.
Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos.
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos
Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo.
Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo.
La transición entre medicamentos es un punto crítico que favorece descompensación de patologías crónicas.
Si algo está bien, hay que tener muy buenos motivos para cambiarlo.
Si aparecen notificaciones de efectos adversos graves en el nuevo fármaco... ¿qué confianza le dará al paciente volver al antiguo?
Los cambios frecuentes en medicación crónica empeoran adherencia a tratamiento.
establecer objetivos evaluables que midamos para saber si continuar con una medicación o cambiarla.
Ejemplos:
cilostazol (AEMPS: aumento eventos cardiovasculares).
dronedarona (y aumento mortalidad de origen cardiovascular).
sitagliptina (relación con pancreatitis).
Siempre hay que poner en duda los "nuevos paradigmas" --> ¿qué quiere decir "individualizado"?
--> ¿qué nos quieren decir cuando nos dicen "invidualizado"?

Debemos tomar decisiones contextualizando la evidencia en el paciente.
NO
Debemos utilizar la "individualización" para dar tratamientos fuera de indicación, hacer "mini-ensayos clínicos", explorar nuevas dosis y posologías,...
--> Así podrás identificar el causante de una mejoría/ef.secundario (p.ej. rash cutáneo).
--> Ante múltiples síntomas a tratar:
investigar causa común.
establecer jerarquías de inicio de tratamiento.
comprobar que tratamientos no se contradicen entre sí.
Los "análisis de subgrupos" sólo sirven para generar hipótesis de investigación.
NO útiles para uso clínico de medicamentos.
De cada 20 comparaciones realizadas azarosamente una saldrá "estadísticamente significativa".
Aunque sepamos que para una patología acabaremos usando varios fármacos (HTA, DM), lo más prudente es comenzar con uno solo.
Si el paciente toma alguna medicación, el síntoma que presenta ahora puede ser un efecto secundario.
mialgias por estatinas
retención de orina por bromuro de ipratropio
hipotensión ortostática por "la pastilla de la próstata"
impotencia por... por tantos medicamentos!!
agudización de ICC por AINEs
tos por IECAs
edemas de mmii por calcio antagonistas
...
alts. hidroelectr. por diuréticos o anticonvulsivantes
Está demostrado que los beneficios del conocimiento de un fármaco por parte del paciente superan a los posibles efectos de autosugestión derivados de dicho conocimiento.
Ventajas de informar sobre efectos secundarios.
posibilidad de detección más temprana.
el paciente puede ser el que nos ponga sobre aviso.
conocer un síntoma puede hacer que se tolere mejor (en caso de ser pasajero hasta adecuación al fármaco).
¿Es ese tratamiento que pongo como una cura en realidad un factor que perpetúa el problema?
¿Es eso lo que le pasa a mi paciente de 30 años que tras 2 años con IBP ahora nota ardores desproporcionados al dejarlo?
¿Cómo debo actuar?
¿Hay conflictos de intereses en las fuentes donde me informo?
¿Le preguntaría a un comercial de una marca de coches qué coche cree que debo comprarme?
¿Existen fuentes de información (nacionales o internacionales) independientes?
Visitad: http://farmaciadeatencionprimaria.com/boletines-farmacoterapeuticos/
¿Tengo formación para saber cuándo me están engañando? Si es que no... ¿cómo puedo estar tranquilo dejando que otros prescriban por mi?
> del 60% de los efectos adversos se descubren en los primeros 7 años tras la comercialización de un fármaco.
CONOCER LO ÚLTIMO
RECETAR LO PENÚLTIMO.
Ante fármacos nuevos promocionados como "más seguros" --> escepticismo: dronedarona, cilostazol, dabigatrán...
Los ensayos clínicos pre-comercialización están hechos con pacientes que no se parecen a los nuestros: NO comorbilidades, NO polimedicación, NO falta de adherencia,... [y generalmente más hombres que mujeres]
"The idolatry of the surrogate"
Yudkin, JS. BMJ, Dec 2011.
¿Nuestro objetivo cuál es? ¿la morbimortalidad del paciente o su HbA1c?
--> la mayoría de los estudios publicados sobre Diabetes Mellitus no recogen resultados de morbimortalidad, sólo de variables subrogadas.
--> al ser variables más fácilmente medibles, se han instalado incluso en las Guías de Práctica Clínica y grupos de evaluación de medicamentos.
--> fármacos con mayor experiencia de uso suelen estar avalados por resultados principales más contundentes.
Surrogate outcomes markers in research and clinical practice.
Twaddell, S. Australian Prescriber. April 2009
Las "nuevas indicaciones" a menudo surgen de nuestra incapacidad para reconocer la escasez de arsenal terapéutico y pensar que "primum facere" va delante del "primum non nocere".
Ejemplos de "ampliación de indicaciones" de dudosa utilidad:
Zonisamida para profilaxis de migraña.
Pregabalina para "fibromialgia" (y lo que salga)...
Corticoides para vértigo periférico.
...
Ante toda nueva indicación la pregunta ha de ser: ¿se parecen mi paciente y su contexto al de los pacientes en los que se probó para esta indicación?
[*nota de la AEMPS sobre cilostazol]
Los silogismos fisiopatológicos no siempre son buenos consejeros para la toma de decisiones clínicas.
Ejemplos...
Torcetrapib estaba diseñado para bloquear la proteína de transferencia de los ésteres de colesterol y aumentar, así, el HDL, pero en ensayos clínicos demostró aumento de mortalidad.
Rosiglitazona activaba PPAR-gamma para, así, disminuir resistencia a insulina, inhibir leptina (y así el apetito),...; su efecto antidiabético resultó ser modesto y se retiró por aumento de eventos cardiovasculares mayores.
Sesgos de publicación
Autor no considera interesante su publicación.
Competitividad investigadora como responsable.
Empresa patrocinadora prefiere ocultar los resultados.
Además de la publicación selectiva, la presentación de la información suele caracterizarse por:
falta de presentación de efectos adversos.
escasez de datos en frecuencias naturales o NNTs (suelen tener frecuencias relativas -más difíciles de comprender-).
gráficas "trucadas" para sobre-representar diferencias.
ausencia de comparación con tratamientos de referencia (farmacológicos o no).
"Es necesario trabajar con los pacientes para aprovecharnos de su escepticismo saludable"
La oposición frontal a las creencias del paciente en rara ocasión llevará a un avance terapéutico.
Ejemplos más actuales:
"los antivacunas"
"los naturistas"
"los a-mi-es-que-me-lo-ha-dicho-el-médico-del-hospital"
[o "a-mi-es-que-me-lo-ha-dicho-mi-médico-de-familia"]
Hay que ampliar las miras y saber buscar beneficios y riesgos futuros
Los antibióticos: el beneficio del "aquí y ahora" frente al perjuicio de las resistencias antibióticas.
Algunos fármacos "novedosos": efectos probados a corto plazo pero ignorancia sobre el largo plazo.
El haloperidol y los antipsicóticos atípicos: ¿sobrevivirán estos últimos a la comparación "en el largo plazo"?
Respeta las dudas expresadas por los pacientes acerca de sus medicamentos.
Automatizar y perfeccionar nuestra sistemática de prescripción.
esta vez sí, el ordenador puede ser nuestro aliado.
La anamnesis perfecta.
La exploración minuciosa.
El diagnóstico correcto.
El fármaco idóneo.
La dosis adecuada...
NO sirve si el paciente no se ha enterado de NADA.
Registrar datos en Hª Clínica
Preguntarnos: ¿el paciente ya ha pasado por aquí?
Interpretar los algoritmos diagnósticos con cautela.
No hay por qué "darle al paciente lo que quiere"
ni todo lo contrario.
Aprovechar las demandas concretas para "enseñar" y crear acuerdos sobre terapéutica.
intentar darle información más veraz que la que le llega "por otros lados".
http://prescripcionprudente.wordpress.com
En ocasiones mantenemos medicación que, si bien no está produciendo alivio del proceso patológico, sí expone al paciente a efectos adversos.
Objetivos terapéuticos han de ser:
razonables
medibles
beneficios esperados/obtenidos superiores a los riesgos/daños
Ejemplos de fármacos habitualmente "cronificados" con independencia de su efecto
Fármacos para incontinencia urinaria femenina.
Fármacos para HBP.
Fármacos para indicaciones confusas ¿Gingko biloba?, ¿trimetazidina?
Antiflatulentos, procinéticos...
En torno a 50% ttos no se toman como se prescriben.
Antes de subir dosis o cambiar tratamientos asegurarse:
¿toma usted el tratamiento?
¿cómo lo toma? cuéntemelo.
¿hay algo del tratamiento que no le guste?
La adherencia correcta a una nueva pauta con dosis más altas o fármacos más potentes puede tener efectos negativos: hipotensiones, sobredosificación de anticoagulantes, bradicardias,...
¿Qué es una prescripción prudente y qué aporta al concepto de Uso Racional del Medicamento?
del "más cantidad y más nuevo es mejor" al "menos y con más experiencia de uso es mejor"
24 principios que en conjunto conforman una forma de relacionarse con el paciente y con los medicamentos.
retornar por el camino del "primum non nocere", dejando atrás el "primum facere" al que nunca debimos llegar.
reforzar habilidades de comunicación interpersonal y estrategias de tratamiento no farmacológico como alternativas efectivas y seguras.
es preciso abordar la "desprescripción" en pacientes polimedicados, especialmente ancianos, para mejorar la efectividad y seguridad de nuestra práctica clínica.

Bibliografía fundamental:
- Principles of conservative prescription. Schiff G, et al. Arch Intern Med, jun 2011.
- Iniciativa por una Prescripción Prudente (+ materiales complementarios): http://prescripcionprudente.wordpress.com
- Promoting more conservative prescribing. Schiff S. JAMA. Feb 2009
- Surrogate outcome markers in research and
clinical practice. Twaddell, S. Australian Prescriber. 2009.
- Variables subrogadas en investigación y en la práctica clínica. Butlletí Groc. 2009
- The idolatry of the surrogate. Yudkin JS. BMJ 2011
- The use of drugs is not as rational as we believe… but it can’t be! The emotional roots of prescribing. Figueres A. Eur J Clin Pharm. March 2011


Imágenes extraídas en su mayoría de: http://www.toonpool.com/cartoons/oil_23010

*si quieres saber más sobre esto, ve a Google, teclea "estadística con sentido clínico" y entra en el primer sitio que aparece.
Remember when the scenery started fading, I held you till you learned to walk on the air
L. Cohen.
¿Qué es eso de la "desprescripción? ¿Existen medicamentos "para toda la vida"?
IBP para "es que tomo muchas pastillas"
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